1、關于慢性蕁麻疹臨床診治的規范化問題第一張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月蕁麻疹的表現形式 第二張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月蕁麻疹發病中肥大細胞起中心環節病因學研究和治療肥大細胞被活化肥大細胞活化后事件蕁麻疹發生、發展、治療反應和轉歸（鐘華，郝飛。中華皮膚科雜志，2006:9）第三張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月臨床關注的規范化問題病因的尋找與臨床檢查的合理性；臨床診斷的簡單化與標準化；蕁麻疹治療中的某些“現象”; -合并用藥的選擇 -維持治療的必要性與價值 -難治性蕁麻疹的分析與處理 -免疫調節劑的使用 -第四張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月尋找病因（

2、誘因）主要依靠病史采集Obtain a thorough history病程（time of onset of disease）;風團頻率和持續時間（frequency and duration of wheals）;晝夜變化（diurnal variation）;風團形狀、大小和分布（shape, size and distribution of wheals）;相關性血管性水腫（associated angioedema）;自覺癥狀（associated subjective symptoms of lesion, e.g. itch, pain）;遺傳過敏史（family history

3、 regarding urticaria, atopy）; 既往或目前過敏原、感染、內臟疾病或其他原因（previous or current allergies, infections, internal diseases, or other possible causes）;物理和鍛煉誘發（induction by physical agents or exercise;）藥物（use of drugs nonsteroidal anti-inflammatory drugs)食物（ food ）;吸煙（ smoking habits）;工種（ type of work）; 嗜好（hobb

4、ies）;與周末、休假、旅游關系（ occurrence in relation to weekends, holidays and foreign travel）; 外科植入物（surgical implantations;）昆蟲叮咬反應（ reactions to insect stings）;與月經周期關系（ relationship to the menstrual cycle）;應急（ stress）;治療反應（ response to therapy）;生活質量評估（quality of life related to urticaria）；第五張，PPT共五十四頁，創作于2022

5、年6月病因學（etiology）Allergy Asthma Proc 29:439 446, 2008;第六張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月Mast cell degranulation慢性蕁麻疹閾值發病學說Vascular dilatation and plasma extravasationAntigens, anti-IgE, anti-FceRI, neuropeptides, Complements (C5a,C1-INH, kinins), etcarachidonoids, excercise, acetylcholin(?), cytokines, etcAuton

6、omic nervous system, hormone, fatigue, stress, inflammation, etc相關輔助因素間接刺激肥大細胞因素直接刺激并活化肥大細胞因素(physical stimuli)Threshold肥大細胞的釋放的條件第七張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月肥大細胞釋放的條件慢性蕁麻疹的患者肥大細胞是脆弱的（ fragile and more sensitive)；慢性蕁麻疹的患者閾值（threshold）是降低；外源性刺激對無蕁麻疹患者可以耐受但對蕁麻疹患者不能耐受；這可解釋物理性蕁麻疹和鍛煉誘發的蕁麻疹的發生Clinical review i

7、n allergy and immunology,2006;30:3-10第八張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月關于過敏原在慢性蕁麻疹中的價值符合過敏原引發蕁麻疹的特征：多可以找到明確的病因（藥物、食物等）通常有系統表現速發性表現形式多呈急性經過鐘華，郝飛。中華皮膚科雜志，2007；40(10):652-54Clinical review in allergy and immunology,2006;30:3-10第九張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月輔助檢查慢性蕁麻疹 1.結合病史可以做相應的冷熱等物理試驗； 2.對抗組胺藥不敏感患者： WBC、ESR、甲狀腺抗體、甲功 C4

8、測定（血管性水腫、蕁麻疹性血管炎） 有條件開展ASST、嗜堿性粒細胞釋放試驗 有潰瘍病史或癥狀查幽門螺桿菌 Rooks textbook of dermatology 8th edition，p974第十張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月小 結 一病史采集是尋找慢性蕁麻疹病因或誘因的重要基礎；開展各種檢查的價值是有限的；用經典的I型變態反應解釋慢性蕁麻疹發病機制是很困難的，無明確的變應原引起的蕁麻疹更符合慢性蕁麻疹；對變應原結果的解釋需規范，盲目開展脫敏治療更是不合理的 ；發作性蕁麻疹可能與藥物或食品添加劑有關，非經典I型變態反應介導第十一張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月病因

9、學處理的價值（立足于提升肥大細胞閾值，減少刺激）避免可誘導的因素如物理因素很重要；減少一些不良刺激如感染、藥物、食品添加劑等可能有益；治療抵抗患者對心理、工作緊張等調節也是需要的；盲目限制飲食、開展脫敏治療顯然無多少價值第十二張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月 慢性蕁麻疹患者DLQI得分與其他因素相關性注：表中數值為Spearman等級相關系數。r0.3弱相關，0.30.7中度相關，0.7強相關。*0.05,*0.01。疾病程度1: 醫生對患者疾病活動程度評價。疾病程度2：患者對疾病活動程度評價。羅婕，等。西南醫院資料第十三張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月臨床關注的規范化問題

10、病因的尋找與臨床檢查的合理性；臨床診斷的簡單化與標準化；蕁麻疹治療中的某些“現象”; -合并用藥的選擇 -維持治療的必要性與價值 -難治性蕁麻疹的分析與處理 -免疫調節劑的使用 -第十四張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月重視臨床工作中對慢性蕁麻疹準確分型正確的分型也是病因與誘因的分析過程；不同的臨床類型對治療反應與預后是不一樣的；有些臨床類型可能混淆或忽視： 急性蕁麻疹與慢性蕁麻疹的早期階段 急性蕁麻疹與發作性蕁麻疹 人工蕁麻疹與壓力性蕁麻疹 膽堿能性蕁麻疹與運動誘導的蕁麻疹第十五張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月全國多中心蕁麻疹流行病學調查ChinaAllerg，2013，t

11、o be published第十六張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月我國慢性蕁麻疹臨床類型組成(n=2710) Detailed distribution of sbutypes of chronic urtucariaAllerg，2013，to be published第十七張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月我國慢性蕁麻疹臨床類型組成(n=2710)Allerg，2013，to be published第十八張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月分型中的幾個問題是否病程只有超過6周才可以診斷慢性？物理性蕁麻疹的物理因素誘發標準（劃痕、壓力、溫度等規范）？一些類型蕁麻疹合

12、并存在？發作性蕁麻疹是否獨立分型？自身免疫性蕁麻疹的臨床名稱使用？第十九張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月急性和慢性蕁麻疹的早期區別第二十張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月自身免疫性蕁麻疹臨床診斷？自體血清皮膚試驗（ASST）自身反應嗜堿粒細胞釋放試驗功能試驗免疫印跡免疫分子目前國際指南中沒把自身免疫性蕁麻疹作為獨立臨床分類第二十一張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月不同臨床類型中ASST陽性率(n=590)n=390n=178n=22Allerg，2013，to be published第二十二張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月第二十三張，PPT共五十四頁，創作

13、于2022年6月臨床關注的規范化問題病因的尋找與臨床檢查的合理性；臨床診斷的簡單化與標準化；蕁麻疹治療中的某些“現象”; -合并用藥的選擇 -維持治療的必要性與價值 -難治性蕁麻疹的分析與處理 -免疫調節劑的使用 -第二十四張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月抗組胺藥作用機制與用藥策略受體選擇第二代優先抗炎作用用藥加量反激動劑維持治療第二十五張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月用一種抗組胺藥物治療無效的基礎是：不同的抗組胺藥療效差別？不同的抗組胺藥物個體代謝差別？不同類型的蕁麻疹發病機制差別？抗組胺藥不能充分阻斷H1受體？抗組胺藥不能全面阻斷蕁麻疹的病理生理過程？第二十六張，PPT

14、共五十四頁，創作于2022年6月常規劑量抗組胺藥治療無反應？常 見少 見罕 見普通蕁麻疹（CIU）特殊類型蕁麻疹蕁麻疹綜合征第二十七張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月預測慢性蕁麻疹的難治性-癥狀學角度風團的分布：對稱性不對稱性風團的形狀：環 狀不規則性風團持續的時間：大于4小時1小時以內風團合并血管性水腫：風團+血管性水腫風團風團伴隨瘙癢程度：輕度灼痛劇烈瘙癢第二十八張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月蕁麻疹正確的定義（definition）由于皮膚、黏膜小血管擴張及滲透性增加出現的一種局限性水腫反應。臨床表現大小不等的風團或伴血管性水腫；幾乎所有類型的蕁麻疹中都可以伴發血管性水

15、腫。因此，蕁麻疹可表現為風團、血管性水腫，或兩者共存。風團（80-90%）風團+血管性水腫（10-20%）血管性水腫（1-2%）Allergy 2009: 64: 14271443第二十九張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月國外研究報道慢性自發性蕁麻疹伴血管性水腫比例Allergy 2011; 66: 317330.第三十張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月慢性蕁麻疹合并血管性水腫（不同類型，n=535）來自西南醫院數據，2012第三十一張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月慢性蕁麻疹合并血管性水腫（不同性別，n=535）來自西南醫院數據，2012P0.01第三十二張，PPT共

16、五十四頁，創作于2022年6月臨床表現與病程的關系Rooks textbook of dermatology 8th edition，p975第三十三張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月預測慢性蕁麻疹的難治性-可誘導性可誘導性蕁麻疹治療要難于自發性蕁麻疹特殊類型蕁麻疹治療抵抗 1.延遲壓力性蕁麻疹 2.日光性蕁麻疹 3.膽堿能性蕁麻疹 4.寒冷性蕁麻疹第三十四張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月區別以風團表現的非蕁麻疹類疾病皮膚相關的蕁麻疹樣皮損疾病系統性疾病伴隨的風團樣皮損某些罕見的皮膚綜合征第三十五張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月蕁麻疹或其他疾病引發的風團比較J Am

17、 Acad Dermatol 2010;62:541-55.第三十六張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月一種抗組胺藥治療無效時？原因：不能全面阻斷蕁麻疹的病理生理策略：臨床上常采用的第一代抗組胺藥第二代抗組胺藥抗炎癥制劑（雷公藤、甘草酸苷）皮質激素能否從抗組胺藥本身應用方式著手?第三十七張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月治療蕁麻疹臨床用藥現象 第二代抗組胺藥第一代抗組胺藥+H2受體拮抗劑+ 激素或免疫抑制劑+療效不良反應雷公藤，甘草等抗炎第三十八張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月REM 快速眼動睡眠昏昏欲睡REM 快速眼動睡眠延遲并減少清醒一代抗組胺藥夜晚白天夜晚白天清醒

18、入睡Church, Maurer, ., Zuberbier. Allergy 2010; 65: 459-66第一代抗組胺鎮靜作用的危害第三十九張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月系統藥物治療控制癥狀策略Non sedating H1-antihistamine (nsAH)nsAH updosing (up to 4x)Add Leukotriene antagonist or change nsAHAdd Ciclosporin A, Dapsone, Omalizumabif symptoms persistafter 2 weeks if symptoms persistaft

19、er 1-4 weeks Exacerbation: Systemic Steroid (for 3 7 days)Exacerbation: Systemic Steroid (for 3 7 days)Allergy 2009: 64: 14271443第四十張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月為什么聯合抗H2藥物無效？第四十一張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月“難治性”慢性蕁麻疹定義？step1單一常規劑量抗組胺藥治療無效聯合兩種抗組胺藥物治療無效step2增加4倍劑量仍然無效step3各種療法抗組胺藥治療無效step4合并非抗組胺藥物治療無效step5第四十二張，PPT共

20、五十四頁，創作于2022年6月2013版中國蕁麻疹指南（討論稿）第四十三張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月國外對難治性蕁麻疹的處理明確幽門螺桿菌感染可以考慮試用抗幽門螺桿菌感染治療（？）明確自身抗體介導的可考慮血漿置換（？）IVIG治療自身免疫性蕁麻疹自體血清注射治療（？）生物制劑的使用（TNF單抗、奧馬珠單抗等）免疫抑制劑的使用（甲氨蝶呤、環孢素、西羅莫司等）蛋白酶抑制劑（Nafamostat mesilate (NM)，甲磺酸卡萘司他，camostat mesilate (CM)卡莫司他）不主張長期系統應用糖皮質激素第四十四張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月控制病情后能否不復發？停藥后病情復發的基礎是什么？抗組胺藥物療程是多少？延長抗組胺藥物的療程是否對復發產生影響？長期服用安全性考慮？慢性蕁麻疹自然病程是多少？第四十五張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月Allerg，2013，to be published第四十六張，PPT共五十四頁，創作于2