1、 男科學蒙城縣第一人民醫院泌尿外科業務學習 2015年04月第1頁，共36頁。 第一節 概 論男性生殖系解剖與生理男性生殖系統包括內生殖器和外生殖器內生殖器由生殖腺(睪丸)、輸送管道(附睪、輸精管、射精管、尿道)和附屬腺體(精囊腺、前列腺、尿道球腺)組成。外生殖器包括陰囊和陰莖，后者是男性交接器官。第2頁，共36頁。第二節 男性性功能障礙表現性欲改變陽痿早泄不射精遺精診斷病史體格檢查 實驗室和特殊檢查治療精神心理治療藥物治療手術治療其他治療第3頁，共36頁。第三節 男性不育癥男性不育癥指正常育齡夫婦婚后有正常性生活，在1年或更長時間，不避孕，也未生育，由男性原因所致者。已婚夫婦發生不育者有15

2、%，其中男性不育癥的發病率占30%.第4頁，共36頁。病因生精功能障礙 輸精管道阻塞 精液異常免疫因素附屬性腺異常第5頁，共36頁。診斷病史體檢精液分析尿液分析必要時還可進行內分泌功能測定、免疫學和細胞遺傳學檢查，睪丸活檢、精道造影等第6頁，共36頁。治療手術治療藥物治療精子體外處理第7頁，共36頁。 第四節 男性節育計劃生育是我國的一項基本國策，并提出“限制人口數量，提高人口素質”。第8頁，共36頁。男性節育的途徑干擾男性生殖活動的性激素調節干擾案丸內精子生成干擾附塞內精子成熟和運動干擾附屬性腺的正常功能干擾射精過程阻止精子與卵子相遇直接殺死精子阻止精子穿過宮頸粘液干擾精子的獲能與受精產生抗

3、精子抗體。第9頁，共36頁。男性節育的主要措施(一)輸精管結扎術(二)輸精管注射絕育法(三)避孕套(四)外用避孕藥膜第10頁，共36頁。 泌尿系統其他疾病 一、尿 道 下 裂尿道下裂是男性最常見的尿道和外生殖器畸形.尿道下裂是由于生殖結節腹側縱形的尿生殖溝自后向前閉合過程停止所致。第11頁，共36頁。 臨床特點尿道外口向陰莖腹側和近端移位，移位尿道口遠端尿道海綿體不發育形成纖維索帶，導致陰莖向腹側彎曲，勃起時尤甚。尿道口越靠近端，屈曲畸形(chordee)越明顯。第12頁，共36頁。根據尿道口位置分型陰莖頭型陰莖型陰囊型會陰型第13頁，共36頁。診斷查體B型超聲檢查性染色體檢查第14頁，共36

4、頁。治療尿道下裂需手術治療。原則是矯正陰莖彎曲畸形和尿道成形，以恢復正常排尿和勃起功能。矯正滿意的標準是:有功能的陰莖，能性交；重建后的尿道能使患者站立排尿；外觀滿意。手術可一期完成，即矯正屈曲畸形同時作尿道成形。亦可分期進行。第15頁，共36頁。 二、隱睪男生殖系畸形中以睪丸下降異常最常見。在卵子受精后12周至7個月間，睪丸由腹膜后腰部經腹股溝管下降至陰囊。在下降過程中，睪丸停留在其行徑任何部位，就形成睪丸下降異常。第16頁，共36頁。導致睪丸下降異常的因素將睪丸引人陰囊的索狀引帶異常或缺如睪丸對促性腺激素不敏感母體缺乏足量的促性腺激素局部、機械因素第17頁，共36頁。臨床表現隱睪或睪丸下降

5、不全及異位睪丸異位睪丸是指睪丸已出腹股溝管外環，但末人陰囊，而位于腹壁、股部或會陰部。其特點是捫診時睪丸活動度大。隱睪或睪丸下降不全是指睪丸停留在腹膜后、腹股溝管或陰囊入口處。第18頁，共36頁。睪丸生精組織對溫度較敏感。正常情況下，通過陰囊的舒縮，調節陰囊內溫度使略低于體溫(1.52),以持其正常功能。若睪丸未降人陰囊，則易受溫度影響而導致生精上皮損害，甚至萎縮，影響精子生成。第19頁，共36頁。位置異常的睪丸在1歲以后即可見到生精上皮的超微結構改變。2歲時可出現光鏡改變。青春期后絕大多數隱睪的生精上皮萎縮。間質組織不受影響。睪丸位置異常不僅影響生育能力，且易發生惡變，尤其是位于腹膜后者，發

6、生腫瘤的機會增加數十倍。第20頁，共36頁。治療在決定治療方法時，必須首先排除異位案丸隱睪患者在一歲內睪丸仍有自行下降至陰囊內的可能。若一歲以后仍未下降，可應用絨毛膜促性腺激素，每周肌注2次，每次1000U，一療程10000U。亦可應用促性腺素釋放素(GnRH)，又稱促黃體生成素釋放素(LHRH)鼻噴劑戈那瑞林.若2歲以后仍未下降，應采用手術治療。手術要點是，充分離、松解精索后，將睪丸固定于陰囊內。若睪丸萎縮或精索過短經延長后仍無法拉人陰囊時，作睪丸切除或自體睪丸移植術。合并腹股溝斜疝者，同時作疝修補。第21頁，共36頁。 三、鞘膜積液鞘膜囊內積聚的液體增多而形成囊腫者，稱為鞘膜積液(hydm

7、cele)類型：睪丸鞘膜積液精索鞘膜積液 睪丸、精索鞘膜積液(嬰兒型)交通性鞘膜積液(先天性)第22頁，共36頁。第23頁，共36頁。病因在胚胎早期，睪丸位于腹膜后第2一3腰椎旁，以后逐漸下降，7一9個月時睪丸經腹股溝管下降至陰囊。同時附著于睪丸的腹膜也下移而形成鞘狀突。出生前后鞘狀突大部分閉合，僅睪丸部分形成一鞘膜囊，其緊貼睪丸表面的稱臟層，而靠近陰囊組織的稱壁層。正常時鞘膜囊僅有少量漿液，當鞘膜的分泌與吸收功能失去平衡，如分泌過多或吸收過少，都可形成鞘膜積液。第24頁，共36頁。臨床表現一側鞘膜積液多見，表現為陰囊內有囊性腫塊，呈慢性無痛性逐漸增大。積液量少時無不適，積液量多時才感到陰囊下

8、墜、脹痛和牽扯感。巨大睪丸鞘膜積液時，陰莖縮入包皮內，影響排尿、行走和勞動。第25頁，共36頁。診斷有典型的臨床表現和病史者，診斷較為容易。透光試驗陽性B型超聲檢第26頁，共36頁。治療嬰兒的鞘膜積液?？勺孕形障耍恍枋中g治療成人的鞘膜積液，如積液量少，無任何癥狀，亦毋須手術治療積液量多，體積大伴明顯的癥狀，應施行鞘膜翻轉術。第27頁，共36頁。 四、 包莖和包皮過長包莖(Phimosis)是指包皮不能上翻使陰莖頭外露，常由于包皮口狹窄或包皮與陰莖頭粘連所致。包皮過長是指包皮冗長遮蓋陰莖頭和尿道外口，但可以翻轉而顯露陰莖頭。第28頁，共36頁。絕大多數嬰兒出生時因包皮與陰莖頭間的粘連，有包

9、莖或包皮過長。在3一4歲之間，由于陰莖的長大，包皮下包皮垢的積聚，逐漸將包皮與陰莖頭分開，陰莖間斷勃起使包皮自然翻轉。3歲時90%小兒的包皮能翻轉。包莖和包皮過長，常引起陰莖頭包皮炎(balanoposthilis)。反復長期的慢性刺激是引起陰莖癌的重要因素。包皮外口較緊者，若勉強翻轉包皮而未及時復位，使包皮緊勒于冠狀溝，引起遠端包皮和陰莖頭回流障礙，發生水腫、淤血，如此形成惡性循環。若不及時處理，可發生潰爛，甚至壞死 ，稱為嵌頓性包莖。第29頁，共36頁。治療包莖應及早手術治療。包皮過長而易于翻轉，可暫不手術，但必須保持局部清潔。若45歲后，包皮口仍緊，或包皮過長而不能翻轉或經常反復感染應于

10、控制感染后手術治療。如包皮環切術或背側切開。過早手法翻轉包皮，可使陰莖頭部上皮受到損害而再形成粘連，因而不主張過早用力手法翻轉。但對于因包莖而引起陰莖頭炎或陰莖頭包皮炎時，可作手法翻轉，以松解粘連。第30頁，共36頁。五、精索靜脈曲張精索靜脈曲張(varicocle)是指精索內蔓狀靜脈叢的異常伸長、擴張和迂曲。多見于青壯年，發病率約占男性人群的10%15%。以左側發病為多。第31頁，共36頁。病因精索內靜脈管壁的解剖特點使之容易發生回流障礙。第32頁，共36頁。病因左精索內靜脈呈直角注人左腎靜脈左腎靜脈通過主動脈和腸系膜上動脈之間左精索內靜脈下段位于乙狀結腸后面左精索內靜脈進人左腎靜脈的人口處

11、有瓣膜防止逆流，如靜脈瓣發育不全，靜脈叢壁的平滑肌或彈力纖維薄弱，會導致精索靜脈曲張。 5.腹膜后腫瘤、腎腫瘤壓迫精索內靜脈，癌栓栓塞腎靜脈，使血流回流受阻，可以引起繼發性精索靜脈曲張。第33頁，共36頁。臨床表現原發性精索靜脈曲張，如病變輕，一般多無癥狀，僅在體檢時發現癥狀嚴重時，主要表現為患側陰囊有墜脹感、隱痛，步行或站立過久癥狀加重，平臥休息后癥狀可緩解或消失。如臥位時靜脈曲張不消失，則可能為繼發性，查明原因。精索靜脈曲張可影響精子產生和精液質量，因為靜脈擴張淤血，局部溫度升高，睪丸組織內CO2蓄積，血內兒茶酚胺、皮質醇、前列腺素的濃度增加，影響睪丸的生精功能。雙側睪丸的靜脈系統間有豐富的吻合支，往往也會使健側的睪丸生精功能受到影響。男子不育的諸多因素中，精索靜脈曲張是不可忽視的因素。第34頁，共36頁。診斷立位檢查 嚴重者視診和觸診時曲張的精索內靜脈似蚯蚓團塊。改平臥位后，曲張靜脈隨即縮小或消失輕者局部體征不明顯，可作Valsalva試驗(即屬病人站立，用力屏氣增加腹壓，血液回流受阻，顯現曲張靜脈。)多普勒超聲檢查、放射性核載99m锝陰囊顯像等可以幫助明確診斷.如有不育者應作精液分析檢查。若平臥位后，曲張靜脈仍不消失，應懷疑靜脈曲張屬繼發性病變，須仔細檢查同側腰腹部，并作B型超聲、排泄性尿路造影或CI、M RI檢查，明確本病