1、焦慮障礙高勵2019.6.7 焦慮障礙(anxiety state)定義： 以焦慮、緊張、恐懼的情緒障礙，常伴有植物神經系統癥狀和運動性不安等為特征這種情緒障礙并非由于實際的威脅所引起。流行病學資料患病率：英美國家患病率：5% 中國12個地區流調患病率：1.48 精神科門診患病率：6-27% 心臟科門診患病率：10%年齡： 20-40歲之間性別： 女：男= 2：1中國焦慮障礙患病率Phillips MR. et al. Lancet, 2009,373: 041-2053.焦慮障礙：5.628%驚恐障礙：0.127%GAD： 1.316%SAD： 0.175%(Nutt. D et al :

2、Generalized Anxiety Disorder, 2019)GAD（廣泛性焦慮）患者的傾向根據美國DSM-III，DSM-IIIR的ECA，NCS研究女性（67）結過婚、寡居離婚家庭主婦沒有工作低收入城市居民神經質傾向病因與發病機理1、遺傳因素：Noyes（1987年）報道了（GAD）的先證者的一級親屬中本病患病率為19.5%2、神經生物學因素：與焦慮癥有關的神經遞質包括：去甲腎上腺素（NE）、兒茶酚胺（腎上腺素和NE ）2受體拮抗劑5羥色胺 焦慮增強 焦慮抑制 焦 慮焦 慮 狀 態5-HT5-HT與5-HT1A受體結合：焦慮抑制5-HT與5-HT2A受體結合：焦慮增強 5-HT與5

3、-HT1A受體結合減少 5-HT與5-HT2A受體結合增強平衡平衡打破 焦慮抑制 焦慮增強5-HT1A受體5-HT2A受體5-HT 正常狀態焦慮病理病因與發病機理3、心理因素：行為主義理論： 環境-恐懼-條件反射心理動力學理論：內心的心理沖突 壓抑-潛意識-激活-焦慮應激誘發焦慮性格（悲觀情緒）（對心理刺激的反應性）基因結構的特異性變化遺傳背景GAD恐怖癥心境障礙驚恐 障礙 遺傳性過度敏感體質社會心理刺激焦慮性格與疾病的產生臨床分類廣泛性焦慮 GAD（generalized anxiety disorder）急性焦慮發作（驚恐發作 panic attack）GAD 概述-定義1、GAD的基本臨

4、床特點廣泛性焦慮障礙是一種對日常生活事件或想法的持續的擔憂和焦慮的綜合征患者往往能夠認識到這些擔憂是過度和不恰當的，但不能控制。是一種慢性疾病，是最常見的一種焦慮障礙2、軀體性焦慮：運動不安：搓手頓足、靜坐不能、來回走動、 小動作增多、肌肉緊張：肌肉酸痛、不適、肌肉緊張、震顫3、自主神經功能紊亂： 心動過速、胸悶氣緊、皮膚潮紅、口 干、出汗、尿意頻繁4、其他癥狀：常合并疲勞、抑郁、強迫、恐懼、驚恐發作人格解體焦慮感緊張感焦躁感恐怖感強迫感抑郁感集中力下降意欲減退擔心焦慮的精神癥狀急性焦慮發作（驚恐發作 panic attack）約占焦慮癥的41.3%；明顯的植物神經癥狀：心悸、劇烈心跳、心慌呼

5、吸困難、胸悶胸痛、四肢發麻；驚恐萬分、頻死感甚至精神失常持續時間1-20分鐘，個別持續數小時甚至數天不等。強迫癥（obsessive-compulsive neurosis）定義：是一種以強迫觀念和強迫動作為特征的神經功能性疾病。特征： 能意識到強迫觀念、意向和動作是不必要的，但主觀意志不能控制；為強迫癥狀所苦惱和不安；自知力保持完好，求治心切；僅有強迫觀念或強迫動作，也可兩者兼有流行病學資料患病率：0.3占精神科門診約0.1-2%性別之間無差別年齡：16-30歲之間，多發病于青春期病因與發病機制1、遺傳： 有家族史的強迫癥患病率達10%，亞臨床的強迫觀念及強迫動作者可達20%，同卵雙生子的同

6、病率高達65-85%，異卵雙生子同病率為15-45%。2、腦病理改變：椎體外系結構異常,生化方面多與5-羥色胺功能異常有關3、心理學解釋：行為主義： 非特異性情景引起焦慮而出現的逃避或回避反應（條件反射），強迫行為被強化，并泛化到中性情景中，形成操作性條件反射精神分析理論： 強迫障礙式人格發展固著于強迫性格，焦慮通過防御機制形成強迫臨床表現1、強迫觀念：強迫性懷疑（obsessiv doubt）總有不停的重復和猜疑強迫性回憶（obsessiv reminiscences）往事、經歷反復回憶，無法擺脫強迫性窮思歇慮（obsessive ruminations）對一些缺乏實際意義的問題無休止的思索

7、強迫性對立思維（obsessive contradictory ideas）患者腦中總是出現一些對立思維強迫意向（ obsessive intentions）強烈的內在沖動要做違背自己意愿的事，但不會轉變為行動，內在沖動也無法擺脫強迫聯想，患者腦中出現一個觀念，不由自主地聯想到另一個觀念2、強迫動作和行為強迫性洗滌（obsessive washing）怕患疾病，接觸物品后反復洗手，無法控制，也有強迫洗衣、洗澡等，心緒不寧。強迫性儀式動作（ obsessive rituals）刻板重復動作，明知無意義，但無法控制強迫檢查總是不放心，反復檢查門窗、電氣開關等。強迫計數（ obsessive cou

8、nts）無法克制的計數恐怖癥（phobia）定義： 對某種特定的事物，處境或與人交往時而發生強烈恐懼且主動采取回避方式來解除這種焦慮不安。特征： 患者對某種場合發生恐怖明知不對，但無法控制，產生明顯焦慮不安。一定有回避行為，越回避說明病情越重，因為要回避，常影響正常生活流行病學資料患病率：美國：1%左右中國：0.59左右其中廣場恐怖占恐怖癥的60%左右女男年齡：25-44歲，多在20歲左右發病病因與發病機制1、遺傳因素： 廣場恐怖具有家族遺傳傾向2、神經生化： 與去甲腎上腺素、甲狀腺釋放激素升高有關3、心理社會因素： 與條件反射、驚恐障礙有關臨床表現1、廣場恐懼癥（agoraphobia）對公

9、開場所發生恐懼對人群聚集的地方恐懼回避這些場所、閉門不出常伴抑郁、強迫、社交焦慮多呈慢性化 2、社交恐懼（social phobia）害怕在小團體中被人審視發現別人注意自己就不自在，無地自容不敢在公共場所演講回避社交極端情況下導致社會隔離 3、特定恐懼（specific phobia）恐懼局限于特定的環境恐懼特定情境，害怕接觸特定的疾病多在童年或成年早期出現，可持續數十年對恐懼情景的害怕一般不波動診斷與鑒別診斷CCMD-3ICD-10DSM-IV恐懼癥(恐怖癥) 場所恐懼癥 社交恐懼癥 特定的恐懼癥焦慮癥 驚恐障礙 廣泛性焦慮恐怖障礙 廣場恐怖, 伴或不伴驚恐障礙 社交恐怖癥 特殊的（孤立）恐

10、怖癥焦慮障礙 驚恐障礙 廣泛性焦慮 綜合性焦慮和抑郁障礙 其他混合性焦慮障礙 無法歸類的焦慮障礙焦慮障礙 無驚恐障礙的廣場恐怖癥 社交恐怖癥 特殊恐怖癥(單純恐怖癥) 伴或不伴廣場恐怖的驚恐障礙 廣泛性焦慮障礙 強迫性障礙 創傷后應激障礙 急性應激障礙 軀體疾病所致焦慮障礙焦慮障礙的分類GAD的伴發疾病酒精和其他活性物質戒斷精神分裂癥癡呆 從擔憂的持續性以及對象是否明確區分 從所致焦慮的原因進行區分 生物學角度進行區分 記憶功能和腦影像學檢查進行鑒別軀體疾病其他焦慮障礙GAD 詢問病史，加以區分 相關實驗室和臨床檢查，加以區分抑郁障礙抑郁心境快感缺失體重增加/減少自殺念頭運動緊張過分擔心激越易

11、疲乏注意力集中困難睡眠障礙自主神經過度興奮警覺性反復回想MDDGADCopian JD. Goman JM. J Clin Psychiatry 1990;51(suppl):9-13GAD和抑郁兩者癥狀的重疊中國精神障礙分類與診斷標準(第三版)(CCMD-3)中歸類在神經癥中的焦慮癥(43.22 ) GAD最早在美國精神障礙診斷與統計手冊第三版(DSM-III)作為一種焦慮狀態。DSM-IV中歸類到焦慮障礙中(300.02)ICD-10歸在其他焦慮障礙中(F41.1)GAD診斷歸類的變化DSM-IIICCMD3DSM-IVICD-IO焦慮的定義持續性焦慮缺乏明顯對象和具體內容的提心吊膽及緊張

12、不安為主的焦慮癥對大多數事情呈現過分焦慮和擔心；難以控制自己不去擔心出現各種癥狀的廣泛的精神的焦慮、多伴有擔心持續1個月以上6個月以上6個月以上數月以上次要癥狀以下4個癥狀中3個擔心肌肉緊張植物神經癥狀過度敏感符合以下2項：1.經常或持續無明顯對象和固定內容的恐懼或提心吊膽2.伴片主神經癥狀或運動性不安以下6癥狀中的3個1.坐立不安或緊張2.容易疲勞3.無法集中4.激惹5.肌肉緊張6.睡眠障礙以下3項要素1.恐慌2.運動性不安3.自主神經活動亢進排除其他精神疾患其他繼發性焦慮，藥物戒斷反應，其它精神障礙或精分伴發的焦慮其他焦慮障害抑郁障礙精神病期間中發生的抑郁障礙、恐怖癥、驚恐發作、OCD影響

13、生活明顯影響GAD診斷歸類的變化1、緩解或消除焦慮癥狀及伴隨癥狀，提高臨床顯效率和治愈率;最大限度減少病殘率和自殺率2、恢復社會功能，提高生存質量，達到真正意義的痊愈3、預防復發GAD治療目標（1）綜合治療（2）長期治療 （3）個體化治療 治療原則倡導全程治療全程治療分為：急性期治療、鞏固治療和維持治療三期首次GAD發病后至少有50的患者會有第2次發作多次GAD發病后會有相當一部分患者伴有治療藥物耐受現象，維持治療重要GAD治療策略有記載以前木根草皮 鴉片印度大麻印度蛇木 酒精 草藥1900年代 巴比妥受體阻斷劑 苯二氮卓（第二代）1961年1990年后（2019年）（第三代） 眠爾通（第一代

14、）1951年 希 德5-HT1A受體激動劑SSRIs等抗焦慮藥物的發展史焦慮障礙的治療 抗焦慮藥物種類抗焦慮藥物 苯二氮類藥物 5-HT1A受體部分激動劑有抗焦慮作用的藥物 選擇性5HT再攝取抑制劑(SSRIs) 5-HT和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs) 去甲腎上腺素及特異性5HT能抗抑郁(NaSSAs) 三環類和雜環類藥(TCAs) 單胺氧化酶抑制劑(MAOIs) 可逆性單胺氧化酶A抑制劑(RIMAs)(1) 明確診斷，盡早治療(2) 必須了解患者年齡、既往治療反應、發生藥物過量或自傷的風險、耐受性、個人選擇偏好及費用對患者的負擔等(3) 向患者及家人闡明藥物性質、作用和可能發生的不

15、良反應及對策，停藥的風險及對策，提高治療依從性藥物治療原則-1(4) 向患者介紹藥物的起效時間、療程可短期合并 BDZ改善睡眠障礙藥物宜小劑量開始逐步遞增采用最小有效量，減少不良反，提高服藥依從性藥物治療原則-2美國FDA批準的治療GAD的藥物包括：文拉法辛、度洛西汀、帕羅西汀、艾司西酞普蘭和丁螺環酮我國SFDA批準治療GAD的藥物有文拉法辛緩釋膠囊，丁螺環酮、坦度螺酮曲唑酮，TCA臨床實踐中，醫生可能會根據個人經驗和患者的臨床表現選擇一些未在中國批準該適應癥的抗抑郁藥物。藥物治療原則-3藥物宜小劑量療效不佳時增至足量(有效藥物上限)足夠長的療程(412周)藥物治療原則-4一般藥物治療4-12周有效急性期治療后在原劑量基礎上繼續治療6個月BDZ早期應用有助于改善睡眠和減少抗抑郁藥早期出現的不耐受，使用不超過2-4周4-12周后效果仍不明顯可換藥換用同類另一種藥或作用機制不同的另一類藥應充分注意藥物的相互作用帶來的影響藥物治療原則-58. 焦慮嚴重時或換