1、重癥腦卒中患者的監護是對腦卒中的危重患者進行全面系統的檢查給予準確細致的監測和護理實施及時有效的治療以最大限度挽救生命、減輕致殘第1頁，共55頁。重癥腦卒中患者的監護最有效的治療： 盡量使患者可監測的指標維持在正常水平分析異常的原因做出相應的處理第2頁，共55頁。重癥腦卒中患者的監護腦外器官功能的監測腦功能的監測水電解質酸堿平衡的監測營養的監測第3頁，共55頁。臨床一般情況的監測 體溫 心率和心律 血壓 呼吸 血氧飽和度 過去病史： 既往卒中史 糖尿病，心臟病，高血壓病，高脂血癥 肝、腎疾病，消化系統、血液系統疾病 吸煙，喝酒 家族史 第4頁，共55頁。體溫的監測體溫過高： 感染，腦干出血，腦

2、室出血 抗感染；擦身，退熱針或藥；中樞性高熱冰毯最有效體溫不升（如持續35）： 腦干出血或梗死終末期和/或合并嚴重感染 保暖，加溫膜亞低溫治療：3436 腦溫每降低1，腦代謝率降低7 降低腦代謝，減輕神經元的再損傷； 減輕腦水腫，減少腦血流容積，降低顱內壓。第5頁，共55頁。心率和心律的監測心率過快：100次/分 發熱，休克（早期）血容量不足，顱內高壓（早期），呼吸困難，心臟疾病如心梗、心衰，藥物（茶堿類），電解質紊亂 解除病因，最多見竇性心動過速 可達龍心率慢：60次/分 心臟疾病，藥物（受體阻滯劑倍他樂克，抗膽堿酯酶藥如新斯的明），體溫過低，休克（中、晚），顱內高壓（后期）心律不齊：即行床

3、變心電圖 最常見心房纖顫，快速房顫用洋地黃類藥，定期監測血藥濃度及血生化；室顫電除顫。心率過慢或心律不齊影響血壓，安裝臨時心臟起搏器第6頁，共55頁。血壓的監測方法：無創，有創血壓過高： 顱內高壓（早期），呼吸困難伴痰多，血容量多（CVP高），測量體位（袖帶高于心臟） 卒中急性期一般不降壓，多為顱內高壓所致血壓過低： 血容量不足（CVP低），心率快無效泵血，心律失常如AVB,降壓藥，脫水過度，測量體位（袖帶低于心臟），顱內高壓（后期） 低血壓者要詢問基礎血壓，不要盲目升壓； 過量使用升壓藥（多巴胺持續20ug/kg/min)致急性腎衰且升壓效果不明顯，停藥后血壓先降后升； 膠體（白蛋白，萬汶）

4、及鹽水對維持血壓有幫助。 第7頁，共55頁。呼吸的監測保證有效的呼吸是搶救成功的保證呼吸頻率及節律的改變呼吸頻率的變化1.呼吸增快：24次/分 高熱，中腦病變，肺部感染，低氧血癥，顱內高壓（后期）或腦疝2.呼吸減慢：10次/分 腦干病變，顱內高壓（早期），鎮靜劑使用過量第8頁，共55頁。第9頁，共55頁。第10頁，共55頁。第11頁，共55頁。第12頁，共55頁。第13頁，共55頁。血氧飽和度的監測血氣分析的正常值： PH 7.357.45 PO2 60mmHg PCO2 3545mmHg HCO3 2428mmol/L BE 3 SO2 93% 第14頁，共55頁。血氧飽和度的監測血氣分析的

5、正常值： PH 7.357.45 PO2 60mmHg PCO2 3545mmHg HCO3 2428mmol/L BE 3 SO2 93% 第15頁，共55頁。血氧飽和度的監測血氧飽和度下降的原因：1.意識障礙致痰多；2.舌根后墜使呼吸道不通暢；3.病情致呼吸困難（中腦病變）；4.肺部感染；5.循環差指端皮溫低；6.貧血，血紅蛋白低。血氧飽和度下降的處理：1.加強吸痰，氣管內霧化；2.舌根后墜放置口咽通氣管；3.PH升高， PO2 、 SO2及PCO2均下降：面罩吸氧；4.抗感染，翻身，拍背；5.保暖；6.輸血，營養支持；7. PH下降， PO2 及 SO2下降，PCO2升高：氣管插管，估計

6、12周不能拔氣管插管盡早氣管切開。第16頁，共55頁。重癥腦卒中機械通氣的臨床指標嚴重呼吸困難，有輔助呼吸肌參與呼吸呼吸頻率3035次/分意識障礙，呼吸不規則頑固性低氧血癥（PO260mmHg 或 氧合指數PO2 /FiO2200)嚴重的呼吸性酸中毒 PH7.25第17頁，共55頁。機械通氣的相對禁忌癥肺大皰和肺囊腫氣胸、血氣胸和縱隔氣腫氣管食管瘺大咯血低血容量，休克急性心肌梗死機械通氣沒有絕對的禁忌癥第18頁，共55頁。血氧飽和度監測的注意事項每天監測血氣分析最少一次根據血氣分析的結果調整呼吸機的參數調節參數后半小時1小時的血氣分析 是新參數作用的結果不要在霧化吸入后馬上采動脈血第19頁，共

7、55頁。神經系統的臨床監測意識腦神經： 眼部征象(瞳孔)，面神經，舌下神經 肢體運動功能及感覺功能深、淺反射 病理征腦膜刺激征植物神經功能第20頁，共55頁。腦血流的監測腦的供血一般以腦血流量（cerebral blood flow,CBF)表示方法：核醫學:PET,SPECT（非床邊，有放射性，少用）經顱多普勒（Transcranial Doppler, TCD)：床邊操作簡表、無創、無輻射、重復性好，儀器設備簡單腦血流停止時間與腦功能的關系：腦血流供應停止812秒，大腦皮層灰質氧幾乎耗盡，EEG異常，意識障礙；腦血流供應停止34分鐘，腦組織內游離葡萄糖耗盡；腦血流供應停止5分鐘，神經元開始

8、死亡；腦血流供應停止810分鐘，腦組織損傷不可逆。第21頁，共55頁。腦血流的監測 TCD監測的臨床意義：蛛網膜下腔出血(SAH)的監測： SAH后血管痙攣隨著時間的延長出現動態血流變化 血流速度升高與血管痙攣導致的管腔狹窄負相關; 血管痙攣發生在SAH后1周1月 1周開始 1周3周達高峰 3周4周恢復正常 第22頁，共55頁。腦血流的監測 TCD監測的臨床意義：顱內壓增高的監測: 顱內壓增高對腦血流速度的影響以大腦中動脈最明顯，大腦前動脈次之，大腦后動脈不明顯。 顱內壓增高的監測： 從血流速度、PI指數、血流頻譜形態（最直接的特征)三方面分析顱內壓增高致腦死亡的TCD表現： 腦血管內有效血流

9、灌注消失 “釘子”波腦死亡的最后血流改變第23頁，共55頁。 正常TCD 舒張期逆向血流 “釘子”波第24頁，共55頁。腦血流的監測 TCD監測的臨床意義：腦血流量的TCD監測: TCD不能直接測量腦血流量（CBF)，相關； 血流速度變化是CBF變化和血管直徑變化共同作用的結果 故TCD監測CBF最大的缺陷： 不能判斷血流速度改變是CBF變化？還是血管直徑變化？ 血流速度及PI值很難對CBF和腦血管的病理生理狀態準確判斷第25頁，共55頁。顱內壓監測顱內壓的組成： 腦組織（8090） 腦脊液（10） 血 液 （211） 腦脊液和血液，在顱內壓的變化代償中起重要作用。方法：有創，無創有創顱內壓監

10、測 腦室內壓力監測 硬膜下壓力監測 硬膜外壓力監測 腦實質測壓特點： 準確，技術條件要求高，昂貴 并發癥多（顱內感染，出血，腦組織損傷）第26頁，共55頁。顱內壓監測無創顱內壓監測 1.TCD（研究報道最多） 2.誘發電位 3.腦電圖 4.前囟測壓法 5.鼓膜移位法 6.視網膜靜脈壓檢測 7.生物電阻抗法 TCD監測顱內壓的特點： 優點：操作方便，無創，快速，可重復，可床邊； 可反映腦血流動態變化，自身調節機制是否完整. 據頻譜改變可預測顱內壓增高的預后 缺點：不準確（受動脈血壓、血管張力等因素影響） 血流速度增加是血管痙攣？腦損傷后過度灌注？第27頁，共55頁。顱內壓監測無創顱內壓監測： 誘

11、發電位（evoked potentials.EP)監測顱內壓： 包括：SEP、BAEP、VEPEP監測顱內壓的特點： 優點：監測危重患者的腦功能 缺點：易受其他生理因素、代謝因素的影響； 易受相關神經通路病變的影響； 深昏迷和腦死亡時EP波形消失，不能反映顱內壓.第28頁，共55頁。顱內壓監測無創顱內壓監測： 腦電圖（electroencephalogram, EEG)監測顱內壓： 顱內壓增高致慢波陣發性抑制波幅腦電消失EEG監測顱內壓的特點： 優點：局灶病變有定位意義 缺點：易受鎮靜藥的影響； 不能準確評價，需多次觀察EEG的變化； 需要患者較好配合，重癥患者難以實現。第29頁，共55頁。腦

12、電圖的監測腦電圖的正常波形： 波 812 Hz 波 1320 Hz 波 4 7.5 Hz 波 23.5 Hz成年人清醒狀態主要波形昏迷狀態、正常睡眠或正常兒童主要波形第30頁，共55頁。腦電圖的監測 成年人不同意識障礙水平的腦電活動 清醒：節律為優勢背景 意識模糊：出現少量慢波 中度昏迷：慢波為主 深昏迷：慢波減少，腦電波幅低 腦死亡：腦電活動低平第31頁，共55頁。顱腦影像的監測顱腦CT及MR了解腦部病灶的變化結構的完整是功能正常的保證 第32頁，共55頁。水、電解質、酸堿平衡的監測主要監測的電解質： Na, Cl, K Ca, Mg Cr,Bun血滲透壓：280310 mOsm/L 過高過

13、低都會出現意識障礙血碳酸氫根離子:2428mmol/L 血氣分析:BE +3 -3脫水過度水攝入不足 藥物（澤通,尼目克司） 第33頁，共55頁。血糖的監測血糖:610mmol/l低血糖的危害比高血糖大急性期胰島素持續泵注每日定時多次監測微量血糖. 新入院要急查 第34頁，共55頁。血監測的頻度內容: 血常規,生化,肝腎功能,營養,血脂,尿常規頻度: 一周一次 脫水時23天一次生化,肝腎功能,尿常規 感染嚴重時23天一次血常規第35頁，共55頁。感染的監測肺部感染最多見痰培養 QD,3天,一周一次胸片:一到兩周一次血培養:左右手+導管根據培養結果用藥 細菌: 銅綠假單胞,鮑曼氏不動桿菌,MRS

14、A,白色念珠菌藥物: 氨基糖苷類藥較前更有效第36頁，共55頁。重癥腦卒中患者的營養支持應重視重癥腦卒中患者的營養問題重癥腦卒中的患者攝入減少的原因：1.意識障礙：即使是嗜睡，也應高度重視;2.吞咽困難：90%可在2周內改善;3.顱內高壓：頻繁嘔吐、上消化道出血;4.食欲缺乏;5.其他原因的進食困難：癱瘓、咀嚼障礙、視力視野受損、感覺異常、共濟失調、心理因素等。第37頁，共55頁。臨床營養支持 是通過消化道以內或以外的各種途徑及方式為病人提供全面、充足的機體所需的各種營養物質，以達到預防或糾正熱量蛋白質缺乏所致的營養不良的目的，同時起到增強病人對嚴重創傷的耐受力，促進病人康復的作用。分類 腸內

15、營養（ENTERAL NUTRITION，EN）腸外營養（PARENTERAL NUTRITION，PN）重癥腦卒中患者的營養支持第38頁，共55頁。腦卒中患者營養支持的意義1.改善營養狀態，早期合理的營養支持能縮短住院時間，降低病死率；2.保護胃腸功能，減少應急性潰瘍和腸源性感染的發生；3.減少多臟器衰竭的發生。第39頁，共55頁。 “If the gut works, use it.” 只要胃腸道有功能就應使用它。第40頁，共55頁。腸外與腸內營養的應用比例發生了明顯的改變PNENENPN 上世紀90年代 80%20%20%80%臨床營養途徑的演變趨勢上世紀70年代第41頁，共55頁。 符

16、合生理 經濟 營養完整供應,特殊的營養底物如膳食纖維供應 保護胃腸粘膜功能完整 維護胃腸免疫屏障,防止菌群移位,減少感染 維持和促進內臟血供 防止膽汁淤積,肝功能受損等 腸內營養治療的優點第42頁，共55頁。1.呼吸衰竭： 呼吸頻率、幅度、節律嚴重紊亂，PO250mmHg 2.循環衰竭： 心率、心律嚴重失常，Bp34mmoI/L4.酸中毒： PH80mmHg 血流動力學穩定后2448小時可開始營養支持腦卒中營養支持的禁忌癥第43頁，共55頁。絕對禁忌癥： 1.完全性腸梗阻 2.嚴重的小腸麻痹伴腹脹 3.完全不能通過胃腸道吸收營養相對禁忌癥： 1.嚴重的餐后疼痛 2.短腸綜合征 3.頑固性嘔吐

17、4.嚴重腹瀉腸內營養支持的禁忌癥第44頁，共55頁。重癥腦卒中患者的營養支持重癥腦卒中患者（急性期）營養需要量：1.能量：常用“拇指定律” 2530 kcal/kg2.蛋白質：1.22.0 g/kg/d,占總熱量253.脂 肪：1.0（2.0）g/kg/d,占總熱量20354.碳水化合物：2.0（5.0）g/kg/d,占總熱量5065 5.維生素、礦物質全部補。糖脂比 6:45:5熱氮比 100150:1第45頁，共55頁。經口經鼻胃經鼻十二指腸/空腸胃造口(手術,內窺鏡)空腸造口(手術,內窺鏡)腸內營養的給予途徑第46頁，共55頁。投給方式操作方法適用范圍患者耐受程度優點缺點一次投給每次20

18、0ml，每日68次鼻胃管飼胃造口管飼難以耐受易引起腹脹、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等并發癥間斷輸注每次250500ml，速率450ml/h, 每日46次鼻胃管飼胃造口管飼胃腸道正常或病情不嚴重時尚可耐受下床活動時間增加，類似正常攝食的間隔時間可能發生胃排空遲緩連續輸注1224h 泵輔助胃、小腸內輸注：2040ml/h開始，每日增加20ml,直至100125ml/h住院危重患者，鼻胃管飼胃造口管飼空腸造口管耐受性好大大降低副反應，患者易接受輕微腹脹、腹瀉等管飼營養的給予方法第47頁，共55頁。營養評估的人體組成參數身高與體重體重指數：BMI=體重/身高2 正常 18.525肱三頭肌或肩胛下皮褶厚度上臂中段肌肉周徑和面積第48頁，共55頁。營養評估的生化指標血清白蛋白血清前白蛋白（最常用）血清轉鐵蛋白血膽固醇，甘油三酯淋巴細胞計數血紅蛋白，血肌酐第49頁，共55頁。腸內營養治療的并發癥機械性 胃腸道