1、動態(tài)監(jiān)測動脈血乳酸水平對判斷急性嚴重顱腦損傷合并腦心綜合征預(yù)后的意義蘇麗娜1 王金環(huán)2 谷守維 3馬利莉2 作者單位：1、解放軍第266醫(yī)院ICU 2、解放軍第266醫(yī)院心血管內(nèi)科 3、解放軍第266醫(yī)院神經(jīng)外二科通訊作者：蘇麗娜，主治醫(yī)師，河北省承德市普寧寺路解放軍第266醫(yī)院ICU，郵編：067000， 電話金項目：承德市科技支撐計劃項目（編號：20157074）摘要:目的:研究急性嚴重顱腦損傷合并腦心綜合征患者，動脈乳酸水平對其預(yù)后的影響。方法:選取我院2013年10月到2014年4月存活時間超過72h的62例嚴重顱腦損傷患者。入選的所有病例都嚴格按照腦心綜合

2、征的診斷標準，排除原發(fā)性心臟、肝臟等疾病，同時排除胸外傷、酸堿電解質(zhì)平衡紊亂等。按照第14天是否存活分為存活組和死亡組，存活組37例，死亡組25例。分析2組的動脈血氣分析及這62例患者入院即刻、入院后6h、24h、48h、72h的動脈血乳酸水平的動態(tài)變化。同時，將檢測出的動脈血乳酸水平分為高低兩組，大于等于10%為高乳酸水平組，小于10%為低水平乳酸組，探討高低兩組之間的死亡率、APACEH II評分、ICU住院時間和總住院時間的不同。結(jié)果:治療前與存活組對比，死亡組的血氣分析指標降低（P0.05）；治療后，隨著監(jiān)測時間的延長，存活組的動脈血乳酸水平不斷降低，死亡組的動脈血乳酸水平不斷升高（P

3、0.05）。乳酸水平越高，死亡率和ICU住院時間明顯增多（P0.05）。結(jié)論:動脈血乳酸水平的動態(tài)監(jiān)測在評估急性嚴重顱腦損傷合并腦心綜合征的預(yù)后中有重大的應(yīng)用，即時的干預(yù)治療可盡早的提高臨床生存率及改善預(yù)后。關(guān)鍵詞：急性顱腦損傷；腦心綜合征；動脈血乳酸水平Significance of dynamic monitoring of arterial blood lactate level in judging the prognosis of acute severe brain injury complicated with brain heart syndromeSu Lina Wang J

4、in Huan Gu Shou Wei Ma LiliThe People Liberation Army 266 HospitalCorresponding Author: Su Lina,Emai: 2584410791,Tel:bstract:Objective To study the effect of arterial lactate level on the prognosis of patients with acute severe brain injury complicated with brain heart syndrome.Methods

5、 62 cases of severe craniocerebral injury patients in our hospital from October 2013 to April 2014, the survival time of more than 72h. The diagnostic criteria were selected in all cases are in strict accordance with the brain heart syndrome, excluded from the primary heart, liver disease, and exclu

6、sion of thoracic trauma, electrolyte and acid-base balance disorders. According to whether the survival of divided into survival group and death group fourteenth days, 37 patients in the survival group and death group 25 cases. Arterial blood gas analysis and the analysis of 2 groups of 62 patients

7、admitted to hospital immediately after admission, 6h, 24h, 48h, dynamic changes of arterial blood lactate level 72h. At the same time, the blood lactic acid water detected Divided into two groups, greater than or equal to 10% for the high lactic acid level group, less than 10% for the low level of l

8、actic acid group, to explore the difference between the two groups of mortality, II APACEH score, ICU length of stay and the total length of stay.Results Before the treatment, survival group and death group comparison, blood gas analysis index (P0.05) decreased; after treatment, with prolonged monit

9、oring time, survival group, arterial blood lactate levels decreased and the death group of arterial blood lactate level increased (P0.05). The higher the level of lactic acid, death rate and hospitalization time significantly increased ICU (P0.05).Conclusion Dynamic monitoring of arterial blood lact

10、ate levels has significant application in evaluating the prognosis of patients with acute severe brain injury complicated with brain heart syndrome. The immediate intervention can improve the clinical survival rate and improve the prognosis.Key words：acutebrain in-juries brain heart syndrome Arteria

11、l blood lactic acid level急性嚴重顱腦損傷的發(fā)病率近來不斷提高，常見的有急性顱腦外傷、腦卒中、腫瘤或炎癥等各種情況。隨著醫(yī)學(xué)科技的不斷發(fā)展，更有利于臨床上顱腦損傷的早期診斷，但死亡率仍相對較高，特別是由顱內(nèi)病患繼發(fā)性的引起心臟損害，一般常出現(xiàn)心肌梗死、心力衰竭等，嚴重還可出現(xiàn)心源性休克、心臟停搏等，臨床上稱之為腦心綜合征（Brain heart syndrome，BHS），病情危重時，引起細胞組織缺氧，糖類得無氧酵解加快，導(dǎo)致乳酸在體內(nèi)堆積1。有研究提出，動態(tài)監(jiān)測動脈乳酸水平可以用來評估患者預(yù)后，盡早開始臨床干預(yù)治療2。本研究旨在討論急性嚴重顱腦損傷合并腦心綜合征中，動

12、脈乳酸水平對其預(yù)后的價值分析。1材料與方法1.1研究對象 選取我院2013年10月到2014年4月的62例嚴重顱腦損傷患者，所有患者的存活時間都超過72h，其中男性39例，女性23例，年齡42-78歲，中位年齡為60.0歲。入選的所有病例都嚴格按照腦心綜合征的診斷標準，排除原發(fā)性心臟、肝臟等疾病，同時排除胸外傷、酸堿電解質(zhì)平衡紊亂等。經(jīng)影像學(xué)診斷，包括急性腦梗死（CI）21例，急性腦出血（CH）27例，蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）14例。按照14天是否存活的預(yù)后結(jié)果分為存活組和死亡組，存活組37例，男21例，女16例，死亡組25例，男14例，女11例，存活組和死亡組在各個方面，如年齡、性別區(qū)別無統(tǒng)

13、計學(xué)意義。此次研究的納入標準：經(jīng)過臨床影像學(xué)等確診為急性嚴重顱腦損傷合并腦心綜合征；無原發(fā)性心臟、肝臟等疾病、胸外傷、酸堿電解質(zhì)平衡紊亂等；住院期間進行過動脈血乳酸水平、血氣分析等各種臨床指標的監(jiān)測，材料齊全等。排除標準：短期內(nèi)死亡者；患有惡性腫瘤晚期等；年齡低于18歲；妊娠者；肝、腎功能嚴重不全者。1.2試驗試劑及設(shè)備 采用手持血液分析儀進行動脈血乳酸水平的監(jiān)測，分析儀來自美國I-STAT2/33306型。1.3 治療方法 選取的62例患者，給予心電監(jiān)測，觀察心率、血壓、呼吸頻率及末梢血氧飽和度（SPO2）的變化，監(jiān)測中心靜脈壓，在治療上予吸氧、控制血壓、24小時出入量等，改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)

14、、調(diào)控呼吸、抗凝等，并且不斷維持酸堿及電解質(zhì)的平衡。1.4 監(jiān)測血氣分析及乳酸水平 62例患者，入院后即刻采用手持血液分析儀對存活組和死亡組進行動脈血氣分析（型號MC600）監(jiān)測，并且監(jiān)測動脈乳酸水平（Lac mmol/l），采用德國EKF Lactate scout便攜式血乳酸測定儀進行檢測，分別于入院即刻，入院后的6h、24h、48h、72h ，進行標本抽取。1.5 乳酸水平分組檢測出的所有的62例患者的動脈血乳酸水平分為高低兩組，以10%為分組界限，大于等于10%為高乳酸水平組，相反小于10%為低水平乳酸組，按具體值可以分為10mmol/l，探討高低兩組之間的死亡率、APACEH II評

15、分、ICU住院時間和總住院時間的不同 。1.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件包進行統(tǒng)計分析處理,計量資料均以均值標準差（s）的形式表示，兩組間對比經(jīng)t檢驗分析，多組間對比進行方差分析，計數(shù)資料經(jīng)x2檢驗分析，多組間對比進行秩和檢驗，以P0.05時表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2 結(jié)果2.1 治療前存活組和死亡組的血氣分析變化在治療前，存活組的動脈血氣分析指標，有碳酸氫根（HCO3-）、pH值、BE值均比死亡組高（P0.05），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表1.表1 治療前存活組和死亡組的血氣分析變化（s）分組例數(shù)（n）HCO3-（mmol/L)BE值（mmol/L)pH值存活組3718.004.68

16、*-6.28-4.01*7.280.07*死亡組2511.193.95-9.93-3.597.160.01標注：與死亡組對比，*P0.052.2 治療前后存活組和死亡組動脈血乳酸水平的監(jiān)測在治療前，存活組和死亡組的動脈血乳酸水平都較正常值高，并且死亡組的動脈乳酸水平值較存活組高，在治療后6到72小時，隨著監(jiān)測時間的不斷延長，存活組的動脈血乳酸水平值不斷減少（P0.05），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，而死亡組的動脈血乳酸水平值不斷升高（P0.05），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表2.表2 治療前后存活組和死亡組動脈血乳酸水平的監(jiān)測（s，mmol/l）分組例數(shù)（n）治療前 治療后6h24h48h72h存活組3

17、75.210.595.110.48*4.750.51*3.920.52*3.091.00*死亡組258.110.688.890.519.110.409.490.2110.130.22標注：與死亡組對比，*P0.052.3 動脈乳酸水平值高低組分析所有的62例患者的動脈血乳酸水平按具體值可以分為10mmol/l組，死亡率分別為0%、0%、17.2%、33.3%，ICU住院天數(shù)分別為21、84、94、1511，說明乳酸水平越高，死亡率和ICU住院時間明顯增多（P0.05），具有統(tǒng)計學(xué)意義，而APACEH II評分和總住院時間沒有明顯區(qū)別 。詳見表3.表3 動脈乳酸水平值高低組分析Lac水平值（mm

18、ol/l）例數(shù)（n）LacAPACEH II評分ICU住院時間（d）總住院時間（d）死亡率（%）10312.101.182951511141033.3（1）F/x28.9320.9917.6580.75412.135P0.050.050.053討論 BHS具有發(fā)病快死亡率高的特點3-4。當發(fā)生嚴重顱腦損傷時，顱內(nèi)壓明顯升高，可間接破壞下丘腦功能，導(dǎo)致酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂、加大了心肌細胞的負擔(dān)，心肌細胞受損，出現(xiàn)心律失常、心肌梗死、心力衰竭等癥狀，機體的重要臟器灌注不足，加重大腦細胞的血供不足和水腫狀況，形成惡性循環(huán)，使死亡率升高5。同時，患者的血漿內(nèi)皮素含量和神經(jīng)肽發(fā)生嚴重失調(diào)，進一步加快

19、了腦心綜合征的發(fā)展6-7。 當疾病導(dǎo)致細胞組織缺氧時，使糖類的無氧酵解加快，導(dǎo)致乳酸酸中毒，甚至嚴重時產(chǎn)生MODS，加快死亡8,9。當動脈的血乳酸水平不斷升高時，則說明組織細胞的缺氧嚴重，加大了病死率。動脈血乳酸水平對反映組織細胞的氧供狀態(tài)、重要器官的灌注情況具有重要作用10-12。在發(fā)生嚴重顱腦損傷時，有許多因素會影響動脈血乳酸水平，包括并發(fā)的肝腎功能受損、組織灌注不足等，若僅僅監(jiān)測某一時刻的動脈血乳酸水平不能代表機體的疾病情況及預(yù)后，所以動態(tài)監(jiān)測動脈血乳酸水平的變化更能直接判斷病情及評估預(yù)后12。有人提出，如果在24小時內(nèi)動脈血乳酸水平可以降至正常，將會使嚴重顱腦損傷患者的生存率大大提高1

20、3-15。本次研究選取的62例患者的動脈血乳酸水平分為高低兩組，以10%為分組界限，大于等于10%為高乳酸水平組，相反小于10%為低水平乳酸組，按具體值可以分為10mmol/l，死亡率分別為0%、0%、17.2%、33.3%，ICU住院天數(shù)分別為21、84、94、1511，說明乳酸水平越高，死亡率和ICU住院時間明顯增多（P0.05），而APACEH II評分和總住院時間沒有明顯區(qū)別。 綜上所述，動脈血乳酸水平的動態(tài)監(jiān)測在評估急性嚴重顱腦損傷合并腦心綜合征的預(yù)后中有重大的應(yīng)用，及時的干預(yù)治療可盡早的提高臨床生存率及改善預(yù)后。參考文獻1 蔣文中，湯彥.危重病乳酸增高機制及其在預(yù)后中的價值J.臨床工作薈萃，2004：19(7):405-407.2 李玉旺.進展型腦梗死的臨床治療分析J.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2009：6(2):36-37.3 余傳銀.心源性休克患者的血乳酸水平動態(tài)監(jiān)測的臨床價值J.心腦血管病防治，2012：12(1):73-74.4 楊叢山，顧海波，黃英姿，等.動態(tài)監(jiān)測動脈血乳酸水平對感染性休克患者預(yù)后評估的前瞻性研究J.中華外科雜志，2009：47(9):685.5 孫毓忠.腦心綜合征96例臨床分析J.疑難病雜志，2003：6(2):35