1、中醫院骨科門診病歷模板頸椎病主訴：頸部痛不適伴右上肢疼痛麻木3天。病史：患者3天前無明顯外傷出現頸部痛不適伴右上肢疼痛麻木，無其他肢體麻木、走路乏力，語言清晰。休息后未見明顯緩解，自服活血止痛藥物疼痛稍緩解。飲食睡眠可，二便調。舌象：舌淡暗、苔薄白脈象：脈弦。查體：頸部活動受限活動度可，頸項肌緊張，左右雙側壓痛，右臂叢神經牽拉試驗陽性，右側壓頸試驗（Spurling試驗）陽性，右前臂、虎口區、手指痛覺減弱，左右上肢肌力正常，病理征陰性。輔助檢查：頸椎MRI提示：C6/7椎間盤突出。診斷：中醫診斷：痹癥（氣滯血瘀）西醫診斷：神經根型頸椎病處理：（處方引用）腰椎間盤突出癥主訴：腰痛伴左下肢痹痛8天

2、。病史：患者8天前無明顯外傷出現腰部痛不適伴左下肢痹痛、麻木，無走路不穩、乏力，語言清晰。休息后未見明顯緩解，自服活血止痛藥物疼痛稍緩解。飲食睡眠可，二便調。舌象：舌淡、苔薄白脈象：脈弦細。查體：腰椎活動受限活動度可，雙側腰骶部壓痛，下腰部壓痛、叩擊痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高試驗陽性，雙4字試驗陰性，左小腿及足部皮膚痛覺減退，左踇趾背伸肌力減弱病理征陰性。輔助檢查：腰椎MRI提示：L4/5椎間盤突出。診斷：中醫診斷：痹癥（肝腎虧虛）西醫診斷：腰椎間盤出癥處理：（處方引用）股骨頭缺血性壞死主訴：右髖關節疼痛、跛行、活動受限1月。病史：患者1月前無明顯外傷出現右髖關節疼痛、跛行，無小腿以下痹痛，

3、無走路不穩、乏力。休息后未見明顯緩解，飲食睡眠可，二便調。長期酗酒病史。舌象：舌暗、苔薄白脈象：脈弦細。查體：跛行，右髖部壓痛，右髖關節活動受限，以內旋及外展受限明顯，內收肌壓痛，4字試驗陽性。輔助檢查：骨盤X光提示：右股骨頭壞死。診斷：中醫診斷：骨痹/骨蝕（肝腎虧虛）西醫診斷：股骨頭缺血性壞死/股骨頭無菌性壞死處理：（處方引用）膝關節疾病主訴：左膝關節疼痛、腫脹7天。病史：患者7月前無明顯外傷出現左側膝關節疼痛、跛行，上下樓梯疼痛加重，無小腿以下痹痛。休息后未見明顯緩解，飲食睡眠可，二便調。舌象：舌淡、苔薄白脈象：脈細。查體：左膝關節腫脹，膝關節內側、外側處壓痛、活動無受限，浮髕征陽性，麥氏

4、試驗陰性研磨試驗陰性，髕骨摩擦試驗陽性，側方應力試驗陰性，抽屜試驗陰性。輔助檢查：左膝關節X光提示：膝關節退變、增生。診斷：中醫診斷：膝痹/痹癥（肝腎虧虛）西醫診斷：骨性膝關節炎/單側原發性膝關節病（左）處理：（處方引用）肩周炎主訴：右肩部疼痛、關節活動受限2月。病史：患者2月前無明顯外傷出現右側肩部疼痛、關節活動受限，夜疼痛加重，無前臂痹痛。休息后未見明顯緩解，自服活血止痛藥物疼痛稍緩解，飲食睡眠可，二便調。舌象：舌淡暗、苔薄白脈象：脈弦細。查體：右肩前、后方，肩峰下、三角肌止點、肱二頭肌長頭腱部壓痛，上臂外展、外旋、后伸時疼痛加劇，肩關節外展、內旋、外旋受限，左右上肢感覺、肌力及肌張力正常

5、，Hoffmannn征陰性。輔助檢查：右肩關節X光提示：右肩關節退變、增生。診斷：中醫診斷：肩痹/痹癥（氣滯血瘀）西醫診斷：肩周炎（右）處理：（處方引用）肱骨外上髁炎主訴：右肘關節外側疼痛3天。病史：患者3天前無明顯外傷出現右側右肘關節外側疼痛，壓痛明顯，活動疼痛加重。休息后未見明顯緩解，飲食睡眠可，二便調。舌象：舌淡暗、苔薄白脈象：脈弦細。查體：右肱骨內外上髁壓痛，局部腫脹，右肘關節活動受限活動度正常。輔助檢查：右肩關節X光提示：右肩關節退變、增生。診斷：中醫診斷：肘痹/痹癥（氣滯血瘀）西醫診斷：肱骨外上髁上炎（右）處理：（處方引用）骨折病主訴：外傷致右腕部疼痛、關節活動受限1天。病史：患者

6、1天前騎車跌傷出現右腕部疼痛、關節活動受限，活動疼痛加重，無前臂痹痛。休息后未見明顯緩解，自用正骨水外敷緩解不明顯，飲食睡眠可，二便調。舌象：舌淡暗、苔薄白脈象：脈弦。查體：右腕關節軟組織高度腫脹，右腕部外觀畸形，捫及骨擦感，明顯觸痛，腕關節活動明顯受限，手指活動尚可。輔助檢查：DR提示：右橈骨遠端骨折，斷端明顯移位、成角。診斷：中醫診斷：右橈骨遠端骨折/上肢骨折（氣滯血瘀）西醫診斷：右橈骨遠端骨折處理：（處方引用）高州市中醫院外科門診病歷模板膽囊炎主訴：進油膩食物后右上腹疼痛兩天，加重12小時。病史：兩天前因進油膩食物后出現右上腹疼痛，為持續性鈍痛，伴有惡心。自服抗生素后無明顯好轉，12小時

7、前右上腹疼痛逐漸加重，呈絞痛并向右肩及背部放散，同時出現寒戰、發熱，體溫38.5。，無咳嗽、咯痰，睡眠可，二便調。舌象：舌淡紅、苔黃膩脈象：脈弦。查體：腹平坦，腹式呼吸存在，右上腹部壓痛，可觸及境界下清的包塊，墨菲氏征陽性。肝脾觸及，肝區輕度叩痛，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，移動性濁音陰性，無振水音。輔助檢查：血常規：WBC18X109/L。腹部B超檢查：肝臟正常大小，肝內外膽管無擴張。膽囊明顯增大，膽囊壁增厚，膽囊頸部可見1.5CM的強回聲光團伴后方聲影。腹部X線檢查：未見膈下游離氣體，無液氣面。診斷：中醫診斷：膽脹/膽石（肝膽濕熱）西醫診斷：1急性膽囊炎2膽囊結石處理：（處方引用）膽結石

8、主訴：突發上腹部疼痛2天。病史：2天前無明顯誘因，突發性出現上腹部疼痛，呈持續性劇痛，陣發必珈劇，向右肩及右后背部放散，無皮膚鞏膜黃染，無咳嗽、咯痰，睡眠可，二便調。舌象：舌淡紅、苔黃膩脈象：脈弦。查體：腹平坦，腹式呼吸減弱。右上腹壓痛陽性。右上腹可觸及腫大之膽囊，觸礁痛明顯。肝區叩痛陽性。輔助檢查：腹部B超肝臟增大，肝內膽管擴張。膽總管直徑2.0CM，膽總管未端可見2個強回聲光團，直徑分別為2.3CM及2.0CM，后方伴聲影。診斷：中醫診斷：膽石癥（肝膽濕熱）西醫診斷：1膽總管結石處理：（處方引用）闌尾炎主訴：轉移性右下腹部疼痛3小時。病史：3小時前因進食不潔食物而出現腹痛，開始為上腹及臍周

9、疼痛，為持續性鈍痛，自口服奧美拉唑、黃連素后腹痛未緩解。現疼痛逐漸轉移至右下腹且為持續性。有少量排氣，排便，無尿頻、尿急、尿痛及腰痛癥狀，無咳嗽、咯痰，睡眠可，二便調。舌象：舌淡紅、苔黃膩脈象：脈弦。查體：腹平坦，右下腹麥氏點固定壓痛、反跳痛。輔助檢查：X線檢查腹部透視未見膈下游離氣體。尿常規未見明顯異常。診斷：中醫診斷：腸癰（濕熱雍滯/）西醫診斷：急性闌尾炎處理：（處方引用）腎結石主訴：右側腰腹部疼痛3小時。病史：3小時前無明顯誘因出現右側腰腹部疼痛，疼痛向會陰部放射，無惡心、嘔吐，精神、納眠可，二便調。舌象：舌淡紅、苔黃膩脈象：脈弦。查體：腹軟，右側輸尿管走行區輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝

10、脾肋緣下未觸及，未及異常包塊，腹部移動性濁音陰性，雙腎區不飽滿，腰肋凹存在，腎臟未觸及，右腎區輕叩痛，腸鳴音正常。輔助檢查：泌尿系平片：右腎結石。泌尿系B超提示：右腎輸尿管結石并右腎輕度積水。診斷：中醫診斷：石淋（濕熱蘊結）西醫診斷：右腎輸尿管結石并右腎輕度積水處理：（處方引用）前列腺增生主訴：尿頻、尿不盡5個月。病史：5個月前無明顯誘因出現尿頻，尿不盡現象，無尿痛及腰痛癥狀，飲食、睡眠可，二便調。舌象：舌淡紅、苔薄白脈象：脈沉細。查體：外生殖器發育正常，無畸形，尿道口紅腫，余未見異常。輔助檢查：B超檢查提示：前列腺增大。診斷：中醫診斷：癃閉（脾腎陽虛）西醫診斷：前列腺增生癥處理：（處方引用）

11、高州市中醫院眼耳鼻喉科門診病歷模板鼻出血主訴：左側鼻腔反復、間斷出血3天。病史：3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出現左側鼻腔出血，量不大，為鮮血，經自行填塞鼻孔后可暫時血止，但易復發，不伴有鼻塞、膿涕、清涕，不伴有頭痛及嗅覺減退。飲食、睡眠可,二便調。舌象：舌紅、苔薄白脈象：脈洪。查體：鼻外觀無畸形，左側鼻腔可見活動性出血，吸引器吸凈積血及凝血塊后可見鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏區黏膜有一活動性出血點，下鼻甲不大，右側鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，無異常分泌物。輔助檢查：無。診斷：中醫診斷：鼻衄（胃火熾盛）西醫診斷：鼻出血處理：（處方引用）急性化膿性鼻竇炎主訴：右側頭痛、流膿涕、鼻塞1周余。病史：1周前感冒后出現右側頭痛，頜面部明顯，伴有大量膿性涕，鼻涕難以擤盡，右側鼻塞呈持續性。自服“感冒通”三天，癥狀無明顯好轉。飲食、睡眠可，二便調。舌象：舌淡紅、苔薄白脈象：脈弦。查體：右側鼻粘膜腫脹、充血，鼻腔內大量膿性分泌物，麻黃素收縮鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔膿液，見右側中鼻道仍有膿液，中鼻道充血狹窄。鼻中隔高位右偏。右側頜面部紅腫壓痛。左側鼻腔無明顯充血，無膿涕。輔助檢查：無。診斷：中醫診斷：鼻淵（肺經郁熱）西醫診斷：急性化膿性鼻竇炎處理：（處方引用）白內障主訴：雙眼視力漸進性下降2年。病史：2