1、產(chǎn)后大出血護(hù)理查房PPT燒傷患者護(hù)理查房PPT護(hù)理業(yè)務(wù)查房課件PPT本套PPT包含：產(chǎn)后大出血護(hù)理查房PPT、燒傷患者護(hù)理查房PPT護(hù)理業(yè)務(wù)查房課件PPT三套內(nèi)容產(chǎn)后大出血護(hù)理查房Postpartum hemorrhage care check house目錄Contents病例介紹產(chǎn)后大出血知識(shí)護(hù)理診斷與措施護(hù)理評(píng)價(jià)及文書1234病例介紹Case introduction01簡要病史患者XXX，24歲系孕39+3周G2P0，陰道流液1小時(shí)余于2015-01-21 15:25入院。產(chǎn)檢：宮高32cm，腹圍99cm，LOA，胎心138次/分，無宮縮。陰道檢查：宮口未開，先露頭，銜接高浮，胎膜已破

2、，羊水清。心電圖提示竇性心動(dòng)過速，ST-T段改變，當(dāng)日B超提示單胎晚孕，雙頂徑90mm，羊水指數(shù)13cm，胎盤成熟度級(jí)血常規(guī)：血紅蛋白114G/L血小板78*109/L.因胎膜早破、血小板減少于18:05在連硬外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)腹部橫切口及子宮下段弧形切口后探及胎頭高浮，胎頭位于恥骨聯(lián)合右上方，取出一足月活女嬰，羊水度污染，量約300ml，子宮肌層肌注縮宮素20u。胎盤希氏娩出，子宮收縮乏力，予持續(xù)子宮按摩、舌下含服卡孕栓1粒、靜滴縮宮素10u，并給與參麥參附益氣固血，子宮收縮無好轉(zhuǎn)，給予宮腔填塞醫(yī)用繃帶仍見明顯滲血，立即行子宮捆綁術(shù)，術(shù)中子宮收縮仍無明顯好轉(zhuǎn)，血壓80/50mmHg，立即給予

3、輸血及血漿，考慮子宮收縮乏力、產(chǎn)后大出血、失血性休克，病情告知家屬，立即行次全子宮切除術(shù)術(shù)中出血約3200ml,尿量450ml，輸血500ml，輸血漿400ml，并持續(xù)擴(kuò)容補(bǔ)液。術(shù)中急查血常規(guī)：血紅蛋白45g/L，血小板61*109/L、凝血三項(xiàng)異常，D-二聚體542ng/ml.術(shù)畢手術(shù)室觀察兩小時(shí)，觀察過程中輸血500ml，血漿200ml，尿量600ml。生命體征平穩(wěn)后于1.22 00:20返回病房，病情告知家屬并下達(dá)病危通知書，病情若無好轉(zhuǎn)可能需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療手術(shù)經(jīng)過當(dāng)日病房治療及護(hù)理回房神志清楚，重度貧血貌，血壓96/57mmHg，心率89次/分氧飽和度100%，繼續(xù)輸血及血漿，持

4、續(xù)吸氧及心電監(jiān)護(hù)回房2小時(shí)后協(xié)助患者翻身，出現(xiàn)血壓下降至46/21mmHg伴嘔吐心率130次/分，腹部切口無滲血，陰道無活動(dòng)性出血。立即予多巴胺10mg靜推升血壓，并予復(fù)方氯化鈉及羥乙基擴(kuò)容治療，請(qǐng)ICU會(huì)診后再次查血常規(guī)：血紅蛋白58g/L，血小板44*109/LlD-二聚體953ng/ml，十幾分鐘后血壓100/60mmHg.請(qǐng)血液科會(huì)診予地塞米松10mg靜滴升血小板晨08:30統(tǒng)計(jì)共輸血500ml，輸血漿450ml，共計(jì)入量3550ml，尿量2700ml。復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白78G/L，血小板53*109/L，D-二聚體164ng/ml.病情穩(wěn)定，進(jìn)食半流質(zhì)飲食，協(xié)助勤翻身，活動(dòng)雙下肢術(shù)

5、后2-7日病房治療及護(hù)理1.23停病危改病重，繼續(xù)輸血補(bǔ)液及抗感染，持續(xù)吸氧及心電監(jiān)護(hù)1.25血紅蛋白75g/L，口服補(bǔ)血藥，血生化示血鉀3.24mmol/L，予補(bǔ)鉀糾正電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥治療。停保留導(dǎo)尿后小便能自解1.28切口拆線,切口愈合好1.24停吸氧及心電監(jiān)護(hù)，測血壓Q4H1.26停病重1.27血紅蛋白95g/L血象不高，血小板276*109/L.給予出院，病理報(bào)告：子宮肌層未見占位，部分血管擴(kuò)張，最大內(nèi)徑約12mm，宮腔內(nèi)壁見少許胎盤粘連010203040506產(chǎn)后出血知識(shí)Knoedge bleeding02胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過500ml者稱產(chǎn)后出血娩出24小時(shí)后至6周出血稱

6、晚期產(chǎn)后出血。為分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國產(chǎn)婦死亡原因首位，發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%3%，因估計(jì)失血量偏少實(shí)際發(fā)病率更高針對(duì)出血原因，迅速止血 補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克防止感染123產(chǎn)后出血處理原則 熟悉幾組正常值血紅蛋白：110-160g/L血小板：106-360*109/LD-二聚體232ng/ml血鉀3.50-5.10mmol/L羊水平段是羊水池的深度，正常范圍是30-70mm，低于30mm為羊水過少，高于70mm為羊水過多羊水指數(shù)以臍水平線和腹白線為標(biāo)志將子宮直角分為四個(gè)象限，分別量每個(gè)象限中羊水的最大深度，再相加求其總和?？偤椭翟?24厘米的范圍之內(nèi)屬于正常狀態(tài)護(hù)理診斷與措施Diagn

7、ostic measur03組織灌注量改變或血容量不足四肢皮膚濕冷、面色蒼白、血壓下降，與產(chǎn)后陰道大出血丟失過多體液有關(guān)有感染的危險(xiǎn)與失血后抵抗力降低及手術(shù)操作有關(guān)活動(dòng)無耐力與大量失血，體質(zhì)虛弱有關(guān)焦慮、恐懼與大出血危及生命，擔(dān)心害怕預(yù)后有關(guān)生活自理缺陷與產(chǎn)后出血，活動(dòng)受限有關(guān)護(hù)理診斷組織灌注量改變或血容量不足 護(hù)理措施迅速建立三組靜脈通路遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充血容量輸注血及血漿，維持體液平衡遵醫(yī)囑持續(xù)給氧合理調(diào)整補(bǔ)液速度，準(zhǔn)確記錄尿量，評(píng)估組織灌注及腎功能情況。必要時(shí)用升壓藥密切觀察生命體征及陰道流血、腹部切口滲血情況。并及時(shí)做好記錄有感染的危險(xiǎn)護(hù)理措施遵醫(yī)囑給予預(yù)防性的抗生素Q12H靜脈滴注每天用

8、碘伏會(huì)陰擦洗兩次盡量保持會(huì)陰部清潔與干燥。會(huì)陰墊應(yīng)當(dāng)用消毒的紙或衛(wèi)生巾要勤更換應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，操作前后要洗手監(jiān)測生命體征的變化，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生活動(dòng)無耐力護(hù)理措施提供安靜舒適的環(huán)境，注意保暖經(jīng)常詢問患者的需求，及時(shí)予以滿足；囑產(chǎn)婦臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息，保持心情舒暢指導(dǎo)病人增加營養(yǎng)，進(jìn)食高營養(yǎng)高熱量、富含鐵劑的食品，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力盡可能陪在病人身邊，給予同情與安慰，以增加安全感；在治療過程中，使用通俗易懂的語言向病人及家屬解釋有關(guān)病情和實(shí)施各種處理措施的目的，讓產(chǎn)婦覺得病情好轉(zhuǎn)，以配合治療增加康復(fù)的信心鼓勵(lì)家屬給予心理安慰焦慮、恐懼 護(hù)理措施向患者及家屬介紹負(fù)責(zé)醫(yī)生護(hù)士，

9、告訴患者醫(yī)護(hù)人員會(huì)盡心盡力做好各項(xiàng)治療及護(hù)理工作建立良好的護(hù)患關(guān)系主動(dòng)了解和觀察患者的各種需求，及時(shí)給予幫助，滿足其需求引導(dǎo)患者說出焦慮的心理感受，分析其原因逐項(xiàng)應(yīng)對(duì)指導(dǎo)患者掌握自我心理調(diào)整的方法將患者注意力放在喂養(yǎng)新生兒上知識(shí)缺乏 護(hù)理措施引導(dǎo)患者及家屬提出圍手術(shù)期及產(chǎn)后并發(fā)癥的有關(guān)問題評(píng)估患者接受知識(shí)的能力，使用通俗易懂的語言向病人及家屬解釋有關(guān)病情制定合適的教育計(jì)劃進(jìn)行產(chǎn)后及用藥指導(dǎo)加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)的指導(dǎo)及新生兒護(hù)理的宣教指導(dǎo)生活自理缺陷 護(hù)理措施協(xié)助患者日常生活常用物品放在易取的地方按時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決患者的護(hù)理問題潛在并發(fā)癥 護(hù)理措施010203及時(shí)輸血，防止腦垂體缺血影響功能監(jiān)

10、測血常規(guī)，直到血紅蛋白恢復(fù)到正常值口服補(bǔ)血藥及營養(yǎng)支持預(yù)感性悲哀 護(hù)理措施向患者及家屬說明切除子宮的必要性心理護(hù)理，接受子宮切除的現(xiàn)實(shí)家屬的理解與支持護(hù)理評(píng)價(jià)及文書Evaluation instrum04護(hù)理評(píng)價(jià)出血得到控制，患者體液補(bǔ)充，生命體征維持在正常范圍無感染發(fā)生，體溫和血象無異常患者及家屬在住院期間了解疾病相關(guān)知識(shí)活動(dòng)耐力逐漸增強(qiáng)，活動(dòng)后無氣急情緒穩(wěn)定，配合治療患者的各項(xiàng)需求能夠及時(shí)滿足患者貧血得到糾正心理活動(dòng)正常，接受切除子宮的現(xiàn)實(shí)0102030405060708護(hù)理文書記錄及時(shí)準(zhǔn)確病危護(hù)理記錄單1、順延頁碼2、診斷術(shù)前、術(shù)后符合3、生命體征包括Q4H體溫，出（尿量、陰道流血量等）

11、（輸 液量、輸血、開水、飲食等）管道滑脫評(píng)分加管再次評(píng)分、減管也需評(píng)分。該病人需評(píng)四次輸血、輸血漿雙簽名大夜請(qǐng)醫(yī)生核對(duì)也需簽名，與輸血申請(qǐng)單背面核對(duì)人一致。生理鹽水前后的執(zhí)行時(shí)間及簽名輸血護(hù)理記錄單填寫完整，起止時(shí)間，RH(+)需寫。背面的條碼。輸血 登記本要登記感謝聆聽Thank you for listening燒傷患者護(hù)理查房主講人：XXX病例簡介護(hù)理原則0203目 錄content相關(guān)知識(shí)01健康宣教04相關(guān)知識(shí)1燒傷 是指由熱力所引起的組織損傷統(tǒng)稱燒傷，如：火焰、熱液、熱蒸氣、熱金屬等。由電、化學(xué)物質(zhì)所致的損傷，也屬燒傷范疇。相關(guān)知識(shí)燒傷面積的估算 按體表面積劃分為11個(gè)9%的等分，

12、另加1%，構(gòu)成100%的體表面積，即：頭頸部=1*9%；軀干=3*9%；兩上肢=2*9%；雙下肢=5*9%+1%，共為11*9%+1%。 不論性別、年齡，病人并指的掌面約占體表面積1%，如醫(yī)者的手掌大小與病人相近，可用醫(yī)者手掌估算，此法可輔助九分法，測算小面積燒傷也較便捷。傷情判斷2. 燒傷深度的識(shí)別 采用三度四分法，即分為、淺、深、。、淺燒傷一般稱淺度燒傷；深和燒傷則屬深度燒傷。燒傷：僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在，再生能力強(qiáng)。表面紅斑狀、干燥，燒灼感，3至7天脫屑痊愈，短期內(nèi)有色素沉著。傷情判斷淺燒傷：傷及表皮的生發(fā)層、真皮乳頭層。局部紅腫明顯，大小不一的水皰形成，內(nèi)含淡黃色澄清液體，水皰皮如

13、剝脫，創(chuàng)面紅潤、潮濕、疼痛明顯。上皮再生靠殘存的表皮生發(fā)層和皮膚附件（汗腺、毛囊）的上皮增生，如不感染，1至2周內(nèi)愈合，一般不留瘢痕，多數(shù)有色素沉著。深燒傷：傷及皮膚的真皮層，介于淺和之間，深淺不盡一致，也可有水皰，但去皰皮后，創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍。由于真皮層內(nèi)有殘存的皮膚附件，可賴其上皮增殖形成上皮小島，如不感染，可融合修復(fù)，需時(shí)3至4周。但常有瘢痕增生。傷情判斷燒傷：是全皮層燒傷至達(dá)到皮下、肌肉或骨骼。創(chuàng)面無水皰，呈蠟白或焦黃色甚至炭化，痛覺消失，局部溫度低，皮層凝固性壞死后形成焦痂，觸之如皮革，痂下可顯樹枝狀栓塞的血管。因皮膚及其附件已全部燒毀，無上皮再生的來源，必須靠植皮而愈

14、合。只有很局限的小面積燒傷，才有可能靠周圍健康皮膚的上皮爬行而收縮愈合。傷情判斷3.燒傷嚴(yán)重性分度為了對(duì)燒傷嚴(yán)重程度有一基本估計(jì)，作為設(shè)計(jì)治療方案的參考，我國常用下列分度法：輕度燒傷：燒傷面積9%以下。中度燒傷：燒傷面積10%至29%，或燒傷面積不足10%。重度燒傷：燒傷總面積30%至49%；或燒傷面積10%至19%；或、燒傷面積雖不到上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷。特重?zé)齻簾齻偯娣e50%以上；或燒傷20%以上；或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。傷情判斷1. 休克期 燒傷48小時(shí)至72小時(shí)內(nèi)易發(fā)生休克，此期稱為休克期。體液滲出多自傷后2小時(shí)開始，68小時(shí)最快，3648小時(shí)達(dá)高

15、峰，然后逐漸吸收。燒傷面積愈大，體液丟失愈多，則休克出現(xiàn)愈早，且愈嚴(yán)重。臨床分期2. 感染期 大面積燒傷極易發(fā)生感染，主要表現(xiàn)為敗血癥（血培養(yǎng)陽性）或創(chuàng)面膿毒癥（血培養(yǎng)陰性）。感染貫穿于整個(gè)病程中，且常有三個(gè)高峰。早期敗血癥兇險(xiǎn)，出現(xiàn)在燒傷后37天內(nèi)。有效地抗休克，可減少早期暴發(fā)型敗血癥。中期敗血癥多出現(xiàn)在傷后24周焦痂分離脫落后，為燒傷感染的主要階段。早切痂、早植皮，可降低中期膿毒敗血癥的發(fā)生。后期敗血癥多出現(xiàn)在燒傷1個(gè)月后，與創(chuàng)面長期不愈合、病人免疫力極度低下有關(guān)。積極改善全身情況，早期植皮，?？杀苊?。應(yīng)警惕燒傷敗血癥的發(fā)生。臨床分期3. 修復(fù)期 燒傷后58天始至創(chuàng)面消滅，燒傷能自行愈合，

16、深廣創(chuàng)面可因受感染而轉(zhuǎn)化為創(chuàng)面。創(chuàng)面除早期切痂植皮，創(chuàng)面較大時(shí)必須待出現(xiàn)健康肉芽，才能植皮修復(fù)。深和創(chuàng)面愈合后可形成不同程度的瘢痕。臨床分期一、輕度燒傷處理用冷水沖洗，或?qū)齻课慌菰诶渌?，直至不感到疼痛和灼熱為止。不宜浸泡部位可用冷敷法，借以減輕疼痛，抑制傷勢的發(fā)展。燒燙傷時(shí)穿著的衣服，要在冷水沖洗后用剪刀剪除。用清水沖洗后，搌干，局部涂各種燙傷膏（市售），無需包扎。不要把水皰擠破。當(dāng)水皰過大時(shí)可用縫衣針（火灼燒幾秒鐘或用60度白酒、75酒精消毒后）刺破水皰，慢慢放出皰液，但切忌剪除表皮。創(chuàng)面沖洗搌干后，涂上燙傷膏。可不用包扎或用干凈布覆蓋。急救原則二、較嚴(yán)重的燒傷救護(hù)病人盡快安全脫離失火

17、現(xiàn)場。用冷水沖洗或浸泡、冷卻燒傷部位，以降低皮膚溫度?？捎盟軟_或?qū)⒏蓛舻牟紗谓侠渌M(jìn)行冷敷。清除呼吸道的異物，保持呼吸道通暢；呼吸道燒傷易發(fā)生窒息，要高度警惕。一旦發(fā)生窒息或呼吸停止，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。妥善保護(hù)創(chuàng)面：用干凈的紗布、被單、衣服覆蓋在創(chuàng)面上，或包好后用衣夾固定。盡量不要弄破水皰，以保護(hù)表皮。盡快送往醫(yī)院進(jìn)一步治療。急救原則小面積淺表燒傷按外科原則，清創(chuàng)、保護(hù)創(chuàng)面，能自然愈合。大面積深度燒傷的全身性反應(yīng)重，治療原則是： 早期及時(shí)補(bǔ)液，維持呼吸道通暢，糾正低血容量休克。 深度燒傷組織是全身性感染的主要來源，應(yīng)早期切除，自、異體皮移植覆蓋。 及時(shí)糾正休克，控制感染時(shí)防治多內(nèi)臟功能障礙

18、的關(guān)鍵。 重視形態(tài)、功能的恢復(fù)。治療原則1、處理原則 保護(hù)創(chuàng)面、減輕損害和疼痛、防止感染。 2、處理方法 包扎療法：采用敷料對(duì)燒傷創(chuàng)面包扎封閉固定的方法。可以保護(hù)創(chuàng)面、防止外源性污染、 吸收滲液，但包扎后不利于觀察創(chuàng)面變化。 暴露療法：將創(chuàng)面直接暴露于空氣中，為創(chuàng)面局部提供一個(gè)涼爽、干燥、不利于細(xì)菌生 長繁殖的環(huán)境，可預(yù)防與控制創(chuàng)面感染，對(duì)深度燒傷則可抑制焦痂液化與糜爛?？梢噪S時(shí)觀察創(chuàng)面變化、便于處理創(chuàng)面，但可能有外源性污染或再損傷，所以兩種方法應(yīng)根據(jù)具體情況選擇。 創(chuàng)面處理3、創(chuàng)面的觀察和護(hù)理如創(chuàng)面出現(xiàn)水腫、滲出液增加、顏色轉(zhuǎn)暗、加深，創(chuàng)緣下陷、 上皮生長停止、腥臭、焦痂潮濕變色，肉芽血管栓

19、塞、組織變性壞死以及創(chuàng)緣出現(xiàn)炎性浸入都是創(chuàng)面膿毒癥或敗血癥的征象，應(yīng)密切觀察，隨時(shí)記錄。對(duì)于采用包扎療法的患者體溫升高、創(chuàng)面疼痛加劇、持續(xù)性跳疼或煩躁不安者，均應(yīng)及時(shí)打開檢查。 4、感染創(chuàng)面的處理感染不僅侵蝕組織影響創(chuàng)面愈合，而且可導(dǎo)致膿毒血癥和其他并 發(fā)癥，必須認(rèn)真處理，消除致病菌、促進(jìn)組織新生 。 創(chuàng)面處理病例簡介2基本情況：姓名：XXX 性別：女 科室：心燒傷整形科 職業(yè)：退休 民族：漢 年齡：63歲 入院時(shí)間：2022年2月29日 床號(hào)：61病史陳述者：患者女兒 可靠程度：可靠 主訴：火焰燒傷會(huì)陰、臀部、雙下肢1月余伴流膿3天。病例介紹現(xiàn)病史：患者于1月前不慎被火焰燒傷會(huì)陰臀部，雙下肢

20、，轉(zhuǎn)送我科治療。給予補(bǔ)液、抗休克、抗感染，創(chuàng)面給予包扎換藥，經(jīng)過3次手術(shù)，壞死上皮脫盡，創(chuàng)面移植皮片成活大部分，殘余創(chuàng)面肉芽組織出現(xiàn)。家屬要求轉(zhuǎn)院治療。隨后不久創(chuàng)面出現(xiàn)膿性分泌物，患者體溫升高到38.5，再次轉(zhuǎn)入我科救治。病程中患者神志清楚，精神尚可，無惡心、嘔吐、腹痛，小便正常。既往史、個(gè)人史等病史無特殊病例介紹體格檢查： T 37 P98次/分 R 20次/分 BP 154/72mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚。頭頸口咽未見異常，心肺（-）心率98次/分，未聞及心臟雜音。腹部（-）病理反射（-）。創(chuàng)面檢查：會(huì)陰、臀部、雙下肢可見火焰燒傷創(chuàng)面，創(chuàng)面移植皮片擴(kuò)張明顯，部分融合成片，會(huì)陰，臀

21、部上下肢背側(cè)創(chuàng)面肉芽組織形成，色澤淡紅，紅腫較輕，出血明顯，膿性分泌物少量粘附，創(chuàng)面邊緣無紅腫，面積約35%。病例介紹影像學(xué)檢查：胸部CT平掃：兩側(cè)胸腔積液 左肺上頁結(jié)節(jié)灶 建議隨訪實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：單核細(xì)胞 0.62x109/L 紅細(xì)胞 2.97x1012/L 血紅蛋白 82g/L 凝血：纖維蛋白 4.48g/L 血?dú)猓篊O2 18.2mmol/L 血生化：前蛋白 39mg/L 總蛋白 47.1mg/L 白蛋白 27.6g/L 白球比 1.4 尿酸 96umol/L 鈣 1.85mmol/L輔助檢查診斷：火焰燒傷會(huì)陰、臀部、雙下肢35%III伴感染治療：補(bǔ)液抗感染等對(duì)癥治療、雙下肢10%肉

22、芽創(chuàng)面自體移植術(shù)診斷及治療護(hù)理原則3向患者講明手術(shù)前后的注意事項(xiàng)、術(shù)中配合及麻醉后不適感的應(yīng)對(duì)等。協(xié)助患者做好各項(xiàng)常規(guī)檢查, 排除手術(shù)禁忌。手術(shù)前3d開始給予番瀉葉泡茶飲用, 手術(shù)前2d起進(jìn)無渣流質(zhì)飲食, 同時(shí)口服腸道細(xì)菌敏感藥物。術(shù)前3d開始用1/5000高錳酸鉀溶液浸泡清潔會(huì)陰部及肛門, 2次/d,對(duì)凹陷和皺褶處用棉簽徹底清洗。注意剔凈會(huì)陰部毛發(fā),同時(shí)清潔供皮區(qū)皮膚。手術(shù)當(dāng)天晨起給予留置尿管，避免切口被尿液污染而影響移植皮片或皮瓣成活。術(shù)前護(hù)理注意監(jiān)測神志及生命體征,去枕平臥位頭偏向一側(cè), 保持呼吸道通暢, 持續(xù)低流量吸氧。為保證手術(shù)移植皮片成活, 患者雙下肢維持外展功能位, 必要時(shí)應(yīng)用夾

23、板固定。防止褥瘡的發(fā)生, 應(yīng)用氣墊床。嚴(yán)密觀察供皮區(qū)及植皮區(qū)有無滲血、滲液、傷口敷料固定是否穩(wěn)妥, 同時(shí)注意松緊度要適宜, 發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理。手術(shù)后1 10d無渣流質(zhì)飲食,防止大便不通導(dǎo)致腹壓或盆腔壓力增大, 使皮片移位影響切口愈合。鼓勵(lì)患者多飲水。注意觀察尿液的顏色及性狀，防止尿路感染術(shù)后護(hù)理輸血前，2名護(hù)士同時(shí)進(jìn)行血液核對(duì)。請(qǐng)患者自報(bào)姓名。核對(duì)醫(yī)囑、血袋、文書、陳述患者信息（如不能陳述需核對(duì)腕帶）有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行血液輸注。使用條形碼系統(tǒng)確認(rèn)患者和血袋。如果核對(duì)的過程被打斷，應(yīng)從頭開始重新進(jìn)行核對(duì)。不能將其他藥物直接加入血液中。護(hù)士應(yīng)告知患者出現(xiàn)以下癥狀時(shí)需及時(shí)反映：氣短、顫抖、疼痛

24、、紅疹、癢或者其他不舒服的感覺。在血液輸注前后，應(yīng)進(jìn)行生命體征的常規(guī)觀察。安全輸血皮膚完全性受損 與燒傷導(dǎo)致皮膚破壞有關(guān)體液不足 與燒傷后體液大量丟失有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與燒傷后營養(yǎng)物大量消耗有關(guān)疼痛 與創(chuàng)面換藥，神經(jīng)末梢刺激有關(guān)有感染的危險(xiǎn) 與燒傷時(shí)皮膚、組織受損、創(chuàng)面污染、免疫力下降有關(guān)有深靜脈血栓的危險(xiǎn) 與深靜脈置管及長期臥床有關(guān)焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)知識(shí)缺乏潛在并發(fā)癥：應(yīng)激性潰瘍護(hù)理診斷護(hù)理措施：監(jiān)測體溫變化。向病人說明保護(hù)創(chuàng)面的方法：定時(shí)翻身，每4-6小時(shí)一次；及時(shí)更換浸濕的棉墊；定時(shí)清創(chuàng)和涂藥；用護(hù)架和翻身床；接觸創(chuàng)面的用物應(yīng)保護(hù)無菌觀察記錄創(chuàng)面的變化：顏色，水腫程度，

25、創(chuàng)周創(chuàng)緣的情況。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，定期做創(chuàng)面液化物細(xì)菌培養(yǎng)。加強(qiáng)營養(yǎng)支持，增加抵抗力，促進(jìn)創(chuàng)面早期愈合。皮膚完全性受損 與燒傷導(dǎo)致皮膚破壞有關(guān)護(hù)理問題護(hù)理措施：遵醫(yī)囑用藥，遵循“先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢的原則。觀察液體復(fù)蘇效果。觀察指標(biāo)主要有：尿量、心率、末梢循環(huán)、精神、中心靜脈壓等。保暖：使用電熱毯、電暖氣、熱風(fēng)機(jī)等設(shè)施，提高環(huán)境溫度在28-32。嚴(yán)重口渴時(shí)，給予少量淡鹽水口服。禁止飲用大量的白開水和其他不含鈉飲料。體液不足 與燒傷后體液大量丟失有關(guān)護(hù)理問題護(hù)理措施：評(píng)估攝取食物的類型和熱卡，說明增加營養(yǎng)的重要性，與病人協(xié)商制定 營養(yǎng)治療計(jì)劃；定期評(píng)估體重、血清白蛋白、血漿總蛋白及24小

26、時(shí)尿氮； 觀察大便的性狀，惡心嘔吐及腹脹情況，教導(dǎo)病人進(jìn)餐前休息，提供少量多餐的飲食。如果病人達(dá)不到營養(yǎng)要求，配合靜脈營養(yǎng)、鼻飼等方法；記錄體重和進(jìn)食總量及食物類型；室內(nèi)溫度控制在28-32C，減少熱量的消耗。營養(yǎng)失調(diào) 與燒傷后營養(yǎng)物大量消耗有關(guān)護(hù)理問題護(hù)理措施：評(píng)估疼痛的原因與程度提供安靜舒適的病房環(huán)境，治療與護(hù)理集中進(jìn)行盡可能滿足患者舒適的需要，如幫助變換體位換藥時(shí)動(dòng)作輕柔，介紹減輕疼痛的措施，如聽音樂。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥疼痛與創(chuàng)面換藥，神經(jīng)末梢刺激有關(guān)護(hù)理問題護(hù)理措施：說明預(yù)防感染的適當(dāng)措施：接觸創(chuàng)面前后認(rèn)真洗手，嚴(yán)格無菌操作；定時(shí)翻身更換浸濕的棉墊；空氣消毒，定期通風(fēng)；限制不必要的

27、人群流動(dòng)。 嚴(yán)密觀察病情，盡早發(fā)現(xiàn)和處理燒傷創(chuàng)面感染灶和膿毒癥做好口腔和會(huì)陰護(hù)理，防止創(chuàng)面感染早期進(jìn)行腸道營養(yǎng)，增加抵抗力和防止腸道細(xì)菌移位。傷后6小時(shí)給予流質(zhì)飲食，逐漸向高營養(yǎng)過渡。監(jiān)測抗生素應(yīng)用，定期做血培養(yǎng)和創(chuàng)面液讓物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏有感染的危險(xiǎn)與燒傷時(shí)皮膚組織受損、創(chuàng)面污染等有關(guān)護(hù)理問題護(hù)理措施：低脂、高纖維清淡飲食，多飲水，預(yù)防血液粘稠； 增加活動(dòng)量，早期下床，在床上主動(dòng)屈伸下肢。避免長時(shí)間肢體下垂；預(yù)防便秘、適當(dāng)服用緩瀉劑； 衣著舒適，避免穿著緊身衣有深靜脈血栓的危險(xiǎn) 與深靜脈置管及長期臥床有關(guān)護(hù)理問題焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：焦慮情緒減輕 護(hù)理措施：評(píng)估患者焦慮的原因、程度

28、向患者做好入院宣教，植皮術(shù)相關(guān)知識(shí)宣教，配合治療及護(hù)理的 必要性等。 多與患者交流，進(jìn)行心理護(hù)理，請(qǐng)康復(fù)病友做現(xiàn)身說法，鼓勵(lì)家屬多與患者溝通，建立信心，以減輕焦慮情緒。必要時(shí)按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。 合理安排護(hù)理操作的時(shí)間，以減少對(duì)病人的打擾。 評(píng)價(jià)：患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療及護(hù)理護(hù)理問題知識(shí)缺乏護(hù)理措施：向患者解釋植皮的目的、植皮術(shù)的有效率 解釋常用藥物的作用，副作用 各種護(hù)理操作前應(yīng)向病人做好詳細(xì)的解釋工作 經(jīng)常與病人交換對(duì)植皮后護(hù)理的看法 護(hù)理問題護(hù)理措施：早期、迅速、有效的進(jìn)行液體復(fù)蘇;規(guī)范無菌操作，盡量減少探視,加強(qiáng)感染的預(yù)防;早期常規(guī)使用抗?jié)冾愃幬?向患者及期家屬宣講重度燒傷護(hù)

29、理相關(guān)知識(shí),提高患者自我護(hù)理能力;心理支持: 積極與患者溝通病情,耐心解答患者疑慮,消除患者的焦慮、消極情緒潛在并發(fā)癥：應(yīng)激性潰瘍護(hù)理問題 隨著我國進(jìn)入老年人口型社會(huì), 老年燒傷患者發(fā)病率有逐年增高的趨勢。由于老年燒傷創(chuàng)面往往修復(fù)能力差, 加上患者可能存在著多種老年疾病和燒傷后也更易罹患者多種并發(fā)癥, 因此老年燒傷治療療效較差, 病情較長, 在不同程度上失去了生活自理能力, 護(hù)理工作在其治療過程中起著十分重要的作用, 老年燒傷患者的特殊護(hù)理護(hù)理問題預(yù)防肺部并發(fā)癥 由于老年燒傷病人存在自身免疫功能下降, 與年齡相關(guān)的肺功能改變, 創(chuàng)面疼痛限制了深呼吸、咳嗽、排痰無力, 使病人容易發(fā)生肺部并發(fā)癥。

30、鼓勵(lì)并協(xié)助病人排痰, 必要時(shí)用超聲霧化吸入治療。預(yù)防褥瘡的發(fā)生 老年人皮膚松弛干燥缺乏彈性, 皮下脂肪萎縮變薄, 燒傷后局部水腫, 營養(yǎng)障礙, 創(chuàng)面滲出多, 加上燒傷后疼痛不愿翻身等因素的影響, 皮膚容易發(fā)生褥瘡, 因此, 應(yīng)協(xié)助病人經(jīng)常變換體位, 交替減輕壓迫。老年燒傷患者的特殊護(hù)理心理護(hù)理老年人隨著年齡的增加, 會(huì)逐漸產(chǎn)生一種孤獨(dú)感和恐懼感, 尤其燒傷后除了肉體上的痛苦外, 更增加了精神上的苦惱。因此要加強(qiáng)心理的護(hù)理, 及時(shí)擬定護(hù)理計(jì)劃。耐心講解各項(xiàng)檢查的目的, 消除其情緒,以取得病人的配合, 使病人掌握良好的心理防御機(jī)制。根據(jù)老年人的心理特點(diǎn), 鼓勵(lì)家屬多關(guān)心病人, 盡量減輕病人難以自理

31、的生活負(fù)擔(dān)。護(hù)理問題健康宣教4燒傷后使機(jī)體處于超高代謝狀態(tài)，機(jī)體對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的需求量增加，應(yīng)進(jìn)食高蛋白、高熱量、易消化、富含維生素的食物。注意葷素搭配，多食蛋類、雞、魚、鴨、動(dòng)物肝臟及蔬菜水果、乳制品，保證飲食攝入熱卡在3000千卡日以上，有利于機(jī)體組織的修復(fù)，防止便秘、便結(jié)。嚴(yán)重?zé)齻蓪?dǎo)致消化道應(yīng)激性潰瘍發(fā)生。病人出現(xiàn)便血時(shí)，應(yīng)暫禁食。待出血停止后方可進(jìn)食少量流汁飲食，逐漸改為半流、軟食。但不要吃辛辣食物，以減少對(duì)胃腸粘膜的刺激。飲食指導(dǎo)為了使創(chuàng)面交替受壓，預(yù)防創(chuàng)面加深及褥瘡的發(fā)生，也有利于換藥，大面積燒傷病人宜睡翻身床翻身。翻身前后應(yīng)注意：一般每24小時(shí)翻身一次；翻身前后仔細(xì)檢查翻身床各部位

32、是否正常；無醫(yī)護(hù)人員在場時(shí)不可擅自翻身；正確使用保護(hù)用具，以防止病人墜床；病人俯臥時(shí)，因呼吸活動(dòng)受限，可導(dǎo)致動(dòng)脈血氧飽和度下降。如病人出現(xiàn)屏氣、呼吸改變、面色青紫、呼之不應(yīng)等現(xiàn)象，可迅速翻身仰臥。預(yù)防與保健繼續(xù)加強(qiáng)營養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力。 功能鍛煉：整個(gè)治療過程中注意保持各關(guān)節(jié)功能位，先行各關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，逐步過渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。待無靜脈回流障礙后，練習(xí)下床站立、行走，以逐步恢復(fù)肢體功能。 保護(hù)新生皮膚：新生皮膚薄、缺乏韌性、彈性，摩擦后易發(fā)生小水泡或造成水泡破潰，應(yīng)避免摩擦、抓搔，每日清洗局部，防止感染。 盡量避免日光照射，日光照射可促進(jìn)皮膚黑色素合成而使皮膚色素沉著。 減少疤痕攣縮畸形：深I(lǐng)、II

33、I創(chuàng)面愈合后，可形成疤痕，除功能鍛煉外，應(yīng)堅(jiān)持外涂抑制疤痕增生藥物、使用彈力繃帶持續(xù)加壓包扎局部等輔助措施半年到1年，以減少疤痕增生。出院指導(dǎo)感謝聆聽適用于醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等匯報(bào)人：科室：某某科室護(hù)理查房業(yè)務(wù)北京大學(xué)醫(yī)院CONTENTS目錄01護(hù)理業(yè)務(wù)查房概述02護(hù)理業(yè)務(wù)查房準(zhǔn)備03護(hù)理業(yè)務(wù)查房程序01ARTP護(hù)理業(yè)務(wù)查房概述護(hù)理業(yè)務(wù)查房概念護(hù)理業(yè)務(wù)查房目的護(hù)理業(yè)務(wù)查房遵循原則護(hù)理業(yè)務(wù)查房分類護(hù)理業(yè)務(wù)查房概念護(hù)理業(yè)務(wù)查房是針對(duì)疑難、復(fù)雜、特殊、新開展的治療、護(hù)理項(xiàng)目等病人，護(hù)理方案、護(hù)理措施以及護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行的查房。護(hù)理業(yè)務(wù)查房目的01檢查責(zé)任護(hù)士是否按整體護(hù)理程序工作，并協(xié)助責(zé)任護(hù)士解決

34、臨床護(hù)理問題。02了解臨床護(hù)士掌握、運(yùn)用護(hù)理程序的程度，是否與臨床護(hù)理緊密相連，切合實(shí)際。 03解決護(hù)理疑難問題， 檢查重點(diǎn)病例術(shù)前、 術(shù)后及新開展手術(shù)病例護(hù)理計(jì)劃是否正確，檢查護(hù)理措施落實(shí)情況。 04提出預(yù)防性護(hù)理措施，防止有危險(xiǎn)的護(hù)理問題和并發(fā)癥的發(fā)生。05結(jié)合查房主題介紹有關(guān)知識(shí)、新理論，推廣新技術(shù)，提高護(hù)理人員的理論水平。06滿足臨床教學(xué)需要。 07通過查房了解護(hù)理病歷與患者實(shí)際情況是否相符。 08檢查護(hù)理常規(guī)制度及病區(qū)管理制度是否認(rèn)真執(zhí)行。 護(hù)理業(yè)務(wù)查房遵循原則體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，在解決問題、制定護(hù)理措施時(shí)，一切都要以病人需要為前提。1234傳統(tǒng)護(hù)理查房中只是討論疾病，只

35、見疾病不人的做法，護(hù)理查房和小講課混淆。必須重視人的特性即整體性， 要以整體護(hù)理觀念去護(hù)理查房， 查房時(shí)要了解和評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)士在疾病護(hù)理同時(shí)，能否以生理、社會(huì)、心理、精神方面綜合評(píng)價(jià)病人健康問題，病人所處外部環(huán)境是否有利病人康復(fù)， 護(hù)士能否為病人營造一個(gè)促進(jìn)康復(fù)的外部環(huán)境， 體現(xiàn)以護(hù)理程序?yàn)榭蚣堋?查房中要注意多文化的護(hù)理， 了解病人社會(huì)文化背景、 民族習(xí)慣、 信仰、 生活方式等。 護(hù)理業(yè)務(wù)查房分類一是以?？莆Ｖ亍⒁呻y、少見病為主的臨床護(hù)理查房；按查房性質(zhì)分二是按教學(xué)大綱以常見病、多發(fā)病為主的教學(xué)查房；三是以每日新入院病人、危重病人護(hù)理問題及措施的效果評(píng)價(jià)為主的晨間護(hù)理查房。護(hù)理業(yè)務(wù)查房分類質(zhì)量

36、查房04健康教育查房05護(hù)理科研查房整體護(hù)理查房06管理查房等07個(gè)案護(hù)理查房01教學(xué)查房02重危急救查房03按形式和內(nèi)容分護(hù)理業(yè)務(wù)查房分類按護(hù)理能級(jí)分護(hù)理組長/責(zé)任護(hù)士查房護(hù)士長查房護(hù)理部查房02ARTP護(hù)理業(yè)務(wù)查房準(zhǔn)備護(hù)理業(yè)務(wù)查房準(zhǔn)備護(hù)理業(yè)務(wù)查房人員護(hù)理業(yè)務(wù)查房時(shí)間護(hù)理業(yè)務(wù)查房重心護(hù)理業(yè)務(wù)查房準(zhǔn)備選擇較為典型、診斷明確、病情復(fù)雜的病例，指定負(fù)責(zé)護(hù)士做好查房前的準(zhǔn)備，提前2-3天通知全科人員及護(hù)生預(yù)習(xí)病史及相關(guān)資料，并查閱有關(guān)疾病的國內(nèi)外先進(jìn)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，找出本科護(hù)理的薄弱環(huán)節(jié)。護(hù)理業(yè)務(wù)查房人員護(hù)理部業(yè)務(wù)查房由護(hù)理部安排組織各科護(hù)士長參加,科室業(yè)務(wù)查房由科室護(hù)士長組織本科全體護(hù)理人員參加。護(hù)理業(yè)務(wù)查房時(shí)間010203護(hù)理部業(yè)務(wù)查房每月1次, 每月由護(hù)理部組織全院護(hù)士長和護(hù)理查房科室的所有護(hù)士針對(duì)本科室的?？埔呻y病種和并發(fā)癥多的病種進(jìn)行臨床護(hù)理業(yè)務(wù)查房。查房時(shí)間30-40分鐘，其中責(zé)任護(hù)士報(bào)告病歷時(shí)間限制8分鐘。查房時(shí)間安排：根據(jù)工作情況，盡量選擇下午。護(hù)理業(yè)務(wù)查房重心查房的重心：是病人，而非責(zé)任護(hù)士，也不是疾病本身。03ARTP護(hù)理業(yè)務(wù)查房程序請(qǐng)?jiān)诖颂庉斎肽?/p>