1、心 胸 外 科食管癌Esophageal Carcinoma 食管解剖分段食管長25-28cm。頸段:食管入口至胸骨柄上緣平面。距上門齒18cm。胸段分三段: 上段:胸骨柄上緣平面至氣管分叉平面，距上門齒約24cm。中段:氣管分叉平面至食管胃交接部全長的上半，下界距上門齒約32cm。下段:氣管分叉平面至食管胃交接部全長的下半，下界距門齒40cm，包括腹段食管。流行病學全世界每年大約20萬人死于食管癌；其中我國有約15萬人發病有地理特點：國外:中亞伊朗、非洲、法國北部和中南美。我國:太行山區、四川盆地、大別山區、閩南及廣東。其中年死亡率在10010萬以上的縣市有19個。四川:鹽亭、閬中及南部三縣

2、交界地區。河南林縣發病率478/10萬，世界高發之一。 病因學亞硝胺類化合物:具有強烈的致癌性。真菌和病毒:真菌性食管炎、真菌污染食物。真菌將硝酸鹽還原為亞硝酸鹽，少數能合成亞硝胺。人乳頭瘤病毒(HPV)和EB病毒(EBV) 。遺傳因素:家族聚集，河南林縣陽性家族史60。營養缺乏:缺乏動物蛋白和維生素。微量元素:鉬、硒、鐵、鋅、錳等。特別是鉬，河南林縣飲用水缺鉬。飲食習慣:進食過熱、過快、過硬。吸煙、飲酒。其它:食管慢性炎癥，賁門失弛緩癥、胃食管反流。病理中段50 下段30上段少見，頸段更少組織學分型:鱗癌:90腺癌:17(國外報道達30)未分化癌:常見癌肉瘤:少見賁門部腺癌多為鱗癌，可伸入食

3、管。臨床大體分型早期:隱伏型、糜爛型、斑塊型、乳頭型。中晚期:髓質型:最常見，約70%。管壁增厚，腔內外發展，易累及鄰近器官。放療不敏感，切除率低，預后不良。蕈傘型:15，橢圓形，切除率高。預后較好。潰瘍型:邊緣清楚的潰瘍。梗阻輕。預后不佳。縮窄型:環狀狹窄3-5cm，梗阻重，預后差。擴散與轉移直接浸潤:喉氣管支氣管、肺主A、喉返N。淋巴道轉移:主要，區域性和上下雙向性。首先轉移:食管旁LN。頸段頸深LN和鎖骨上LN上段食管旁LN頸部LN中段:向上氣管旁LN 、頸深LN ，向下賁門旁LN 、胃左動脈旁LN下段上下方轉移，下行多見，腹主A旁 LN 。血行轉移:晚期，肝、肺、骨。TNM分期 0Ti

4、s N0 M0IT1 N0 M0AT2 T3 N0 M0BT1 T2 N1 M0IIIT3 N1 M0 T4 任何N M0IV任何T 任何N M1注:Tis原位癌；T1浸及粘摸下層；T2浸及肌層；T3浸及食管外；T4浸及鄰近器官。臨床表現 早期五感:梗噎感、異物感、滯留感、燒灼感、緊縮感。中晚期:吞咽困難:進行性吞咽困難是主要癥狀。疼痛:持續而嚴重的胸背痛為晚期外侵征象。嘔吐:不含膽汁和胃液呈粘液狀。賁門癌:便血、貧血。體重下降及惡病質。體征:晚期鎖骨上LN腫大，消瘦及惡液質，晚期賁門癌患者多有上腹部壓痛或包塊。 鄰近器官受累喉返神經聲嘶；頸交感神經節Homer綜合癥；主動脈大量嘔血；氣管及支

5、氣管氣管食管瘺；膈神經膈肌麻痹、反常運動及呼吸困難；肝轉移黃疸、腹水鎖骨上LN轉移鎖骨上腫塊。診斷 病史:中年以上，吞咽不適或困難者。X線鋇餐:食管粘膜紋增粗、中斷、紊亂，管腔狹窄，充盈缺損、龕影，管壁僵直等。食管拉網:陽性率90%，普查， 1971年河南醫大沈瓊教授首創。食管鏡:注入甲苯胺藍或碘染色。活檢確診。CT、超聲內鏡(EUS):了解浸潤情況，是否有LN轉移，估計手術切除可能性。鑒別診斷食管良性腫瘤、賁門失弛緩癥、食管疤痕狹窄食管炎、食管憩室等外科治療 外科手術是食管癌治療的首選方案。我國食管外科始于1940年，吳英愷教授首次國內行食管胸內切除胃食管弓上吻合術，至今已有60多年的歷史。

6、目前手術切除率已達8095，手術死亡率僅23，術后5年生存率為2530，I期食管癌更高達90以上，已處于世界先進水平。手術適應癥:只要全身狀況良好，無重要臟器器質性病變、無遠處轉移，都應考慮手術。病變長度7cm切除率低，但無遠處轉移及外浸的情況下，10cm的腫瘤也能切除。禁忌癥: 惡液質；III期(T4、任何N、M0) 和 期；有重要臟器器質性病變，不能耐手術。手術方法開胸術:左側開胸術:下段及大部分中段癌，為主要術式。右側開胸術:適合于上段食管癌及部分中段癌。非開胸術:最常用食管內翻拔脫術。缺點:非直視一食管床大出血；無縱隔淋巴清掃，應嚴格掌握適應癥:心肺功能差及早期病人。食管癌:腫瘤切除，

7、食管胃吻合術或結腸代食管。賁門癌:腫鎦切除，食管胃吻合術或全胃切除術。要求:食管切除上下距離5-8cm，并相應淋巴清掃。消化道的重建多以胃代食管更符合生理胃大部切除結腸代食管不能切除腫瘤行旁路手術時也可用結腸代。目前對重建部位(即吻合口部位)多主張在頸部進行，部分下段癌也可在胸內行食管吻合。姑息性手術對不能手術切除的病人，梗阻癥狀又重，為解決進食問題，提高生活質量，可選用:A.胃造瘺術：B.食管腔內置管術；C.食管分流術:即在腫瘤上行胃食管吻合分流或食管結腸吻合分流。術后并發癥吻合口瘺:最嚴重，術后一周左右，發生5，死亡50%。肺部并發癥:常見，肺炎、肺不張、肺水腫等。術后應鼓勵病人咳嗽、咳痰，加強呼吸到管理。乳糜胸:損傷胸導管，發生率0.42.6其他放療單純性放療:頸段及上段，手術難度大及有手術禁忌。不能放療:惡液質；完全梗阻；有遠處轉移；穿孔可能或形成瘺管；放療聯合手術:術前放療:放療后2-3周手術，有外浸的期病人使腫