1、左主干閉塞的急診PCI原則一、左主干閉塞病變及其特點左主干病變是指左冠狀動脈主干的病變，通常由動脈粥樣硬化、多 發(fā)大動脈炎、縱隔放療或醫(yī)源性所致，主干開口病變斑塊多延續(xù)至主動 脈壁，具備所有開口病變的特點，富含彈性纖維，近年來越來越多見到 由于LAD或LCX近端/開口支架植入術后血栓形成所導致左主干急性閉 塞。左主干病變分為有保護主干病變：指以前經冠脈移植搭橋至左冠脈 一支或多支主干通暢的血管橋或自身存在右向左的良好側枝循環(huán)；以及 無保護左主干病變：指不存在上述移植血管橋和自身的側枝循環(huán)者。無 保護左主干閉塞所導致的急性心肌梗死，后果極其嚴重，極易出現(xiàn)室顫、 心臟驟停或心源性休克，病死率極高。

2、左主干遠端病變，即前三分叉（左 主干、前降支及回旋支）病變，具備所有分叉病變的特點，左主干病變 具有血管直徑較大、病變長度較短及較少扭曲、大部分病變復雜的特征。二、左主干閉塞病變的急診PCI及其效果由于左冠狀動脈主干急性閉塞或嚴重狹窄所致的AMI患者不論是 否接受再灌注治療均有較高病死率，因此探討此類患者的危險因素，從 而早期識別極高危患者，具有現(xiàn)實的臨床意義。不少研究顯示：對于梗 死相關動脈為左主干的AMI患者，發(fā)病后存活者多為左主干非完全閉 塞，或存在較好側支循環(huán)，或為右冠狀動脈優(yōu)勢；急診PCI有可能降低 病死率,并提高遠期預后。Lee等的研究結果亦表明,對術前血流為 TIMI 2級以上者

3、行急診PCI可以降低病死率。北京朝陽醫(yī)院心臟中心 的單中心研究顯示，28例左主干急性閉塞或嚴重狹窄所致的AMI 患者中有15例（53.6% ）患者在入院時合并心原性休克，院內死亡共 10例（病死率35.7% ）,合并心原性休克的15例患者院內死亡共8 例（病死率53.3% ）；術后3個月的累積生存率為64.3% ;與存活組 比較，死亡組入院時即處于休克狀態(tài)的比例較高，無側支循環(huán)的比例也 較高。值得注意的是，該研究中有4例患者在血流恢復TIMI 3級后反 而在短時間內病情急劇惡化，均于術后1小時內死于導管室（4例患者 術前血流均TIMI 1級，其中3例患者在入院時存在心原性休克），這 說明入院時

4、合并心原性休克的患者在開通左主干后，可能會出現(xiàn)嚴重再 灌注損傷，而策略性地開通血管，給予患者適當的缺血后適應，有利于 減輕再灌注損傷，避免嚴重再灌注損傷，以減輕心肌頓抑和惡性心律失 常。已經有研究8顯示，再灌注后即刻使用球囊低壓力擴張阻斷血流 30秒，繼而灌注30秒，反復24次，然后長時間灌注，如此能夠顯 著減少梗死面積，提高心肌微循環(huán)灌注，然而結果尚需更大樣本臨床資 料的驗證。北京朝陽醫(yī)院的經驗表明，對于沒有側支、血流差、前三叉、病變復雜的左主干合并AMI病人、應該高度重視、要合理運用血板Ilb/IIIa受體抑制劑、血栓抽吸術、缺血后適應、IABP和ECMO技術7,9-llo左主干病變所致A

5、MI急診PCI術后常常會出現(xiàn)上消化道出血或應 激性潰瘍（應用替羅非班者更多見）、急性腎功能衰竭、肺部感染等并 發(fā)癥，這些都是增加院內死亡的重要原因。因此，對于此類患者，需要 積極抗感染、應用質子泵抑制劑、無創(chuàng)呼吸機或床旁血濾，IABP的使 用最好在2周以上，以最大程度提高其生存率。三、左主干閉塞病變的急診PCI技術細芍左主干閉塞病變的急診PCI,要求術者有豐富的經驗、嫻熟的技巧 與良好心理素質，術中操作宜果斷、沉穩(wěn)、簡潔、流暢以及快速。左主干開口病變是最危險的病變，也是最容易被忽視的病變，通常 在頭位顯示更清楚，根據在左羹內開口位置選擇左右前斜和正位投照， 尤其是短左主干，在左冠脈造影時應首先

6、觀察該部位情況，如發(fā)現(xiàn)病變 更應輕柔操作并盡快結束造影。左主干體部/主干段病變是較容易顯示 和發(fā)現(xiàn)的，頭位和足位均可清楚暴露該部位病變。左主干末端病變，左 主干末端病變往往累及前降支和回旋支開口，通常在足位會顯示更加清 楚，蜘蛛位僅能清楚顯示主干末端三分叉部位，而前降支和回旋支近段 在此位置上是短縮的，如上述位置均受累，在右前斜足位應該能充分顯 示整個病變情況。PCI入路上盡量采用股動脈路徑，因其操作簡單、迅速，血管較少 痙攣與變異，可保證手術順利、快速完成，但是一旦需要更換特殊器械 可不受導管和路徑的限制。如股動脈入路困難也可選則模動脈或肱動脈 入路。但當病變累及左主干分叉時，撓動脈入路將會

7、使介入手術受到很 大限制。PCI操作時一般不推薦直接支架術，除非病變經仔細觀察除外鈣化。 省略預擴張可能增加支架不能充分釋放的手術風險，影響支架術后的即 刻最小腔徑，造成支架貼壁不良。預擴張宜選用直徑為2.0至2.5毫米 的半順應性球囊，擴張的時間10秒，壓力6大氣壓- 8大氣壓，不宜 高壓，防止造成內膜撕裂乃至夾層等并發(fā)癥。支架擴張釋放的時間10 秒，壓力12大氣壓16大氣壓，用于開口病變的壓力宜較大，為了支 撐延至主動脈竇壁上的動脈粥樣硬化斑塊，左主干開口和主干段應選擇 強支持力的管狀閉環(huán)支架，而分叉處可選用開環(huán)、柔軟性好的管狀、環(huán) 狀支架，或纏繞支架。支架的長度,在不影響分支的前提下，應

8、盡量長 地覆蓋所有病變，支架釋放宜采取短暫高壓力釋放，釋放時應同時推注造影劑，判斷支架釋放直徑與參考血管直徑是否相匹配，如小于參考血 管直徑，應增大壓力直至兩者相匹配。壓力泵內造影劑應經過（造 影劑:水）的稀釋/吏擴張后球囊能夠迅速回縮，減少對血流的影響。支 架釋放務必使其貼壁良好，一旦出現(xiàn)血栓形成，則危害巨大。左主干遠端分叉病變的PCI策略，單支架抑或雙支架，需要根據前 三叉病變的形態(tài)與特點靈活決定，以保證優(yōu)勢血管的前向血流為目的， 而不宜過于追求完美，以免術式復雜化、操作時間增加、術中風險增加。、有關IABP的應用建議對于左主干閉塞的AMI患者應用主動脈內球囊反搏輔助循環(huán)是必 要的，尤其對于左主干完全閉塞且無側支循環(huán)者。雖然最新的IABPSHOCK 2研究結果不支持在接受早期血運重建的心源性休克患者中常規(guī)置人IABP ,但是在2013年ACCF / AHA的STEMI指南中仍建議對藥物治療難以很快穩(wěn)定的心源性休克患者置人IABP （ Ua推薦）。對于無保護左主干的急診PCI,尤其是并發(fā)心源性休克的患者，置入IABP支持應該有助于改善心功能和冠脈灌注。對于 部分術前尚未發(fā)展為心源性休克的患者，也應預防性置人IABP ,有助 于避免快速恢復血流后，因為可能的嚴重再灌注損傷導致短時間內血液 動力學急劇惡化，從而使患者失去進一步治療時機。此外，