1、機(jī)械通氣的撤離譚偉內(nèi)容提要定義撤機(jī)時(shí)機(jī)的評估撤機(jī)方法撤機(jī)失敗的評估拔管的指證、執(zhí)行、并發(fā)癥定義逐漸減少呼吸支持的時(shí)間和強(qiáng)度，同時(shí)逐漸恢復(fù)患者的自主呼吸，直至患者完全脫離機(jī)械通氣的過程。現(xiàn)狀對意外或自主拔管患者的研究顯示,接受完全機(jī)械通氣患者的23%和開始撤機(jī)過程患者的69%并不需要重新插管撤機(jī)過程中發(fā)生的意外拔管約占0.3%16%,其中約50%不需重新插管 -撤機(jī)延遲的傾向,致使患者承受不必要的痛苦,增加了醫(yī)療費(fèi)用-合并癥尤其是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎和氣道損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加,這可能是導(dǎo)致患者死亡率升高的部分原因現(xiàn)狀在美國,機(jī)械通氣的費(fèi)用約2 000美元/d,延長通氣者占總機(jī)械通氣患者的6% ,但卻消耗I

2、CU資源的37%。我國的撤機(jī)現(xiàn)狀與之類似,日益增多的撤機(jī)困難患者占用各ICU的有限資源,成為醫(yī)療費(fèi)用和床位周轉(zhuǎn)的沉重負(fù)擔(dān)。現(xiàn)狀歐美一些學(xué)會(huì)近年推薦的方法和方案,如SBT的入選條件,正規(guī)做法以及判別成功和失敗的標(biāo)準(zhǔn),是否適用我國患者人群?我國目前的臨床現(xiàn)狀為患者撤機(jī)基本上還依靠臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和綜合判斷,雖然有許多撤機(jī)的方法,但沒有統(tǒng)一和標(biāo)準(zhǔn)化特殊困難或長期機(jī)械通氣人群的撤機(jī)方法研究是缺乏的,而這正應(yīng)是撤機(jī)研究的重點(diǎn)機(jī)械通氣過程入ICU開始MV撤機(jī)可行性判斷撤機(jī)前評價(jià)SBT拔管再插管出ICUSBT：spontaneous breathing trial,自主呼吸試驗(yàn)失敗ERS,ATS et al.

3、 Eur Respir J 2007; 29: 10331056撤機(jī)過程應(yīng)占整個(gè)機(jī)械通氣時(shí)間的40%50% 內(nèi)容提要定義撤機(jī)時(shí)機(jī)的評估撤機(jī)方法撤機(jī)失敗的評估拔管的指證、執(zhí)行、并發(fā)癥撤機(jī)篩查-機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)（2006年）導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除后應(yīng)開始進(jìn)行撤機(jī)的篩查試驗(yàn)，篩查試驗(yàn)包括下列四項(xiàng)內(nèi)容：導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除；氧合指標(biāo)：PaO2 /FiO2150-200；PEEP5-8 cmH2O；FiO20.4 to 0.5；pH7.25；COPD患者：pH7.30，PaO250mmHg，F(xiàn)iO20.35血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，沒有心肌缺血?jiǎng)討B(tài)變化，臨床上沒有顯著的低血

4、壓（不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺5-10ug/kg/min）；有自主呼吸的能力。撤機(jī)常用的篩查標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)說明客觀的測量結(jié)果 足夠的氧合（如：PaO260mmHg且FiO20.35；PEEP5-10 cmH2O；PaO2/FiO2150-300）；穩(wěn)定的心血管系統(tǒng)（如：HR140；血壓穩(wěn)定；不需（或最小限度的）血管活性藥；沒有高熱；沒有明顯的呼吸性酸中毒；血色素810 g/dL良好的精神活動(dòng)（如：可喚醒的，GCS13，沒有連續(xù)的鎮(zhèn)靜劑輸注）；穩(wěn)定的代謝狀態(tài)（如：可接受的電解質(zhì)水平） 主觀的臨床評估 疾病的恢復(fù)期；認(rèn)為可以撤機(jī)；咳嗽能力的評估 如何評估初次

5、撤機(jī)成功的機(jī)率 一般認(rèn)為符合下述標(biāo)準(zhǔn)才可開始撤機(jī):咳嗽有力,無過多氣道分泌物,急性呼吸衰竭病因糾正;心血管狀態(tài)穩(wěn)定(心率140 次/min,收縮壓90160 mmHg);代謝穩(wěn)定,酸中毒糾正;氧合狀況,即SaO290%(FiO20.4),PaO2/FiO2150 mmHg,呼氣末正壓(PEEP)8 cmH2O;肺功能情況,f35 次/min,最大吸氣壓-20-25 cmH2O,VT5 ml/kg,肺活量10 ml/kg,RSBI 7.35 、PaCO2 50%, PEEP 5cmH20, VE 10L呼吸困難、心動(dòng)過速、窒息、胸腹矛盾呼吸自主呼吸功能VE10-15 L/minMIP -(20-

6、30) cm H2Of35 次/分VT5 mL/kgVC10 mL/kgf/VT 105淺快呼吸指數(shù)(RSBI ,即f/VT)評價(jià)患者撤機(jī)成功可能性的一個(gè)常用指標(biāo) 。 在拔管成功預(yù)測中,RSBI 100 或105 次/分/升時(shí)(敏感性65 %90 % ,特異性023 %)； 預(yù)測SBT成功時(shí)，RSBI100105 次/(minL) 的敏感性和特異性分別為97%和65% 。應(yīng)當(dāng)注意,某些藥物如各種鎮(zhèn)靜劑、肌松藥、麻醉藥等可以抑制呼吸和改變呼吸模式的藥物均可影響RSBI 的準(zhǔn)確性正常范圍的通氣Ventilation Within Normal Limits (WNL) Ventilatory de

7、mandVE 10L to keep PaCO2 WNLP0.1 6 is excessiveVD/VT 0.6WOB 0.6-0.8 J/LOCB = VO2 spont VO2 ventPTI = (PIP Pplateau) x Ti/TCT MIP (OK = 0.15)氧合氧合充足、有效充足：FiO2 60 mm Hg 有效:PaO2/ FiO2 300FiO2 為1.0時(shí)， P(A-a)O2 350分流 20%代謝因素營養(yǎng)充足經(jīng)腸營養(yǎng)前白蛋白營養(yǎng)功能免疫功能呼吸肌力傷口愈合等腎功能和電解質(zhì)、心功能、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心理因素腎功能酸堿平衡 HCO3-,CREA,BUN代酸增加通氣需求代

8、堿（低Cl-,高 HCO3- ）降低通氣需求脈搏、血壓可以存在一定范圍內(nèi)的變化(20%) 急性變化和癥狀代表停機(jī)失敗呼吸驅(qū)動(dòng)鎮(zhèn)靜藥物氨基糖苷類抗生素咳嗽反射停機(jī)焦慮 ICU psychosis內(nèi)容提要定義撤機(jī)時(shí)機(jī)的評估撤機(jī)方法撤機(jī)失敗的評估拔管的指證、執(zhí)行、并發(fā)癥撤機(jī)方法直接停機(jī)法間斷停機(jī)SBT(Spontaneous Breathing Trials)PSV(Pressure Support Ventilation)SIMV(Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation)SIMV+PSVNPPV(Non-Invasive Positive P

9、ressure Ventilation)MVV(Mandatory Minute Ventilation)Closed-Loop ModesALV/VSVASVSBT試驗(yàn)方法T管試驗(yàn)低水平（58cmH2O）PSV低水平（5cmH2O）CPAP氣管導(dǎo)管補(bǔ)償（ATC，automatic tube compensation) -ACCP etal. Chest,2001;120:375S395S. -ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 10331056.撤機(jī)后48h重新插管率在5%15%左右 SBT指導(dǎo)撤機(jī)48h后重新插管率在13%左右SBT作為主要的撤機(jī)診斷

10、性測試2001年美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP) 、美國呼吸治療學(xué)會(huì)(AARC)和美國危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ACCM)發(fā)表的“撤機(jī)指南”, 2007年ERS、ATS、歐洲加強(qiáng)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(ESICM) 、危重病學(xué)會(huì)( SCCM) 、法國專門術(shù)語重修學(xué)會(huì)( SRLF)等5個(gè)學(xué)會(huì)的推薦意見,都竭力主張以“自主呼吸驗(yàn)”( trials of spontaneous breathing, SBT)作為判斷能否成功撤機(jī)的重要診斷性試驗(yàn)。 -ACCP et al. Chest,2001;120:375S395S. -ERS, ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 10331056.臨床價(jià)值S

11、BT實(shí)施-試驗(yàn)時(shí)間選擇30120min30min心衰、ARDS、肺炎青年患者12hCOPD老年患者長期帶機(jī)患者除外-Esteban A, et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156: 459465.-Perren A, et al. Intensive Care Med 2002; 28: 10581063.-徐磊, 等. 中國危重病急救醫(yī)學(xué),2002;14:144-146.SBT實(shí)施ERS及ATS等學(xué)會(huì)推薦: SBT方法：用“T”型管呼吸或低水平的壓力支持( PS水平,在成人5 8 cm H2O, 兒童 10 cm H2O ), 加或不加5 cm H2

12、OPEEP 應(yīng)用PEEP( 5 mL /kg) ,f /VT 105次/ (Lmin) - 1。任何一項(xiàng)異常,即認(rèn)為失敗。通過篩查階段后繼續(xù)SBT, 直至達(dá)30 120 min。因?yàn)镾BT失敗的患者通常在SBT的前20 min內(nèi)失敗,而且有研究表明,初次SBT的成功率, 30 min與120 min SBT沒有差別,因此,現(xiàn)主張初次SBT只要做30 min。 試驗(yàn)終止標(biāo)準(zhǔn)主訴和臨床癥狀主訴呼吸困難興奮、焦慮精神抑郁發(fā)汗面色蒼白輔助呼吸肌參與客觀指標(biāo)PaO2 50-60mmHg,SpO290%,FiO20.5PaCO250mmHg或較試驗(yàn)前增加8mmHg pH7.32或較試驗(yàn)前增加0.07f/V

13、t105RR35次/分或較試驗(yàn)前增加50HR140或較試驗(yàn)前增加20SBP180mmHg或較試驗(yàn)前增加20SBP90mmHg 試驗(yàn)結(jié)果處理試驗(yàn)成功立即撤機(jī)、拔管試驗(yàn)失敗充分的呼吸支持積極尋找失敗原因糾正失敗原因后每24h行一次SBT可否拔管? -ACCP etal. Chest,2001;120:375S395S. -ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 10331056.病理生理學(xué)分類為:呼吸負(fù)荷增加、心臟負(fù)荷增加、通氣驅(qū)動(dòng)降低、神經(jīng)肌肉能力下降、神經(jīng)精神因素、代謝紊亂、營養(yǎng)問題SBT失敗的患者,應(yīng)接受穩(wěn)定的、非致疲勞性的、舒適的通氣支持方式脫機(jī)評分評分

14、012心率不變25呼吸不變25分鐘通氣量不變25呼吸困難/焦慮無有時(shí)顯著輔助呼吸肌的使用無有時(shí)顯著氧飽和度(SpO292%）不變增加FiO2可穩(wěn)定增加FiO2仍繼續(xù)下降 N IV 在撤機(jī)時(shí)的應(yīng)用撤機(jī)時(shí)應(yīng)用N IV有3種情況:( 1)對初始SBT不能耐受的患者,用N IV替代常規(guī)方法來撤機(jī)(序貫治療) ; ( 2)對已經(jīng)拔管,但在48 h內(nèi)發(fā)生急性呼吸衰竭(ARF)的患者,以N IV作為治療的選擇,以避免重插管; ( 3)對于拔管后有重插管高度風(fēng)險(xiǎn),但還沒有發(fā)生ARF的患者,作為預(yù)防性措施應(yīng)用N IV。在有選擇的患者，考慮應(yīng)用N IV 技術(shù)以縮短氣管插管時(shí)間,尤其是高碳酸血癥呼吸衰竭患者,但不應(yīng)

15、該在拔管失敗事件中常規(guī)應(yīng)用,對那些低氧性呼吸衰竭患者應(yīng)該謹(jǐn)慎應(yīng)用。持續(xù)氣道內(nèi)正壓(CPAP)對預(yù)防大手術(shù)后低氧性呼吸衰竭的發(fā)生是有效的。COPD序貫性機(jī)械通氣流程經(jīng)選擇的COPD急性發(fā)作插管患者積極抗感染，有創(chuàng)機(jī)械通氣序貫撤機(jī)組常規(guī)撤機(jī)組撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)撤機(jī)出現(xiàn)達(dá)到PIC窗不出現(xiàn)排除隨機(jī)分組肺部感染控制窗作為序貫通氣切換點(diǎn)肺部感染控制窗 pulmonary infection control window，PIC window出現(xiàn)“PIC窗”時(shí)痰液引流問題已得到較好解決嚴(yán)重呼吸衰竭得以糾正仍存在呼吸肌疲勞和呼吸力學(xué)異常出窗后繼續(xù)有創(chuàng)通氣可能招致VAPPICVAPPulmonary Infection肺

16、部感染控制窗的判斷標(biāo)準(zhǔn)支氣管-肺部感染影較前明顯吸收，無明顯融合斑片影痰量較前明顯減少，痰色轉(zhuǎn)白或變淺，黏度降低并在II度*以下同時(shí)至少伴有下述指征中的1項(xiàng)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于10000個(gè)/mm3 或較前下降2000個(gè)/mm3以上 體溫較前下降并低于38C*姜超美, 白淑玲, 孫繼紅,等. 建立人工氣道后痰液粘稠度的判別方法及臨床意義. 中華護(hù)理雜志, 1994,29:434. 延遲撤機(jī)組的管理 ：氣管切開 方便氣道護(hù)理、提高患者舒適度、減少鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用、改善呼吸力學(xué)、提早患者經(jīng)口進(jìn)食的時(shí)間、減少口咽損傷及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 、極少發(fā)生意外拔管 康復(fù) 包括神經(jīng)系統(tǒng)疾病,肌肉萎縮、無力和疲勞,關(guān)節(jié)功能

17、障礙和攣縮等 專業(yè)撤機(jī)機(jī)構(gòu)ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 10331056長期機(jī)械通氣的撤機(jī) 除非有明確的不可逆疾病的證據(jù)（例如，高位脊髓損傷或晚期的肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化），撤機(jī)失敗3個(gè)月，為長期機(jī)械通氣（Permanent Mechanical Ventilation PMV） 長期機(jī)械通氣患者應(yīng)采用逐步降低機(jī)械通氣水平和逐步延長自主呼吸時(shí)間的撤機(jī)策略。（推薦級別 B級） -機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)（2006年）呼吸機(jī)依賴CapacityDemand 高通氣需求指標(biāo)： VE, f, metabolic rate, WOB MIP,

18、 VT, VC通氣功能降低：呼吸驅(qū)動(dòng)：鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥的使用 呼吸肌力： 高齡、長時(shí)間機(jī)械通氣影響，營養(yǎng)不足 呼吸肌耐力營養(yǎng)不良, 低肌肉灌注內(nèi)容提要定義撤機(jī)時(shí)機(jī)的評估撤機(jī)方法撤機(jī)失敗的評估拔管的指證、執(zhí)行、并發(fā)癥根據(jù)撤機(jī)的困難程度和時(shí)間可將患者分為3組: 單純撤機(jī)(simple weaning)組:患者首次嘗試即成功撤機(jī);（占69%，死亡率12%） 困難撤機(jī)(difficult weaning)組:患者首次撤機(jī)失敗、需要3次SBT或首次SBT失敗后7天內(nèi)成功撤機(jī); 延遲撤機(jī)(prolonged weaning)組:患者3次SBT失敗,或首次SBT失敗后超過7天方能撤機(jī)。 ERS,ATS et

19、al. Eur Respir J 2007; 29: 10331056撤機(jī)成功/失敗的定義和標(biāo)準(zhǔn) 撤機(jī)失敗是指SBT失敗或拔管后48小時(shí)內(nèi)需重新插管。ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 10331056SBT失敗標(biāo)準(zhǔn)：主觀標(biāo)準(zhǔn) ： 激動(dòng)、焦慮,輔助呼吸肌活動(dòng)增加,負(fù)荷增加的其他證據(jù)。客觀標(biāo)準(zhǔn)： PaO25060 mmHg(FiO20.5)或SaO250 mmHg 或PaCO2增加8 mmHg; pH105 次/(minL); f35 次/min或f增加50%; 心率140 次/min,或心率減慢超過20%; 收縮壓180 mmHg或增加20%,或收縮壓4

20、5 mmHg) 機(jī)械通氣時(shí)間長(72 h) 上氣道結(jié)構(gòu)異常 或既往曾有撤機(jī)失敗史等 ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 10331056撤機(jī)失敗的標(biāo)準(zhǔn)SBT失敗; 拔管后48 h內(nèi)重新插管或恢復(fù)機(jī)械通氣;拔管后48 h內(nèi)死亡 ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 10331056撤機(jī)失敗的指標(biāo) 指標(biāo)值血?dú)釶aCO2的增加（50mmHg）pH降低（7.30）PaO2的降低（60mmHg）SpO2的降低（90%）生命體征血壓的變化(收縮期20mmHg或舒張期10mmHg)心率增加（增加達(dá)到20次/分，或110次/分）心電

21、圖的異常（心律不齊的表現(xiàn)）呼吸參數(shù)潮氣量的降低（250ml）呼吸參數(shù)RR(f)的增加（30次/分）RR/VT的增加（100cycles/L）MI的降低（-20cmH2O）靜態(tài)順應(yīng)性的降低（30ml/cmH2O）VD/VT的增加（60%）撤機(jī)失敗的原因 原因描述神經(jīng)系統(tǒng)中樞驅(qū)動(dòng)；外周神經(jīng) 呼吸系統(tǒng)機(jī)械負(fù)荷：呼吸系統(tǒng)的機(jī)械力學(xué)情況；呼吸肌的負(fù)荷增加呼吸肌肉的特性：自身的力量和耐力；代謝狀態(tài)、營養(yǎng)、氧氣的輸送與攝取氣體交換特性：通氣/血流比 心血管系統(tǒng)心臟功能不全，缺血性心臟病心理因素焦慮和恐懼-機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)（2006年）內(nèi)容提要定義撤機(jī)時(shí)機(jī)的評估撤機(jī)方法撤機(jī)失敗的評估

22、拔管的指證、執(zhí)行、并發(fā)癥拔管指證：神志清楚，痰液稀薄，咳嗽有力生命體征平穩(wěn)。休克，上消化道出血，肝、腎功能損害，嚴(yán)重肺部感染等并發(fā)癥基本控制。WBC低于10109/L，體溫低于37.5C停機(jī)吸氧條件下，自主呼吸時(shí)口唇及肢端粘膜無發(fā)紺，HR增加不超過20次/分，RR增加不超過10次/分,收縮壓增加不超過10mmHg自主呼吸時(shí)VT5ml/kg,Pimax-25cmH2O在低流量吸氧條件下，自主呼吸2h,動(dòng)脈血pH7.30,PaO2 60mmHg 若患者達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)或已經(jīng)撤機(jī)，考慮氣道損傷不嚴(yán)重，而患者又有較好的氣道防護(hù)能力，比較完善的咳痰能力，不容易發(fā)生吸入則可以拔管拔管成功的影響因素自主呼吸能力

23、上氣道通暢度痰液量和性狀氣道保護(hù)能力咳痰能力吞咽功能拔管前評價(jià)氣道評估氣道通暢程度的評價(jià)-氣囊漏氣試驗(yàn)A/C模式，松開氣囊漏氣量110ml為陽性，在拔管前給予糖皮質(zhì)激素可增加拔管成功率出現(xiàn)拔管后喘鳴的患者，可以使用類固醇和/或腎上腺素（也可用無創(chuàng)通氣和/或氦氧混合氣）治療，而不需重新插管 如果患者漏氣量較低，也可在拔管前24小時(shí)使用類固醇和/或腎上腺素預(yù)防拔管后喘鳴。還應(yīng)注意，漏氣量變低可能是由于分泌物在氣管插管周圍結(jié)痂形成外皮所致而非上氣道水腫狹窄。漏氣量低的患者拔管時(shí)，應(yīng)將再插管的設(shè)備（包括氣管切開設(shè)備）準(zhǔn)備好 拔管前評價(jià)氣道評估氣道保護(hù)能力吞咽功能咳痰能力痰液評價(jià)咳嗽能力評價(jià)吸痰管管刺激

24、反射 + 能自主將痰液咳出管外+ 能咳至導(dǎo)管外露端+ 有嗆咳反射，但不見痰液+ 無嗆咳反射5 連續(xù)多次強(qiáng)有力的咳嗽4 更有力的咳嗽3 有明顯的咳嗽聲響2 較弱的咳嗽聲響1 但無明顯的咳嗽聲響0 咳嗽指導(dǎo)下，無咳嗽動(dòng)作主動(dòng)咳嗽能力 3痰量吸痰次數(shù) 1次/2時(shí) 估計(jì)量 7.30,PaO2 60mmHg 若患者達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)或已經(jīng)撤機(jī)，考慮氣道損傷不嚴(yán)重，而患者又有較好的氣道防護(hù)能力，比較完善的咳痰能力，不容易發(fā)生吸入則可以拔管拔管前評價(jià)氣道評估氣道通暢程度的評價(jià)-氣囊漏氣試驗(yàn)A/C模式，松開氣囊漏氣量110ml為陽性，在拔管前給予糖皮質(zhì)激素可增加拔管成功率出現(xiàn)拔管后喘鳴的患者，可以使用類固醇和/或腎上腺素（也可用無創(chuàng)通氣和/或氦氧混合氣）治療，而不需重新插管 如果患者漏氣量較低，也可在拔管前24小時(shí)使用類固醇和/或腎上腺素預(yù)防拔管后喘鳴。還應(yīng)注意，漏氣量變低可能是由于分泌物在氣管插管周圍結(jié)痂形成外皮所致而非上氣道水腫狹窄。漏氣量低的患者拔管時(shí)，應(yīng)將再插管的設(shè)備（包括氣管切開設(shè)備）準(zhǔn)備好 咳嗽能力評價(jià)吸痰管管刺激反射 + 能自主將痰液咳出管外+ 能咳至導(dǎo)