1、心臟疾病病人的護理教 學 目 標了解體外循環的進展、實施及術后處理的原則熟悉風濕性二尖瓣狹窄的臨床表現、輔助檢查、 診斷要點、治療原則掌握瓣膜置換術的圍術期護理第一節 概 述解剖生理返回概 述 瓣膜：四個瓣膜，分房室瓣及半月瓣兩種類型 三尖瓣：右心房與右心室之間的瓣膜 二尖瓣：左心房與左心室之間的瓣膜 肺動脈瓣：右心室與肺動脈之間的瓣膜 主動脈瓣：左心室與主動脈之間的瓣膜概 述血流動力學特點 體循環 上、下腔V 主動脈 主動脈瓣 右心房 左心室 三尖瓣 二尖瓣 右心室 左心房 肺動脈瓣 肺動脈 肺靜脈 肺內氧合返回概 述血管：左冠狀動脈和右冠狀動脈神經：交感及副交感神經傳導系統：竇房結 房室結

2、 房室束 左右束支及普肯耶纖維心音：第一心音、第二心音、第三心音及第四心音概 述心臟疾病特殊檢查方法$ 心導管檢查$ 心血管造影術$ 冠狀動脈造影術第二節 心內手術的基礎一、體外循環（extracorporeal circulation)將回心的靜脈血從上、下腔靜脈或右心房引出體外，在體外進行氧合和排出二氧化碳，氣體交換，再將動脈血由血泵輸回體內進行循環。人工心肺機組成Artificial heat-lung machine氧合器血泵過濾器血管路變溫器體外循環的實施切開胸骨及心包返回體外循環的實施1、 注射肝素23mg/kg2、測定活化凝血時間 （ACT)480s600s3、在轉流之前氧合室內

3、 應預充液體返回17體外循環后的病理生理變化1、血液的變化：紅細胞破壞、游離血紅蛋白升高等2、代謝變化：代謝性酸中毒，過渡換氣可導致呼堿3、腎、肺等器官功能減退4、電解質紊亂：低鉀體外循環術后處理原則1、血流動力學穩定2、呼吸機輔助呼吸3、及時糾正酸堿失衡和水、 電解質紊亂4、應用抗生素預防感染二、心肌保護1、心肌保護的重要性 阻斷心臟血流后可導致心肌缺血、缺氧 缺血再灌注損傷：集中釋放大量氧自由基 中度損傷術后低心排綜合癥 術后或晚期出現心衰、心肌纖維化 嚴重的可導致頑固性心律失常二、心肌保護2、手段： 早期采用缺血心停搏 深低溫停搏法 連續性溫血冠狀動脈灌注法 藥物心停搏法目前常用二、心肌

4、保護3、停搏液： 托馬式液（Thomas) 組成：主要成分鉀 其次基質 5碳酸氫鈉使PH7.4 止血藥、激素、膠體液 二、心肌保護4、心肌局部降溫：采用無菌碎冰雪5、心臟停搏灌注法 順性灌注法 逆行灌注法第四節 后天性心臟病外科治療病人的護理RHD (rheumatic heart disease)概述 主要指急性風濕熱心臟炎引起 心臟瓣膜的炎癥性損害 發病年齡2040歲人群居多 女男病因及發病機制 風濕熱是最常見的原因 心臟受累部位包括心包、 心肌和心瓣膜 心瓣膜受累最重，瓣膜 功能遭到破壞病因及發病機制 二尖瓣最容易受累 其次主動脈瓣 三尖瓣 肺動脈瓣病理生理 心臟瓣膜功能：血液單向流動

5、二尖瓣及三尖瓣阻止血液在心臟 舒張期由心室逆流入心房 風濕性心臟炎愈合過程中，瓣膜小葉 發生纖維化、鈣化、變形、縮短、 結疤或融合在一起，并可累及腱索和 乳頭肌，影響了瓣膜正常功能二尖瓣狹窄（mitral stenosis)病理生理 隔膜型狹窄：大瓣病變較輕 漏斗型狹窄：大瓣和小瓣病變都很重、 常伴有關閉不全二尖瓣狹窄（mitral stenosis)臨床表現（癥狀） 癥狀的輕重取決于瓣口狹窄的程度 呼吸道：氣促、咳嗽、咯血、紫紺等 心臟功能：端坐呼吸或急性肺水腫 全身癥狀：心悸、乏力、心前區悶痛臨床癥狀（體征） 二尖瓣面容 瓣膜關閉產生心音（狹窄或關閉不全） 全身體征：右心衰或左心衰輔助檢查

6、疾病病種 胸部X線 心電圖 超聲心動圖 心導管檢查二尖瓣狹窄 左心房擴大 寬而有雙 二尖瓣增厚 瓣膜壓力差 右心室擴大 峰的P波、 瓣口狹窄， 左心房壓力 梨形心， 電軸右偏 左心房擴大 PCWP, 肺動脈段突出、右心室肥大 右心壓力 肺門陰影增大，心房纖顫 心搏出量 肺淤血診斷要點 臨床癥狀、體征 X線檢查 心電圖 彩色超聲波檢查處理原則 直視分離 人工瓣膜置換二尖瓣病人圍術期護理術前評估 1、健康史： 是否有風濕熱史 感冒、咽喉炎、發熱 是否得到正確治療、 是否治愈 出現心累、氣急時間、咯血、 呼吸困難、水腫、食欲不振等 用藥情況（強心、利尿、抗凝） 二尖瓣病人圍術期護理2、臨床表現：臥位

7、情況、 水腫、呼吸困難等3、輔助檢查：彩超等 二尖瓣病人圍術期護理護理診斷（術前）： 心搏出量減少：與瓣膜疾病有關 活動無耐力：與組織缺氧有關 氣體交換受損：與肺淤血、肺高壓或急性肺水腫有關 體液過多：與右心衰有關 疼痛：與心絞痛、心肌供血不足有關 舒適改變：與右心衰有關 潛在并發癥：血栓栓塞 焦慮 知識缺乏二尖瓣病人圍術期護理護理措施（術前） 控制減輕心臟負荷 病情、預防惡化 適當飲食 協助用藥，觀察藥物不良反應 二尖瓣病人圍術期護理 向手術病人育齡婦女應指導避孕方法 介紹手術的基本方法，注意事項 介入手術（內科） 瓣膜置換手術（材料介紹）二尖瓣病人圍術期護理術后評估 手術中的情況 術后病情

8、 全麻醉是否蘇醒 心臟、呼吸功能情況 血液供應及微循環的情況 傷口及各種引流管是否通暢 心理狀況及認知二尖瓣病人圍術期護理護理診斷（術后） 低效性呼吸型態：與手術有關 心輸出量減少：與心臟功能有關 體溫過高：與手術有關 潛在并發癥：出血、急性心包填塞、感染等 二尖瓣病人圍術期護理護理措施（術后） 觀察并維護血流動力學的穩定 監測心律、心率早期發現心律失常 監測血壓變化發現低心排 監測中心靜脈壓制定補液計劃 監測體溫及早發現感染 觀察病人皮膚的顏色及溫濕度 血管活性藥物使用及觀察二尖瓣病人圍術期護理護理措施（術后） 維護并促進呼吸功能、保證足夠的氧供 和氧的利用，防止呼衰 氣管插管護理 保持呼吸

9、道通暢 停用呼吸機后，吸氧 抬高床頭，半坐臥位 一氧化氮的治療肺動脈高壓護理措施（術后） 維持水、電解質平衡 靜脈補液 嚴密監測電解質濃度 適度飲水、維持適度口渴 每日詳細記錄出入量二尖瓣病人圍術期護理二尖瓣病人圍術期護理護理措施（術后） 觀察并維護腎功能，防止腎功能衰竭 早期測定每小時尿量 觀察尿的顏色 測定尿的比重 監測血清尿素氮和肌酐濃度 預防尿路感染，做好尿管護理 對腹透應采取積極態度二尖瓣病人圍術期護理護理措施（術后） 促進神經功能 觀察意識 術后早期測量瞳孔大小 觀察肢體活動情況 觀察有無顱內出血情況二尖瓣病人圍術期護理護理措施（術后） 切口及有創性檢查、治療的創口護理 酌情每日為傷口消毒及更換輔料 中心靜脈插管的護理 傷口觀察，早期發現感染等二尖瓣病人圍術期護理護理措施（術后） 增進舒適與休息止痛、鎮靜 協助病人進行體療 保持床單位整潔 協助口腔護理二尖瓣病人圍術期護理促進病人手術后的心理適應 精神行為，引起意識紊亂、幻覺 手術后抑郁 保持病人術后心理健康二尖瓣病人圍術期護理促進早期活動 臥床姿勢 翻身 床上活動 鼓勵病人早期下床活