1、器質(zhì)性精神障礙1整理ppt傳統(tǒng)精神障礙分類(lèi)器質(zhì)性精神障礙(Organic psychosis):指腦部有明顯的病理改變引起的精神障礙,以及繼發(fā)于軀體疾病或中毒的腦功能紊亂所致的精神障礙。器質(zhì)性精神障礙是基礎(chǔ)疾患所伴發(fā)的部分癥狀表現(xiàn)功能性精神性障礙(Functional psychosis)：指按當(dāng)前科學(xué)技術(shù)水平還未能發(fā)現(xiàn)腦部有明顯形態(tài)改變或肯定的生理、生化改變的精神疾患功能性與器質(zhì)性的區(qū)分是人為的、相對(duì)的和有條件的2整理ppt 器質(zhì)性精神障礙 -腦器質(zhì)性精神障礙：指腦部有明顯組織形態(tài) 改變的疾病所引起的精神障礙.習(xí)慣上不包括精神發(fā)育遲滯 -軀體疾病所致的精神障礙(癥狀性精神病) -中毒性精神障

2、礙功能性精神性障礙 -輕性精神病 -重性精神病3整理pptCCMD-3的分類(lèi):腦器質(zhì)性精神障礙 阿爾茨海默病腦血管病所致精神障礙腦變性病所致精神障礙顱內(nèi)感染所致精神障礙脫髓鞘腦病所致精神障礙腦外傷所致精神障礙腦瘤所致精神障礙癲癇所致精神障礙以上未分類(lèi)的其他腦部疾病所致精神障礙4整理ppt病 因顱內(nèi)感染顱腦外傷顱內(nèi)腫瘤腦血管病腦變性疾病癲癇其它5整理ppt發(fā)病機(jī)制腦損害的部位:損及腦-皮質(zhì)聯(lián)合機(jī)制、邊緣系統(tǒng)顳葉等部位的病變易出現(xiàn)精神癥狀腦損害的廣泛性和嚴(yán)重性病變發(fā)展速度：進(jìn)展快易導(dǎo)致意識(shí)障礙 進(jìn)展慢易導(dǎo)致癡呆癥狀群（常不引起意識(shí)障礙）6整理ppt發(fā)病機(jī)制個(gè)體素質(zhì)傾向:精神癥狀表現(xiàn)與人格素質(zhì)傾向有

3、明顯關(guān)系年齡因素:因病因在不同年齡階段可導(dǎo)致不同的精神綜合癥 -兒童及青少年的腦損害：多見(jiàn)譫妄或遺忘-錯(cuò)亂狀態(tài) -4060歲患者的腦損害：常見(jiàn)人格改變及遺忘綜合癥、癡呆癥狀群7整理ppt臨床表現(xiàn)概述腦器質(zhì)精神障礙的臨床征象中,最基本的是意識(shí)及認(rèn)知功能的障礙.表現(xiàn)為急性腦病綜合癥和慢性腦病綜合癥腦器質(zhì)性精神障礙可出現(xiàn)所有功能性的臨床癥狀，即所謂“非器質(zhì)性”精神綜合癥.如幻覺(jué)妄想狀態(tài)、躁狂抑郁狀態(tài)、焦慮狀態(tài)、木僵狀態(tài)、神經(jīng)衰弱狀態(tài)群及其它類(lèi)型神經(jīng)癥表現(xiàn)8整理ppt臨床表現(xiàn)概述臨床表現(xiàn)無(wú)特異性 -不同的腦部病變可導(dǎo)致相同的精神癥狀 -相同的基礎(chǔ)疾患可發(fā)生不同形式的臨床綜合征精神障礙的可逆和不可逆具有

4、相對(duì)性 -急性癥狀群，如意識(shí)障礙是可逆的 -慢性癥狀群，如癡呆是不可逆的必須同時(shí)有軀體的癥狀和體征 9整理ppt常見(jiàn)的腦器質(zhì)性綜合征急性腦病綜合征慢性腦病綜合征 -癡呆綜合征 -遺忘綜合征 -人格改變 10整理ppt常見(jiàn)的腦器質(zhì)性綜合征急性腦病綜合征 -定義：由腦部彌漫性、暫時(shí)性病變所引起，以意識(shí)障礙為主要特征的綜合征，一般病情發(fā)展較快，病程較短暫，病變可逆，預(yù)后良好 -病因 急性中毒 、感染 、代謝障礙（如尿毒癥、心肺功能衰竭）、內(nèi)分泌障礙（如低血糖）、顱腦外傷、癲癇、其他顱內(nèi)原因（顱內(nèi)壓增高、占位性病變）、營(yíng)養(yǎng)與維生素缺乏11整理ppt急性腦病綜合征臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙：主要表現(xiàn)及基本特征，也

5、是判斷其嚴(yán)重程度的主要標(biāo)志 -意識(shí)清晰度的改變，程度從嗜睡-昏迷狀態(tài) -意識(shí)內(nèi)容改變譫妄狀態(tài) -意識(shí)障礙常有晝輕夜重的特點(diǎn)其他精神癥狀（思維、記憶、情感、行為等）一般持續(xù)數(shù)天而好轉(zhuǎn)，也可繼以昏迷死亡或殘留遺忘-癡呆 12整理ppt譫妄狀態(tài)意識(shí)障礙：主要是意識(shí)清晰度下降精神癥狀 -感知覺(jué)障礙 錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、定向障礙 -思維障礙 思維不連貫，有時(shí)妄想 -記憶障礙 瞬時(shí)及短時(shí)記憶障礙，事后部分或全部遺忘 -情感障礙 焦慮、抑郁、情感不穩(wěn)、恐懼 -精神運(yùn)動(dòng)性興奮或抑制13整理ppt譫妄狀態(tài) -不自主運(yùn)動(dòng)：震顫、撲翼樣運(yùn)動(dòng)、多發(fā)性肌陣攣 -植物神經(jīng)功能障礙：尤其交感神經(jīng)功能亢進(jìn) -睡眠-覺(jué)醒節(jié)律障礙 -一

6、天內(nèi)病情波動(dòng)：晝輕夜重病程和預(yù)后 -預(yù)后：一般良好 -病程：數(shù)小時(shí)、數(shù)天1到2周，極少超過(guò)1月14整理ppt慢性腦病綜合征癡呆綜合征 -表現(xiàn)為全面性智能衰退，包括記憶、思維、理解、計(jì)算，乃至言語(yǔ)能力都受到損害，并因此影響到工作、社交及日常生活的功能，但意識(shí)并無(wú)異常。癡呆的病程通常是慢性進(jìn)行性發(fā)展的，大多數(shù)是不可逆的15整理ppt癡呆綜合征病因腦變性疾病 -皮質(zhì) ：AD -皮質(zhì)下:Parkinsons 病， 腦血管病顱內(nèi)感染顱腦外傷 顱內(nèi)占位性病變藥物及其他物質(zhì)的毒性損害缺氧性腦病內(nèi)分泌疾病營(yíng)養(yǎng)缺乏：VitB1,B12 16整理ppt癡呆綜合征臨床表現(xiàn)記憶障礙 -近記憶損害為主，后期遠(yuǎn)事記憶也漸

7、衰退 -嚴(yán)重記憶力損害造成定向力紊亂抽象思維能力障礙 -包括判斷、推理、概括、計(jì)算等智力活動(dòng)明顯減退 17整理ppt癡呆綜合征臨床表現(xiàn)伴發(fā)的精神癥狀 -思維聯(lián)想與思維內(nèi)容障礙：思維貧乏、片斷的妄想 -人格改變：多數(shù)為原有性格特點(diǎn)的病態(tài)演變，少數(shù)向相反方向發(fā)展 -情感障礙：高級(jí)情感的喪失，原始情感占優(yōu)勢(shì) 淡漠、欣快、焦慮、抑郁、易激惹 -意志行為障礙：意志減退、本能意向占優(yōu)勢(shì)、各種行為障礙 -感知覺(jué)障礙：軀體性及內(nèi)臟性感覺(jué)減退18整理ppt遺忘綜合征定義：腦器質(zhì)性病理改變所導(dǎo)致的一種選擇性或局灶性認(rèn)知功能障礙。主要表現(xiàn)近事記憶障礙，病人意識(shí)清晰，其他認(rèn)知功能并無(wú)缺損臨床表現(xiàn) -近記憶減退：遠(yuǎn)記憶

8、也可減退，但瞬時(shí)記憶保持完好 -常伴有（時(shí)間）定向障礙及錯(cuò)構(gòu)、虛構(gòu) -可伴有情緒遲鈍及缺乏主動(dòng)性Korsakoff Syndrome:近事記憶喪失+定向障礙+虛構(gòu) 19整理ppt遺忘綜合征病因酒中毒營(yíng)養(yǎng)及維生素缺乏腦外傷腦血管病腦炎腦瘤CO中毒20整理ppt遺忘綜合征的鑒別診斷癡呆 -有其他智能領(lǐng)域受損及人格的改變癔癥性遺忘 -遺忘內(nèi)容主要涉及個(gè)人經(jīng)歷，短時(shí)記憶無(wú)損21整理ppt人格改變定義：病前人格正常，由于腦器質(zhì)性疾病導(dǎo)致人格異常病因：腦外傷、顳葉癲癇、腦瘤、腦血管病、腦炎等病理：任何原因造成前額葉、額葉眶面及顳葉損害者都可引起器質(zhì)性人格障礙22整理ppt腦部局灶性損害所致精神障礙額葉 呈

9、現(xiàn)明顯的個(gè)性改變顳葉 常出現(xiàn)智能缺陷與人格改變；易導(dǎo)致精神病性癥狀頂葉 較少出現(xiàn)精神癥狀，產(chǎn)生神經(jīng)心理障礙為主，優(yōu)勢(shì)側(cè)損害可引起失語(yǔ)、失用、左右失認(rèn)癥及失寫(xiě)癥枕葉 很少出現(xiàn)精神癥狀，可出現(xiàn)原始性幻覺(jué)23整理ppt部位精神癥狀額葉可出現(xiàn)下列情況之一或全部性格改變行為改變，如行為隨便、不拘小節(jié)、過(guò)分開(kāi)玩笑、惡作劇欣快或情感不穩(wěn)預(yù)見(jiàn)力、判斷力受影響注意集中能力下降頂葉很少出現(xiàn)精神癥狀顳葉可出現(xiàn)以下一方面或數(shù)方面的癥狀智能障礙情感不穩(wěn)或抑郁、欣快出現(xiàn)攻擊行為出現(xiàn)精神病性癥狀枕葉可出現(xiàn)類(lèi)似癔癥性失明及其他視覺(jué)癥狀胼胝體智能方面的障礙間腦及腦干可出現(xiàn)以下一方面或數(shù)方面的癥狀睡眠障礙（睡眠節(jié)律紊亂）情感障礙

10、（情感不穩(wěn)常見(jiàn)，也可出現(xiàn)焦慮、欣快進(jìn)食障礙緘默可出現(xiàn)智能障礙24整理ppt診斷和鑒別診斷臨床診斷思維 精神障礙的等級(jí)診斷原則 器質(zhì)性精障功能性精障重性精神病輕性精神病診斷依據(jù) -急性或慢性腦病綜合征（有時(shí)僅有類(lèi)似功能性精障的表現(xiàn)） -體格檢查的陽(yáng)性依據(jù) -輔助檢查依據(jù) 25整理ppt輔助檢查依據(jù)一般實(shí)驗(yàn)室檢查及ECG、B超、胸片、頭顱正側(cè)位片EEG 中樞神經(jīng)成像 -結(jié)構(gòu)性成像：CT、MRI -功能性成像：SPECT 26整理ppt輔助檢查依據(jù)腦脊液檢查心理測(cè)驗(yàn) -智力測(cè)驗(yàn) -記憶測(cè)驗(yàn) -成套神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)臨床量表 -MMSE、HDS、ADL、GDS等27整理ppt鑒別診斷腦器質(zhì)性疾病表現(xiàn)為“非器

11、質(zhì)性”綜合征時(shí)的鑒別診斷 -臨床上有些腦器質(zhì)性疾病發(fā)病緩慢，有些以精神癥狀為首發(fā)或以功能性癥狀為主要癥狀，早期沒(méi)有明顯的神經(jīng)系癥狀體征 -鑒別診斷的關(guān)鍵是找出器質(zhì)性病變的證據(jù) -應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察，一旦出現(xiàn)有意識(shí)變化，個(gè)別的神經(jīng)系體征，應(yīng)及時(shí)作相關(guān)的輔助檢查 -中老年患者，如有條件應(yīng)作頭顱CT等檢查，以提高警惕28整理ppt鑒別診斷局灶性腦損害產(chǎn)生類(lèi)似功能性精神障礙的情況 -如腦血管病損及優(yōu)勢(shì)半球，出現(xiàn)失語(yǔ)、失用、失認(rèn)等癥狀，易被誤診為精神癥狀癡呆與抑郁癥的鑒別29整理ppt治療原則一般支持治療對(duì)癥治療 -特別是針對(duì)精神癥狀的精神藥物的治療病因治療30整理pptAlzheimers Disease 一

12、種中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性退行性變性疾病，主要臨床相為癡呆綜合征。本病起病緩慢，病程呈進(jìn)行性，病理改變以大腦彌漫性萎縮和神經(jīng)細(xì)胞變性為主31整理ppt流行病學(xué)Evans等報(bào)道（1989）6574歲患病率為3%；7584歲為19%；超過(guò)85歲為47%。但最老人群患病率極限是否繼續(xù)攀升或最終下降仍不清楚65歲以上人群中，癡呆的患病率為46%，其中半數(shù)以上為AD女性比男性多見(jiàn)，約23：1發(fā)病年齡：40歲以前發(fā)病者少見(jiàn)，60歲以后發(fā)病率增加32整理ppt病因遺傳因素 -推測(cè)可能為常染色體顯性遺傳中樞膽堿功能低下假說(shuō) -膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶（CAT）減少/缺乏 -海馬與皮層中樞膽堿能神經(jīng)元變性、破壞或減少微量元素：

13、鋁或硅免疫慢病毒感染腦外傷鈣離子生長(zhǎng)（營(yíng)養(yǎng)）因子興奮性毒素33整理ppt病理大體解剖檢查 -大腦皮質(zhì)萎縮（尤以額、顳葉明顯）組織學(xué)檢查 -皮質(zhì)及皮質(zhì)下神經(jīng)元脫失，伴膠質(zhì)細(xì)胞增生及皮質(zhì)下脫髓鞘 -特征性：細(xì)胞外老年斑、細(xì)胞內(nèi)神經(jīng)元纖維纏結(jié)、顆?？张葑冃?4整理ppt生化改變中樞膽堿功能低下：膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶（CAT）減少/缺乏其他神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)改變：如DA、NE、5-HT等淀粉樣蛋白是老年斑重要組成成分之一：主要由于過(guò)度磷酸化的Tau蛋白組成神經(jīng)纖維纏結(jié)35整理ppt臨床表現(xiàn)通常起病于5060歲，隱襲起病全面性癡呆伴發(fā)其他精神癥狀，即癡呆的行為和心理癥狀（Psychological and beha

14、vioral symptoms of dementia,BPSD)：認(rèn)知、情感、行為、人格神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征36整理ppt臨床表現(xiàn)記憶障礙:早期突出和核心癥狀 -早期主要累及短程記憶,記憶保存和學(xué)習(xí)新知識(shí)困難,不能完成新任務(wù) -似曾相識(shí)和舊事如新 -近記憶發(fā)展至遠(yuǎn)記憶損害 -錯(cuò)構(gòu),虛構(gòu) -自知力逐漸喪失37整理ppt臨床表現(xiàn)視空間和定向障礙:早期癥狀之一 -在熟悉環(huán)境中迷路 言語(yǔ)障礙:特定模式 -首先語(yǔ)義學(xué)出現(xiàn)障礙:找詞困難,用詞不當(dāng),病理性贅述,閱讀和書(shū)寫(xiě)困難 -繼之出現(xiàn)失命名 -錯(cuò)用詞句,語(yǔ)句顛倒或緘默 38整理ppt臨床表現(xiàn)失認(rèn) -感覺(jué)功能正常,但不能認(rèn)識(shí)或鑒別物體 -不能識(shí)別物體,地點(diǎn)

15、,面容失用 -理解和運(yùn)動(dòng)功能正常,但不能執(zhí)行運(yùn)動(dòng) -不能完成系列動(dòng)作 -不能按指令執(zhí)行可以自發(fā)完成的動(dòng)作,如穿衣39整理ppt臨床表現(xiàn)智力障礙 -智力包括既往獲得的知識(shí),經(jīng)驗(yàn)以及運(yùn)用這些知識(shí)和經(jīng)驗(yàn),解決新問(wèn)題,形成新概念的能力 -與思維記憶注意力密切相關(guān) -全面性衰退:理解推理判斷抽象概括和計(jì)算40整理ppt臨床表現(xiàn)智力障礙 -思維遲鈍緩慢 -抽象邏輯差:不能區(qū)分異同,不能分析歸納 說(shuō)話自相矛盾而不能覺(jué)察人格改變 -額/顳葉受損常見(jiàn) -既往人格特點(diǎn)的發(fā)展或向另一極端偏離 -懶散退縮多疑自私不負(fù)責(zé)任不顧社會(huì)規(guī)范性脫抑制 -并非必然出現(xiàn),精心看護(hù)可改善 41整理ppt臨床表現(xiàn)精神癥狀 -部分繼發(fā)于

16、人格改變或認(rèn)知缺陷 -30%出現(xiàn)妄想,非系統(tǒng)偷竊被害貧困嫉妒 -10%存幻聽(tīng),13%存幻視 -40-50%出現(xiàn)歷時(shí)短暫的抑郁,情感淡漠,欣快,焦慮和激惹 -方雍生等(1990)報(bào)道160例AD早期癥狀,56%病人以功能性精神障礙為主,缺乏明確癡呆癥狀 42整理ppt臨床表現(xiàn)進(jìn)食睡眠行為障礙 -食欲常減退 -約半數(shù)睡眠節(jié)律紊亂 -動(dòng)作重復(fù)刻板古怪災(zāi)難反應(yīng) -主觀意識(shí)自己智力缺損,卻極力否認(rèn),在應(yīng)激狀況下產(chǎn)生的繼發(fā)性激越 43整理ppt臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)可有肌張力增高,震顫等錐體外系癥狀,也可出現(xiàn)強(qiáng)握等原始反射,晚期可見(jiàn)癲癇發(fā)作44整理ppt病程與預(yù)后第一期（早期）：13年，以近記憶障礙、學(xué)習(xí)新知識(shí)

17、能力低下、視空間定向障礙、缺乏主動(dòng)性，生活自理或部分自理 -CT/MRI：正常 -EEG：正常第二期（中期）：210年，智能與人格改變?nèi)找婷黠@，出現(xiàn)皮質(zhì)受損癥狀，如失語(yǔ)、失用和失認(rèn)，也可出現(xiàn)幻覺(jué)和妄想。神經(jīng)系統(tǒng)可有肌張力增高等錐體外系癥狀。生活部分自理或不能自理 -CT/MRI：正?；蚰X室擴(kuò)大，腦溝增寬 -EEG：背景節(jié)律緩慢45整理ppt病程與預(yù)后第三期（后期）：812年，呈明顯癡呆狀態(tài)，生活完全不能自理，有明顯肌強(qiáng)直、震顫和強(qiáng)握、摸索反射，大小便失禁，可出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作 -CT/MRI：腦室擴(kuò)大，腦溝增寬 -EEG：彌漫性慢波預(yù)后不良，部分進(jìn)展較快，最終常因營(yíng)養(yǎng)不良、肺炎等并發(fā)癥或衰竭死亡4

18、6整理ppt診斷確定癡呆綜合征存在：臨床精神檢查中智能檢查、臨床量表評(píng)定，如MMSE、HDS等及韋氏智力測(cè)試等病因?qū)W診斷：主要是排除性診斷，排除其他所有特異性原因所致癡呆后，如 外傷性癡呆、酒精性癡呆、癲癇性癡呆等確診需依賴(lài)病理診斷，即腦組織活檢或尸檢47整理ppt鑒別診斷血管性癡呆與AD抑郁性假性癡呆與AD 老年良性健忘癥（BSF）與AD其他 48整理ppt血管性癡呆與AD的鑒別VDAD起病較急，常有高血壓史隱漸病程波動(dòng)或階梯惡化進(jìn)行性緩慢進(jìn)展早期癥狀神衰綜合征近記憶障礙精神癥狀以記憶障礙 為主的全面癡呆局限性癡呆判斷力、自知力較好判斷力、自知力喪失人格改變不明顯有人格改變情感脆弱淡漠或欣快

19、神經(jīng)系統(tǒng)局限癥狀和體征如早期多無(wú)局限性體征病理反射、偏癱CT多發(fā)梗塞、腔隙和彌漫性腦皮質(zhì)萎縮軟化灶Hachinski評(píng)分7449整理ppt老年良性健忘癥（BSF）與ADBSFAD記憶障礙近事記憶受損，對(duì)事件的某些細(xì)節(jié)準(zhǔn)確回憶存在困難開(kāi)始近記憶受損，以后遠(yuǎn)記憶同時(shí)受損自知力良好，對(duì)記憶不好感到負(fù)擔(dān)或主動(dòng)求醫(yī)，并力圖設(shè)法彌補(bǔ)記憶缺陷，以適應(yīng)正常生活、工作和社交活動(dòng)無(wú)自知力，對(duì)記憶障礙泰然處之精神病性癥狀無(wú)常見(jiàn)50整理ppt藥物治療膽堿能前體負(fù)荷及促釋放劑 -膽堿和卵磷脂：合成乙酰膽堿的前體 -乙酰膽堿促釋放劑：zacopride,ondansetron為5-HT3選擇性阻滯劑 -其他單胺能及遞質(zhì)替代藥物：zimeldine,tryptophan能提高5-HT功能51整理ppt藥物治療