1、腫瘤放療及化療心臟毒性典型病例一位40年前曾接受過頸胸部斗篷野放療的56歲霍奇金淋巴瘤（HD）女性，突發呼吸困難和休克 予積極搶救但仍在入院5h后死亡 尸檢報告顯示：患者有冠狀動脈粥樣硬化導致的急性心肌梗死合并二尖瓣、主動脈瓣病變，同時伴有肺、甲狀腺、食管、脾等多臟器病變，所有病變特征均符合放射性損傷 尸檢結果表明：患者最終是死于40年前放療引起的損傷而不是原發惡性腫瘤 醫學，創造了奇跡。但，與風險并存！ 現狀腫瘤和心血管疾病的發病率都呈現了顯著上升趨勢 心臟毒性是最威脅患者生命的毒副作用之一 ？如何對放化療相關的心臟毒性進行早期診斷和治療，并盡可能地降低心臟毒性損傷的風險和程度 腫瘤化療相關

2、的心臟毒性損傷 烷化劑類（環磷酰胺和順鉑）抗代謝藥（如5-氟尿嘧啶）抗腫瘤抗生素（蒽環類）抗腫瘤植物成分藥（如紫杉類、長春堿類）抗腫瘤激素類靶向治療藥物 臨床表現急性、慢性和遲發性3種臨床主要表現為：心電圖改變、心律失常、非特異性ST-T異常、局部缺血、心力衰竭（心衰）等急性毒性可能是心肌損害或電生理紊亂的結果，患者可以發生傳導的障礙（如傳導阻滯）或心律失常（如室性心動過速）急性心肌損傷常以心肌酶升高、局部缺血等心電圖改變為特征，而慢性毒性則主要表現為心衰的癥狀和體征。蒽環類藥物 多柔比星是最早進入臨床應用的蒽環類藥物，其心臟的毒性反應程度與累積劑量有關多柔比星劑量為500550mg/m2時，

3、心臟毒性發生率為4%36%，劑量超過550mg/m2時，心衰的發生率顯著升高早期的心臟毒性可在給藥后幾小時或幾天內發生晚期毒性可在給藥后數周、數月甚至數年后發生 蒽環類藥物 多柔比星早期的毒性反應可逆，通常具有自限性早期毒性常見于老年人，或大劑量應用時表柔比星是多柔比星的衍生物，抗腫瘤活性與多柔比星相似，但對化療的耐受性更好而心臟的毒性程度則更低 表柔比星累積劑量900mg/m2時心衰發病率為3%，900mg/m2被視為最大治療量累積劑量1000mg/m2時心衰發病率為10%，劑量越大心衰發病率就越高 曲妥珠單抗 乳腺癌常用的靶向藥物，心臟毒性發生率為2%7%，似乎與劑量無關 心臟的毒性往往是

4、可逆的，在停止使用曲妥珠單抗和使用抗心衰的藥物后可以恢復年齡50歲、治療前左心室射血分數（LVEF）低、有基礎的心血管病史、曾經接受過蒽環類藥物治療等情況時心臟毒性增加 曲妥珠單抗 與多柔比星、環磷酰胺化療同時應用時心臟毒性上升到27% 主要表現在收縮蛋白（肌原纖維）水平上改變典型的心臟毒性表現為勞力性呼吸困難、肺水腫、外周水腫和心臟擴大 紫杉類藥物 最常見的不良反應是過敏反應 也有14%的心臟毒性報道 常見的心臟毒性反應（76%）是竇性心動過緩，無癥狀時僅需要臨床觀察 腫瘤放療相關的心臟毒性損傷放射誘發心臟病（radiation-induced heart disease，RIHD） 放療誘

5、發的心臟疾病屬于晚期并發癥，一般在放療1020年后出現 表現為心包炎、心肌病、心臟瓣膜病、傳導異常和冠狀動脈狹窄等 年齡在21歲以前接受放療的腫瘤患者中尤為明顯高危人群 在HD長期生存患者中，有2%5%的患者最終是死于心臟損傷性疾病而非原發疾病 心肌梗死則是這些腫瘤治愈后長期生存患者的主要死亡原因 左側乳腺癌放療后的心臟損傷要大于右側 在接受乳腺癌放療后的10年時統計，左側乳腺癌因心血管原因死亡的風險是右側的1.10倍，其中缺血性心肌病發生率達1.13倍 （n=55000）腫瘤放療相關的心臟毒性損傷心包病變：急性心包炎、心包滲出及心包縮窄心肌病變：高劑量放療的全心炎、放化療后的心肌病冠狀動脈病

6、變瓣膜病及傳導異常 腫瘤放療相關的心臟毒性損傷放射相關的心臟毒性損傷可分為3期：急性期：心包、心外膜、心肌、心內膜在放療后648 h可見白細胞浸潤潛伏期：在放療后247 d，顯微鏡下改變不明顯，但在電鏡下可見毛細血管內皮細胞出現不規則突起，或形成大皰，毛細血管被破壞，血小板形成血栓，內腔明顯狹窄甚至閉塞，20 d后毛細血管數目明顯減少，供應心肌的血流減少晚期：在放療70 d以后心肌細胞間膠原纖維明顯增加，心肌及心包出現明顯纖維化，心包可增厚為正常人的10倍 腫瘤放療相關的心臟毒性損傷危險因素：年輕時接受放療、大分割（提高每次放療劑量同時減少次數的放療）或高劑量放療（每次放療劑量高于常規200

7、cGy的放療）心臟受照射的體積大合并應用心臟毒性藥物合并動脈粥樣硬化心臟的照射劑量、照射體積和放療技術是直接的相關因素 腫瘤心臟毒性的風險評估 家族史（冠心病和慢性心衰家族史）個人史年齡和性別年輕患者尤其是21歲接受縱隔放療患者，心臟毒性損傷的風險明顯增高腫瘤患者的心臟毒性隨著年齡的增長會逐漸增加腫瘤心臟毒性的風險評估高風險人群：年齡在15歲以下和70歲以上的人群惡性腫瘤侵犯心包及胸部放療患者合用其他心臟毒性藥物如曲妥珠單抗、紫杉類藥物伴隨存在高血壓、心肌缺血、心肌和心瓣膜疾病、藥物高敏性、糖尿病、肥胖、肺疾病、內分泌疾病、電解質代謝混亂、感染等疾病患者。腫瘤心臟毒性的監測心電圖及心肌酶檢測L

8、VEF可區分危險人群，但對早期亞臨床心臟疾病并不敏感心肌肌鈣蛋白和B型利鈉肽心內膜心肌活檢腫瘤心臟毒性的隨診 終生隨診一方面可以監測腫瘤退縮情況一方面可以監測治療引起的并發癥以便早期干預目前尚無有關隨訪頻率和檢查項目的指南。對高危患者進行個體化的監測與干預除常規檢查項目外可適當增加一些超聲心動圖和心肌灌注顯像等項目可適當增加隨診頻率。腫瘤化療中的心臟保護 化療藥物的劑量限制 這是一種妥協，化療劑量的降低很可能會明顯影響抗腫瘤療效 修正和調整給藥方案多柔比星每周劑量方案3周劑量方案，多柔比星連續輸注、96 h給藥紫杉醇與阿霉素用藥間隔腫瘤化療中的心臟保護研制毒性較低的同類藥 蒽環類藥物脂質體是保護心臟最新方法之一 化療藥物心臟保護劑 右丙亞胺是目前惟一獲批的蒽環類藥物心臟毒性保護劑美國國立綜合癌癥網絡及國內外其他多種指南推薦廣泛應用于蒽環類藥物心臟毒性的預防和治療在蒽環類藥物使用開始即加入右丙亞胺是合理的選擇腫瘤放療中的心臟保護胸部放療中的心臟防護主要是預防 精確定位：盡可能準確地畫出腫瘤的體積、位置、范圍盡可能采用多野技術，避免在心臟上出現高劑量熱點精確治療，在包括腫瘤治療體積的情況下盡可能地減少心臟照射體積，必要時可采用鉛擋塊盡量不要超過心臟耐受劑量劑量分布要均勻，使每日分次劑量分布均勻適當調整