1、危重病人的營養支持2021/10/23 星期六1臨床營養支持（clinical nutrition support）已成為臨床治療中，尤其是危重病治療中不可缺少的措施。2021/10/23 星期六2人體基本能量代謝能源底物的目的 - 合成ATP人體內腺苷酸約: 100g, ATP代謝速度: 2 3 min人體每日代謝產生ATP約 70kg線粒體內三羧酸循環: 有氧38個ATP, 無氧2個ATP2021/10/23 星期六3人體基本結構組成生命的基本單位 - 細胞細胞的基本骨架 - 蛋白質(氨基酸重組)細胞膜的主要結構 - 脂質(脂蛋白,脂多糖)細胞核的重要物質 - 核酸(嘌呤,嘧啶,氨基多糖)

2、2021/10/23 星期六4人體基本內環境細胞間的信息傳導 - 神經內分泌（激素）細胞損傷 - 炎性介質 激素 - 蛋白質， 脂質 炎性介質 - Cytokines(蛋白質) PGs,LTs (脂類)酶學變化 - 代謝紊亂-HOMEOSTASIS(內穩態)2021/10/23 星期六5臨床營養支持的必要性營養不良 Malnutrition不足 過剩肌肉(瘦體)組織減少 耗氧增加呼吸功能障礙(無力) CO2產生增加免疫功能降低 血糖升高傷口愈合不良 肝臟脂肪浸潤GI黏膜萎縮 血脂廓清障礙組織蛋白質合成下降 不僅是供能, 而且是對疾病機體的代謝調節不僅是支持, 而且是治療2021/10/23 星

3、期六6促進病人康復臨床營養支持的目的維持氮平衡保持瘦肉體(lean body mass)維護細胞正常代謝支持組織器官功能調節免疫系統功能參與機體生理功能修復組織器官機構維持機體內環境的穩定（內穩態）2021/10/23 星期六7重癥病人的代謝改變應激狀態下，分解代謝明顯高于合成代謝，這種代謝改變是機體神經內分泌反應的結果，是機體自身的基本防御改變，非外源性營養支持所能糾正。Autocannibalism應激原因、程度與個體的反應導致輕重不一的代謝改變。2021/10/23 星期六8重癥病人的代謝改變全身: 炎性反應狀態 SIRS CARS 體溫升高 - 組織耗氧增加 心率快，呼吸頻數 - 組織

4、能耗增加 白細胞黏附 - 毛細血管滲漏 交換障礙器官：低灌注, 或灌注不均 缺血缺氧, 無氧酵解增加, 酸性產物蓄積氧合障礙物質交換障礙內環境失衡2021/10/23 星期六9肝臟： 糖異生 150% - 200% (2mg - 5mg/kg/min) 脂肪氧化 200%, 血漿脂肪廓清 蛋白分解 40%-50% 急性相蛋白合成 (CRP, FIB, 激肽, 補體) 氨基酸攝取轉化 (Glucagon) 負氮平衡重癥病人的代謝改變2021/10/23 星期六10肌肉: 蛋白分解 70%-80% 白蛋白半衰期縮短(9 11天)腎臟: 尿素氮 負擔 (17ml尿液 / 1g BUN) 尿素氮 :

5、肌酐 20 : 1 腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活 水鈉潴留 - 有效循環血量下降 灌注下降 失鉀 - 細胞膜電位改變 功能障礙重癥病人的代謝改變2021/10/23 星期六11應激性高血糖與胰島素抵抗意義: 外周組織節約葡萄糖,保證重要中樞的能量供應 - 機體的自我保護重癥病人的代謝改變2021/10/23 星期六12From nutrition supportto pharmacologic nutrition適應癥: 循環氧合穩定, 組織灌注充分處方原則: 減輕代謝應激, 促進底物利用危重病人的代謝營養支持2021/10/23 星期六13對營養支持認識的進步高熱卡營養支持代謝支持 提供

6、最低需要的營養底物，減少機體的負荷代謝調理 應用藥物或生物制劑，降低分解代謝或促進 合成代 謝2021/10/23 星期六14代謝支持（metabolic support）含義：為機體提供適量的營養底物，以維持細胞代謝的需要，防止因底物受限而影響器官的代謝和功能 ，又避免因底物的供給過多而增加器官的負荷，影響器官的代謝和功能。Metabolic Support Nutritional Support2021/10/23 星期六15代謝支持（metabolic support）具體要求：非蛋白熱卡5055 Harris-Benedict 公式: BEE = 66.5 + 13.8W + 5.0H

7、 - 6.8A 男 BEE = 65.5 + 9.5W + 1.8H - 4.7A 女營養物質的供給2021/10/23 星期六21以往應激病人都給予高能量（40-50千卡/kg/d）或根據HB公式計算BEE后乘以系數（1.5-2.0）。近年采用間接能量測定儀后發現，應激病人的代謝率有所增加，但較以往估計的為低。高熱量尤其是高糖將增加代謝紊亂，糖代謝后產生較多的CO2，加重肺的負擔，也增加了肝臟的負擔。營養物質的供給2021/10/23 星期六22熱卡：104-125kJ/kg.d (25-30kcal/kg.d)糖/脂肪 = 7 : 3 3 : 7NPC(kcal) : N = 100 12

8、0 : 1蛋白質: 0.250.35g/kg/d (0.1 0.4g)脂肪: 1 2 g/kg/d (Max: 4g)糖: 2.5-3.0mg/kg.d全部熱卡構成: 碳水化合物: 脂 肪 : 蛋白質 4 5 : 3 4 : 1 2營養物質的供給2021/10/23 星期六23速度比總量更重要!強調: 脂肪乳劑 輸注時間 6 8h / 50g所以: 24h均勻輸注 營養物質的供給2021/10/23 星期六24腸道外營養（parenteral nutrition, PN）腸道內營養（enteral nutrition, EN）營養支持途徑的選擇2021/10/23 星期六25腸外營養(pare

9、nteral nutrition)1968年以前，腸外營養不能滿足臨床病人 的營養需要1968年 Dudrick, Wilmore 倡導了 “靜脈高營養”1970s 腸外營養狂熱期1980s 腸外營養疑惑期 并發癥1990s 腸外營養進入合理使用-“全合一”2021/10/23 星期六26腸外營養 強適應征腸功能障礙 消化道梗阻、穿孔、大出血、 其它不能行腸內營養的情況重癥胰腺炎高代謝狀態的危重癥人嚴重營養不良大劑量化療、放療或骨髓移植病人2021/10/23 星期六27腸外營養 中適應征腸外瘺炎性腸道疾病大手術創傷的圍手術期營養治療嚴重營養不良的腫瘤病人重要臟器功能不全病人2021/10/2

10、3 星期六28“全合一”輸注的優點1、操作過程減少，避免污染2、容器密封，避免氣栓3、有利于營養物質獲得更好的代 謝和利用，減少代謝并發癥氨基酸與能源一起輸注避免脂肪沉積葡萄糖稀釋4、減輕工作量5、提高了經外周輸注的可能性2021/10/23 星期六29“全合一”的穩定性 影響脂肪乳劑物理穩定性的因素：pH值葡萄糖氨基酸電解質貯存溫度和時間貯存容器2021/10/23 星期六30“全合一”的穩定性 影響脂肪乳劑化學穩定性的因素氧氣脂肪乳劑的成分保存條件（光線、溫度、時間）輸液袋材料（醋酸乙烯EVA、透氣性）抗氧化劑濃度（維生素E、C 、A等）微量元素硒、銅、鐵、鋅、錳新生兒、危重癥人和HP患者

11、尤其應注意2021/10/23 星期六31預防脂肪乳劑過氧化的措施添加維生素E應用含橄欖油的脂肪乳劑用中長鏈脂肪乳劑代替長鏈脂肪乳劑避免過早加入微量元素不提倡同時在脂肪乳劑或“全合一”中加入維生素和微量元素排除“三升袋”中的空氣低溫避光保存，現用現配，保存期不超過一周2021/10/23 星期六32“全合一”的穩定性 混合順序：微量元素和電解質加入氨基酸溶液中。磷酸鹽加入葡萄糖液中。將上述兩液轉入3L袋中。如需要，可將另外數量的氨基酸和葡萄糖液在此步驟中加入。將水溶性維生素和脂溶性維生素混合后加入脂肪乳中。將脂肪乳、維生素混合液加入3L袋中。排氣，輕輕搖動袋中混合物，備用。2021/10/23

12、 星期六33“全合一”的穩定性 混合注意事項：混合順序非常重要！鈣劑和磷酸鹽應分別加在不同的溶液中稀釋，以免發生磷酸鈣沉淀。混合液中不要加入其他藥物，除非已有資料報道或驗證過。加入液體總量應大于1500ml，混合液中葡萄糖的最終濃度為0-23%，有利于混合液穩定。電解質不應直接加入脂肪乳劑中。陽離子可中和脂肪顆粒上磷脂的負電荷，是脂肪顆粒聚集。2021/10/23 星期六34脂肪乳劑的特點 容量小而熱量高，便于總液量和總熱量的調整與血液滲透壓相當，可經外周靜脈輸注含大量的必需脂肪酸和足夠的膽堿可作為脂溶性維生素的載體，有利于機體吸收利用不經腎排泄，因此不存在經腎消耗能量的問題控制速度和總量，保

13、持血漿三酸甘油脂在200-250mg/dl以下過高循環水平的脂粒可導致急性腹痛或急性胰腺炎，也可導致肺灌注異常、脂解酶減少及凝血系統紊亂2021/10/23 星期六35腸外營養途徑的選擇一、周圍靜脈 簡便 安全 靜脈炎 反復穿刺 流量小2021/10/23 星期六36腸外營養途徑的選擇二、經周圍靜脈中心靜脈插管（PICC）淺靜脈，上肢遠端，直視 成功率高，并發癥少管徑細，長，阻力大，易堵塞，需用輸液泵靜脈炎發病率高粘貼固定，四肢活動 容易移位2021/10/23 星期六37三、中心靜脈輸注高濃度和大劑量液體減少反復靜脈穿刺的痛苦需要熟練的置管技術，嚴格的無菌條件容易導致氣胸、導管敗血癥等并發癥

14、腸外營養途徑的選擇2021/10/23 星期六38置管并發癥感染并發癥代謝并發癥臟器并發癥其他：靜脈營養并發癥2021/10/23 星期六39空氣栓塞導管栓子形成導管頭端異位大血管心臟穿透靜脈炎,血栓形成和栓塞氣胸，血胸，血氣胸，縱隔血腫穿刺部位的副損傷心律失常并發癥-置管并發癥2021/10/23 星期六40相對禁忌癥應用肝素或凝血功能障礙明顯肺氣腫胸廓畸形頸部手術或放射治療史正壓輔助呼吸早產嬰兒高度消瘦者 -氣胸、血胸、血氣胸、縱隔血腫并發癥-置管并發癥2021/10/23 星期六41局部感染容易發現，處理簡單全身感染導管敗血癥（catheterrelated sepsis），比較嚴重，應

15、及時處理處理TPN 支持期間無其他病因的突然寒戰、發熱拔管后癥狀減輕或消退導管尖端和血培養結果一致并發癥-感染并發癥2021/10/23 星期六42高血糖高糖高滲性非酮癥性昏迷 低血糖血漿AA譜不平衡高氨血癥肉毒堿缺乏脂肪超載,瘦肉體增加不夠電解質：低鉀、磷、鎂血癥等微量元素：缺乏維生素：缺乏并發癥-代謝并發癥2021/10/23 星期六43淤膽和肝膽功能異常腸萎縮和腸道屏障功能障礙 （腸源性細菌易位）代謝性骨病免疫系統功能抑制 并發癥-臟器并發癥2021/10/23 星期六44淤膽的原因:禁食營養液成分不適當：糖、脂肪、氨基酸、 維生素等感染回腸疾病早產及低出生體重其他，如血漿白蛋白低等并發

16、癥-臟器并發癥2021/10/23 星期六45淤膽的病理基礎:膽汁排空能力減弱膽道內壓力上升肝細胞泌膽功能不正常，膽汁酸腸肝循環障礙胰島素/胰高血糖素等激素的紊亂并發癥-臟器并發癥2021/10/23 星期六46淤膽的預防:減少非蛋白的熱量抗生素促進膽囊排空及胃腸道正常功能活動循環輸入法肝前輸注途徑的探索預防性膽囊切除術并發癥-臟器并發癥2021/10/23 星期六47腸外營養支持營養基質胃腸激素、生長因子消化液分泌胃腸粘膜萎縮腸外營養支持對胃腸粘膜的影響2021/10/23 星期六48長期禁食會導致腸上皮絨毛萎縮、變稀， 皺褶變平，腸壁變薄，使腸道屏障受損，功能減退細菌移居及腸源性感染、淤膽

17、、導管敗血癥等腸萎縮和屏障功能障礙2021/10/23 星期六49腸屏障功能 (Gut barrier function)化學屏障: 消化液，消化酶免疫屏障: 免疫球蛋白，淋巴細胞機械屏障: 完整上皮，蠕動，粘液生物屏障: 腸道原籍菌2021/10/23 星期六50腸內營養 (enteral nutrition)自古重視經腸營養，但當腸功能有障礙時，無法給予營養1970年以前，缺乏有效的腸內營養制劑與喂養方法2021/10/23 星期六51腸內營養歷史1910: Einhorn- 經上胃腸營養的管道1918: Anderson- 鼻胃管置入空腸,管飼(術后)1940s: Panikow-術中空

18、腸造瘺,術后管飼1959: Barron- 管飼飲食24小時均勻泵入1965: Winitz-要素飲食(ED)-太空醫學研究(少渣) 碳水化合物,脂肪,水解蛋白,維生素1970s: 靜脈營養蓬勃發展, 腸內營養暫入低谷1980s: 靜脈營養進入平臺, 腸內營養復蘇，新技術設備出現1990s: 腸內營養發展加速,臨床應用ENPN（810：1）2000s：個體化，EN與PN相輔相成，共同發展2021/10/23 星期六52對腸功能有重新認識1980s Alexender 燒傷病人的腸源性感染Wilmore 腸是應激反應的一個中心器官腸細菌易位Bacterial translocation2021/

19、10/23 星期六53腸內營養的優點營養全面易于消化吸收抗原性弱方法簡便價格低比腸外營養并發癥少安全2021/10/23 星期六54腸內營養的優點營養因子經門靜脈進入肝臟符合生理局部營養和促進腸上皮修復的作用促進腸蠕動增進門靜脈系統的血流促進釋放胃腸道激素保護腸道生物和免疫屏障，減少腸道細菌易位減少腸道炎性介質的合成2021/10/23 星期六55經腸營養用膳食的分類要素膳(Elemental diet,chemically defined diet)氨基酸為氮源的要素膳水解蛋白為氮源的要素膳2021/10/23 星期六56非要素膳（fomulated diet， non-elemental

20、diet） 整蛋白為氮源的非要素膳 含牛奶配方 無乳糖配方 含膳食纖維配方勻漿膳經腸營養用膳食的分類2021/10/23 星期六57組件膳 (module diet)蛋白質組件糖類組件脂肪組件維生素組件礦物質組件經腸營養用膳食的分類2021/10/23 星期六58特殊應用膳食(Medical food,disease-specific products)嬰兒用膳食肝功能障礙用膳食肺疾患用膳食創傷用膳食2021/10/23 星期六59特殊應用膳食先天性氨基酸代謝缺陷癥專用膳治療苯丙酮尿癥治療槭糖尿癥治療組氨酸血癥治療酪氨酸血癥治療高胱氨酸尿癥2021/10/23 星期六60腸內營養應用準則“Wh

21、en the gut works, and can be used safely, use it ”“當腸道有功能時，就應當利用它”2021/10/23 星期六61經腸營養用膳食的性質滲透壓等滲 550pH值4-7 3.5 延緩胃排空，降低胃蠕動溶解度氨基酸、水解蛋白、單糖、低脂肪 溶液多聚體、可溶性淀粉、高脂肪 混懸液2021/10/23 星期六62鼻腸管喂養方案營養評定維持治療補充治療胃腸道能否安全應用經腸營養可 以不 能腸外營養2021/10/23 星期六63經腸營養用膳食選擇標準病人年齡 1年 嬰兒或成人配方胃腸道功能正常 整蛋白為氮源的膳食中等低下 肽類 (水解蛋白)為氮源的配方顯著低下 結晶氨基酸為氮源的配方2021/10/23 星期六64經腸營養用膳食