1、匯報人：紅陽匯報時間：2022醫院醫保政策2022醫院醫保政策的培訓城鄉居民醫療保險報銷01城鄉居民大病保險報銷02目錄CONTENTS醫院醫保政策醫療救助03門診慢性病的申報流程04辦理醫療救助報銷流程05城鄉居民醫療保險報銷The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field第一章基本報銷政策參保居民普通門診費用按每人每年40元的標準從城鄉居民醫保基金中提取，由家庭(戶)共享使用，用于

2、支付在定點鄉(鎮)衛生院、村衛生室、養老機構內設醫療機構及社區衛生服務機構就診發生的門診費用或住院時自付費用。病種慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、神經系統疾病(腦血管病后遺癥嚴重功能障礙)、循環系統疾病(心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、心肌纖維化、慢性心力衰竭、風濕性心臟病)、慢性肝炎活動期(慢性中重度病毒性肝炎)、肝硬化、糖尿病(合并嚴重并發癥)、消化系統潰瘍(胃潰瘍、十二指腸潰瘍)、高血壓病(合并嚴重并發癥)待遇實行限額管理。成人居民門診慢性疾病起付標準為800元，學生兒童起付標準為500元。起付標準以上符合規定的門診醫療費用支付比例為：甲類費用60%，乙類費用55%，每人每年合并最高

3、支付限額1000元。參保居民同時患有兩種以上門診慢性病的，每人每年最高支付限額2000元。病種惡性腫瘤放化療(癌癥、骨髓增生異常綜合征、多發性骨髓瘤)、臟器移植抗排異治療(異體器官移植術后、骨髓移植)。學生兒童門診大病還包括再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、門診意外傷害。待遇按照住院標準執行。一年只負擔一次起付標準，按就醫最高級別定點醫療機構確定，支付比例和最高支付限額按照住院標準執行。醫療機構類別參保縣域內定點醫療機構參保縣域外統籌市域內定點醫療機構統籌市域外醫療機構年度內個人累計最高支付限額醫療機構級別鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）一級及二級醫療機構三級醫療機構一級及二級醫療機構三級醫療機構

4、醫療機構符合統籌基金支付范圍的醫療費用，年度最高支付限額15萬元。起付線100元400元1500元800元2000元2500元支付比例90%75%60%70%55%50%學生兒童(含大學生)一級及以上醫療機構支付比例提高5個百分點。使用中醫藥(包括:中成藥、中藥飲片、中醫診療項目，列入報銷藥物目錄的中藥制劑)治療的醫藥和診療費用支付比例提高5個百分點。統籌市域內公立中醫院的起付標準執行與當地同級綜合醫院下浮一級的標準(二級公立中醫院的起付標準下浮到衛生院級)。參保女性居民符合計劃生育政策規定，在定點醫療機構住院分娩發生的生育醫療費用給予一次性限額補助，標準為正常產住院分娩500元，剖腹產120

5、0元(已享受職工配偶生育保險生育補助金的，城鄉居民醫保基金不再補助)。符合“白內障復明工程”救治條件且在白內障復明工程定點醫療機構進行門診白內障復明手術的費用，按每例500元的定額標準給予補助。高血壓病(期高危及以上)、風心病、肺心病、心肌梗塞、各種慢性心功能衰竭、腦血管病后遺癥(有嚴重功能障礙)、慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化、慢性腎炎、糖尿病(合并嚴重并發癥)、再生障礙性貧血、類風濕性關節炎(有嚴重肢體功能障礙)、系統性紅斑狼瘡、癲癇、精神障礙、活動性結核病、帕金森氏病、臟器移植術后治療(僅限于使用抗排異免疫調節劑)。惡性腫瘤放化療、白血病、終末期腎病、重癥精神病。(3)支付標準：參保貧困人

6、員門診慢性病和門診特殊大病不設起付線。門診慢性病支付比例是75%，最高支付限額是每人每年6000元。門診特殊大病支付比例是90%，最高支付限額是每人每年15萬元。參保縣域內的鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)50元，一級及二級醫療機構200元，三級醫療機構750元。參保縣域外統籌市域內一級及二級醫療機構400元，三級醫療機構1000元。統籌市域外醫療機構1250元。參保縣域內定點醫療機構90%;參保縣域外統籌市域內一級及二級醫療機構70%，三級醫療機構55%。統籌市域外醫療機構50%。城鄉居民大病保險報銷The user can demonstrate on a projector or comp

7、uter, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field第二章大病保險是參保居民因患大病在定點醫療機構或指定轉診的醫療機構發生的高額醫療費用，按規定獲得城鄉居民基本醫保支付后，年內個人累計負擔的合規醫療費用超過大病保險起付線以上的醫療費用。起付線1.3萬元，國家級、省級9個貧困縣起付線減免1000元，是1.2萬元。起付線以上按醫療費用高低分四段對合規醫療費用進行報銷，費用越高報銷比例越高。即1.3萬元(貧困縣1.2萬元)到5萬元(含5萬元)的補償50%;5萬元到10萬元(含10萬元)的

8、補償60%;10萬元到15萬元(含15萬元)的補償70%;15萬元以上的補償80%。一年內累計報銷，只扣一次起付線，年內累計支付限額30萬元。對納入保障對象的貧困人口(農村建檔立卡貧困人口;特困供養人員;最低生活保障家庭成員;低收入家庭的重病患者、60周歲(含)以上的老年人;低收入家庭獨生子女傷殘、死亡家庭父母;因患病造成家庭基本生活困難且個人自付合規醫療費用超過前12個月總收入50%以上的患者)的起付線在一般居民起付標準的基礎上降低50%。其中，對建檔立卡貧困人口取消其大病保險費用支付起付線。對納入保障對象的貧困人口各段支付比例分別提高10%。對建檔立卡貧困人口大病累計最高支付限額為50萬元

9、，其他貧困人口大病累計支付限額為30萬元。醫院醫保政策醫療救助The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field第三章參保建檔立卡貧困人員經基本醫療保險和大病保險報銷后，仍有支付困難可能導致貧困的，對政策內合規費用實行以下醫療救助：對因患18種普通門診慢性病和4種門診大病在規定的門診定點醫療機構就醫，自付醫療費用超過1000元以上部分，按70%的比例進行救助，年度救助累計限額不超過2萬元

10、。住院救助不設起付線，個人自付醫療費用按80%比例救助，年度最高救助限額為7萬元。對沒有參加基本醫療保險的建檔立卡貧困人員，年度最高救助限額4萬元，個人自付醫療費用年度累計限額內救助30%。患有重特大疾病，經住院救助達到7萬元限額后，超出部分按90%比例再次救助，年度最高救助限額為20萬元。對沒有參加基本醫療保險的建檔立卡貧困人員，年度最高救助限額5萬元，個人自付醫療費用年度累計限額內救助30%。門診慢性病的申報流程The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it

11、 into a film to be used in a wider field第四章門診慢性病鑒定工作每年集中鑒定一次，申報日期一般為每年10月8日至10月24日(工作日時間)。門診特殊大病鑒定工作每季度集中鑒定一次，申報日期為每季度末月的25日至月末(工作日時間)。申報日期有變化的，以參保地經辦機構的通知時間為準。1、保定市城鄉居民基本醫療保險門診特殊疾病鑒定表;2、二級以上(含二級)醫院原始病歷復印件;3、門診病歷需提供相應就診證據(掛號、交費依據和檢查檢驗報告等)和至少兩個二級以上(含二級)醫院的診斷證明。辦理醫療救助報銷流程The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field第五章到城鄉居民醫保定點醫療機構(不含村衛生室和社區衛生服務站)就醫購藥，發生的醫療費用直接報銷。1、在統籌區域內定點