1、合理應用無創性通氣治療COPD呼吸衰竭COPD的定義慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種可以預防、可以治療的疾病，以不完全可逆的氣流受限為特點。氣流受限通常是進行性發展和伴有肺部對有害顆?；驓怏w的異常炎癥反應。COPD病理學特點氣道炎癥粘膜纖毛功能障礙氣道阻塞氣道結構改變增加炎癥細胞數量/活性:- 中性粒細胞,- 巨噬細胞,- CD8+ 淋巴細胞提高 IL-8, TNF, LTB4蛋白酶/抗蛋白酶失衡粘膜水腫肺泡破壞上皮增生 腺體過度增大杯狀細胞變形氣道纖維化粘液過度分泌粘液粘性增加減少纖毛轉運粘膜損傷 平滑肌收縮增加膽堿能釋放 支氣管高反應性?彈性收縮降低 痙攣粘膜水腫分泌物過多花生米肺氣腫肺

2、泡擠壓COPD導致呼吸衰竭的病理生理基礎COPD的力學特點氣道阻力(Raw)與呼吸功(WOB)的關系: Raw = P/f RawWOB(氣道阻力增加是導致呼吸功增 加的最主要原因) 肺通氣不足CO2不能充分排出體外氣道阻力是影響通氣及氧合的因素 ： Raw WOB 病人通氣及氧合發生變化 如果氣道高阻力長時間得不到解決則導致呼吸肌肉疲勞；最終通氣衰竭、氧合衰竭。層流R = P / flow = 8l/r4PV曲線FRCCOPDAsthmaNALIUIPLIPPEEPiPV曲線陡直段的特性壓力和容積的變化呈線性關系容積顯著增大、壓力輕度升高人工氣道機械通氣氣壓傷發生的機會少對循環功能的抑制輕呼

3、吸做功少面罩機械通氣動態死腔小漏氣少胃漲氣的機會少陡直段的容量是肺組織能耐受的潮氣量是自主呼吸和機械通氣的適宜部位高位平坦段的特性壓力和容積的變化呈平坦的反拋物線關系容積輕度升高、壓力顯著增大人工氣道機械通氣氣壓傷發生的機會顯著最多對循環功能的抑制作用顯著增強呼吸做功顯著增加面罩機械通氣動態死腔大漏氣多胃漲氣的機會多避免在此位置進行機械通氣COPD呼吸衰竭患者陡直段的容積TLC=5500mlFRC550067%3700mlUIP=5000mlUIP-FRC5cmH2O/L/S 漏氣少 不能開口，必要時需加胃管 夜眠時（三）通氣參數的初始化和適應性調節參數的初始化是指剛開始治療時設置的參數。由于

4、患者從完全的自主呼吸過渡到正壓通氣，需要有一個適應的過程，因此，通常給予比較低的吸氣壓力。調節過程是指當患者逐漸適應正壓通氣后，需要逐漸增加吸氣的壓力，以保證輔助通氣的效果。此程序有利于提高舒適性和依從性以及保證足夠的輔助通氣效果。具體方法：從CPAP（45cmH2O）或低壓力水平（吸氣壓：68cmH2O、呼氣壓：4cmH2O）開始，經過220min逐漸增加到合適的治療水平。當然，整個NPPV治療過程還需要根據患者病情的變化隨時調整通氣參數，最終以達到緩解氣促、減慢呼吸頻率、增加潮氣量和改善動脈血氣為目標。 通氣模式選擇壓力： CPAP BiPAP (PSV+PEEP)呼吸轉換：T S S/T

5、現代BiPAP呼吸機強大的漏氣補償功能完善的自動跟蹤技術最適合無創性面罩通氣Auto-Trak Sensitivity - 漏氣補償 方式二 = 流速調節初始基線 (Vleak) 吸氣相額外漏氣新 基 線 呼氣末5.0 secondsAdjustmentof (Vleak)圖形觸發（Shape Signal）EPAP to IPAP及IPAP to EPAPEPAP病人流速曲線在曲線交叉點向EPAP撤換在曲線交叉點向IPAP觸發益處： 發現病人呼吸流速的快速變化IPAP圖形信號曲線吸氣觸發與吸呼氣轉換的概念流速曲線壓力單位 Cm H2OEPAPIPAP可變轉換閾值可變觸發閾值 壓力設置根據疾病

6、與病人情況 一般30cmH2O 嬰兒25cmH2O （上段食道括約肌張力 33 12cmH2O） EPAP 5 2cmH2O最舒適+PEEP與PEEPi肺泡肺泡內壓(PEEPi)肺泡內壓(PEEPi)上游段下游段氣道壓臨界壓臨界壓PEEPPEEP的作用擴張陷閉的氣道，降低PEEPi減少吸氣肌負荷作功，有利人機同步擴張萎陷氣道和肺泡，有利分泌物排出Ti下降，Ti/Ttot下降氣體分布均勻，有利改善通氣血流比值增加肺泡壓、食管壓、中心靜脈壓CO2排泄有持續氣流沖洗高PCO2可在面罩開單向口、PEEP適當減小可允許高碳酸血癥切忌先將面罩連接好呼吸機，再固定面罩此時BiPAP呼吸機因漏氣量大，引起很大

7、的漏氣補償，吸氣流量從40-60L/min猛增到100-150L/min，氣流沖擊臉部，仍達不到預置壓力，呈持續吸氣狀態?；颊邭饬魈?，透不過氣，不能切換為呼氣，難以忍受。所以面罩漏氣較多，氣流過大，實際潮氣量不大，不利CO2排出，感呼吸困難，難以接受。經鼻/面罩呼吸機的溫濕化問題 采用經鼻/面罩呼吸機機械通氣，盡管保留了上呼吸道的加溫加濕作用，但由于呼吸機正壓通氣送氣量大，流速快，氣體比較干燥，因此還需要注意氣道的濕化。特別是接受無創通氣的患者經常存在呼吸急促或過度通氣，從呼吸道失水較多；伴有肺部感染時，痰液粘稠，更需要加強濕化促進分泌物的排出。（四）密切監測面罩舒適度，漏氣，氣道分泌物，神

8、志，呼吸頻率，脈氧，血壓，心率，血氣，呼出氣潮氣量，腹部膨脹，面部皮膚所有患者在NPPV治療12h后應對臨床病情及血氣分析再次進行評估，后續的監測頻率取決于病情的變化情況。（五）療效判斷起始治療后12h可評價NPPV是否起到輔助通氣的作用，是否使呼吸衰竭的臨床和生理學指標改善，通過觀察臨床和動脈血氣的變化來判斷。判斷標準如下：（1）臨床表現：氣促改善、輔助呼吸肌運動減輕和反常呼吸消失、呼吸頻率減慢、血氧飽和度增加及心率改善等；（2）血氣標準：PaCO2、pH值和PaO2改善。 高CO2病人1、不能根據基礎病的嚴重性或治療前的血氣來預估治療的反應和插管的需要。2、治療12h內PaCO2下降、pH

9、上升，預示治療時間較短。3、面罩漏氣影響治療效果。低O2病人與治療開始前低O2程度、治療開始后的反應有關中 斷 標 準1、不能耐受面罩2、不能改善氣體交換或呼吸困難3、需氣管插管來處理分泌物或保護氣道4、血流動力學不穩定5、心電圖不穩定，有心肌缺血跡象或顯著 室性心律失常6、因CO2潴留而神志不清病人，治療30分 鐘后 神志無改善NPPV的治療時間和撤除 目前尚沒有明確的標準，也與基礎疾病的性質和嚴重程度有關。與有創通氣不同，即使是在治療的急性階段，NPPV也不是強制性或持續性的，患者可以暫時停止NPPV治療而接受其他治療（如霧化吸入）或進食?，F有的臨床研究報道中，NPPV在初始24h內實施的

10、時間（420h/d）以及整個NPPV治療療程的變化很大。AECOPD的治療時間每次36h，每天13次。多數文獻報道急性呼吸衰竭治療37d。慢性呼吸衰竭治療4h/d，2個月后進行療效評價，如果有效者，可以長期應用。撤 機關于NPPV的撤離，目前主要依據患者臨床癥狀及病情是否穩定。撤除的方法有：（1）逐漸降低壓力支持水平；（2）逐漸減少通氣時間（先減少白天通氣時間，再減少夜間通氣時間）；（3）以上兩者聯合使用 無創正壓通氣（NPPV）的撤機程序四、常見不良反應與防治NPPV的常見不良反應的口咽干燥、罩壓迫和鼻梁皮膚損傷、恐懼（幽閉癥）、胃脹氣、誤吸、漏氣、排痰障礙及睡眠性上氣道阻塞等。盡管發生率不

11、高，通常比較輕微，但應注意觀察和及時防治，有利于提高NPPV的臨床療效。1口咽干燥：多見于使用鼻罩又有經口漏氣時，寒冷季節尤為明顯。避免漏氣（能夠明顯降低通過口咽部的氣流量）和間歇喝水通常能夠緩解癥狀。嚴重者可使用加溫濕化器。然而，由于水蒸汽冷凝的作用，會有較多的水在罩和管道內沉積；也有患者訴悶熱不適。因此，應根據每個患者的具體情況和環境因素而選用。 2罩壓迫和鼻梁皮膚損傷：罩對患者面部有一定的壓迫是難以避免的。過長時間的壓迫可造成患者明顯的不適，甚至鼻梁皮膚的損傷，使患者無法耐受。在NPPV通氣之初即在鼻梁貼保護膜可以減少鼻梁皮膚損傷的風險；選用合適形狀和大小的罩、擺好位置和調整合適的固定張

12、力、間歇松開罩讓患者休息或輪換使用不同類型的罩（避免同一部位長時間的壓迫），均有利于減少壓迫感和避免皮損。使用額墊可以減少鼻梁的壓力，也能減少罩的上下滑動。3胃脹氣：主要是由于反復的吞氣或上氣道內壓力超過食道賁門括約肌的張力，使氣體直接進入胃?；杳院鸵话銧顟B差的患者賁門括約肌的張力降低，容易有胃脹氣。防治的方法是在保證療效的前提下避免吸氣壓力過高（25cmH2O）。有明顯胃脹氣者，可留置胃管持續開放或負壓引流。4誤吸：口咽部分分泌物、反流的胃內容物或嘔吐物的誤吸可以造成吸入性肺炎和窒息，盡管發生率較低，但后果嚴重，所以應避免反流、誤吸可能性高的患者使用NPPV。在NPPV治療時，應避免飽餐后使

13、用，適當的頭高位或半從臥位和應用促進胃動力的藥物，有利于減少誤吸的危險性。5排痰障礙：由于沒有人工氣道，排痰主要依靠患者咳嗽?？人耘盘的芰^差的患者，由于痰液阻塞而影響NPPV的療效，也不利于感染的控制。建議在NPPV治療期間鼓勵患者間歇主動咳嗽排痰，必要時經鼻導管吸痰（清除口咽部分泌物和刺激咳嗽）或用纖維支氣管鏡吸痰后再進行NPPV治療。6漏氣：漏氣可以導致觸發困難、人機不同步和氣流過大等，使患者感覺不舒服且影響治療效果，是NPPV的常見問題77，國外文獻報道其發生率可達20%25%。臨床實踐中的發生率可能更高，甚至有學者認為漏氣幾乎發生于所有的接受NPPV治療者，只是程度和是否得到及時糾正

14、而已。密切監護，經常檢查是否存在漏氣并及時調整罩的位置和固定帶的張力，用鼻罩時使用下頜托協助口腔的封閉，可以避免明顯漏氣。7不耐受：是指患者感覺NPPV治療過程導致不適，無法耐受治療，其原因眾多，可能與連接方法、人機同步、通氣模式與參數、患者的不適應和基礎疾病等因素有關。處理上主要從下列的因素考慮：（1）選擇合適的連接方法：通常建議備用多種連接方法，讓患者試戴后，選擇適合個體的連接方法，新型罩比較強調舒適性，患者容易接受。多數患者對鼻罩的耐受性較好，而對接口器、鼻囊管的耐受性較差。（2）正確的操作程序和逐漸適應過程：不正確的操作程序是造成不耐受的常見原因之一。（3）人機的同步性：人機不同步造成

15、呼吸對抗，使呼吸困難加重，無法堅持治療。常見的原因有：不能觸發吸氣、漏氣、通氣模式和參數設置不合理等。采用同步觸發性能較好的呼吸機（如流量觸發、容量觸發、流量自動追蹤等）、合理使用PEEP、經常檢查有無漏氣和應用同步性能較好的模式（如PSV，PRVC等）有利于改善人機同步性。對于呼吸明顯增快的患者（呼吸頻率30次/min時），有時較難達到理想的人機同步?？梢韵扔檬挚鼗蛴煤喴兹斯ず粑鼩饽逸o助呼吸，使患者的呼吸頻率和呼吸費力情況改善后，再連接呼吸機，有利于達到理想的同步性。（4）嚴密監護：通過監護，可以及時發現問題，尋找引起患者不適和不耐受的原因，及時處理，可以明顯提高耐受性。（5）患者的心理和經

16、濟因素：由于戴罩進行呼吸，部分患者心理上不接受；也有考慮經濟負擔的原因不愿接受治療。對于多數患者，只要認真尋找不耐受的原因，給予及時改進，經過12d調整和適應后，多數可接受NPPV治療。8恐懼（幽閉癥）：部分患者對戴罩，尤其是口鼻面罩有恐懼心理，導致緊張或不接受NPPV治療。合適的教育和解釋通常能減輕或消除恐懼。觀察其他患者成功地應用NPPV治療，有利于增強患者的信心和接受性。9睡眠性上氣道阻塞：由于睡眠時上氣道肌肉松弛，有可能出現類似阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣的表現，使送氣時間明顯縮短，潮氣量下降，影響療效。甚至有部分患者入睡后因上氣道阻塞而憋醒。建議對患者入睡后的呼吸情況進行觀察，如有上氣道

17、阻塞，可采用側臥位或增加PEEP水平（清醒后需要下調至基礎的水平）的方法。臨床病例男性，76歲，COPD病史10余年。合并癥：腦動脈供血不足；高血壓2級（極高危組）高血壓心臟病 ；冠心病 ；高脂血癥。2010年6月血氣分析提示PCO2 60 mmHg，當時為COPD穩定期。2010-12-27以“反復咳嗽、咳痰10余年，氣喘3年，再發加重2天”為主訴入院。因天氣轉涼后再次出現咳嗽、咳大量黃粘痰，氣喘加重，能下床活動，在當地醫院予抗感染、平喘、利尿等治療后，癥狀未見緩解，間有煩躁、躁動，無夜間睡眠差，不能平臥。查體：體溫：36.5，脈搏: 74次/分，呼吸:44次/分，血壓: 160/97mmH

18、g，神志欠清，嗜睡，顏面浮腫，口唇及（趾）甲末端發紺，球結膜水腫，瞳孔等大等圓，直徑3mm，頸靜脈怒張，桶狀胸，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，兩肺滿布痰鳴音及濕羅音，呼氣相可聞及廣泛哮鳴音，心界左下擴大，心率74次/分，律齊，未聞及明顯病理性雜音，雙下肢中度凹陷性水腫，未見杵狀指。輔助檢查：外院（道滘醫院2010-12-27）出院小結報告血常規：WBC 9.9*109/LN 78.8%。今年6月我院胸部CT提示慢性支氣管炎并感染 肺氣腫 左心擴大。治療經過入院后吸氧指脈氧持續少于80%，立即吸痰，無創呼吸機輔助通氣，心電監護，予甲強龍40mg靜推抗炎，予喘定500mg平喘，予可樂必妥聯合克倍寧抗感染

19、，但患者脈氧無明顯上升 ，呼吸淺促，嗜睡加深，半小時后急查血氣分析回報：PH值7.156，PCO2 110.6 mmHg,PO2 ,37.5 mmHg、心電圖提示：室性早搏、房性早搏、床邊胸片提示：兩下肺野感染，血常規WBC 14.18*109/L,NEUT% 85.80 %,立即行纖支鏡引導下氣管插管接有創通氣，（纖支鏡見氣管及各級支氣管粘膜稍有充血水腫，見大量膿性分泌物附著管壁，堵塞氣道，予吸除。）并予鎮靜、留置胃管、導尿等系列處理，患者血氧飽和度逐漸上升至99%，心率94次/分，呼吸24次/分，血壓160/88mmHg，2小時復查血氣分析： PH值7.308，PCO2 86.1 mmHg,PO2 ,78.9 mmHg ；14 小時復查血氣分析： PH值7.469， PCO2 50.4 mmHg,PO2 79.1 mmHg；2010-12-27胸片2011-1-1胸片2010-12-31 患者持續高熱不退，嗜睡狀態，查血氣分析提示： PH值7.141， PCO2 126.7 mmHg,PO2 95.4mmHg，纖支鏡下