1、出血性疾病概述 主要內(nèi)容*2正常止血機(jī)制：三大系統(tǒng) 五個因素凝血系統(tǒng) 血管 血小板 凝血： 凝血因子（14個）：兩條途徑 三個階段抗凝系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)出血性疾病分類出血性疾病診斷：病史 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查出血性疾病防治目的和要求熟悉出血性疾病的分類、出血特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)以及診斷了解正常的出血和凝血機(jī)制熟悉治療原則出血性疾病的概念*4因先天性/遺傳性、獲得性因素導(dǎo)致止血功能缺陷而引起的以自發(fā)性出血或輕度損傷后過度出血為特征的疾病6止血神經(jīng)相血管相PLT相出血血管損傷血管因素血小板因素粘附聚集釋放反應(yīng)內(nèi)皮細(xì)胞損傷效應(yīng)血管收縮止血凝血因素纖維蛋白形成vWFTFFTXA2PF35-TH凝血酶原凝血酶纖維

2、蛋白原凝血活酶外源性凝血系統(tǒng)激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活纖維蛋白形成啟動凝血系統(tǒng)正常的止血凝血機(jī)制血管因素血小板因素凝血因素正常止血機(jī)制內(nèi)、外源性凝血途徑 共同途徑*8a凝血酶原（因子）Ca2+、磷脂a凝血酶a纖維蛋白原（因子）纖維蛋白單體Ca2+纖維蛋白交聯(lián)成網(wǎng)內(nèi)源性凝血途徑aaCa2+磷脂aaCa2+異物表面（如膠原）外源性凝血途徑TF+Ca2+a-TFCa2+磷脂共同途徑抗凝系統(tǒng)的組成及作用抗凝血酶（AT）是人體內(nèi)最重要的抗凝物質(zhì)主要功能是滅活Fa及凝血酶對Fa、a、a等亦有一定的滅活作用其抗凝活性與肝素密切相關(guān)*10蛋白C系統(tǒng) 組成 蛋白C（PC）蛋白S（PS）血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）TM+凝血

3、酶PCAPCPS滅活F 、F 活化組織因子途徑抑制物直接對抗F a在Ca2+ 存在條件下，抗TF/Fa肝素抗F a、凝血酶抗凝機(jī)制與AT密切相關(guān)促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放t-PA*11抗凝系統(tǒng)的組成及作用纖溶系統(tǒng)的組成與激活組成纖溶酶原（PLG）組織型纖溶酶原活化劑（t-PA）尿激酶型纖溶酶原激活劑（u-PA）纖溶酶相關(guān)抑制物纖溶系統(tǒng)被激活后*12纖溶酶纖維蛋白（原）降解小分子多肽A、B、C、D及FDP*13出血性疾病分類按病因及發(fā)病機(jī)制分為：血管壁異常血小板異常凝血異常抗凝或纖維蛋白溶解異常復(fù)合性止血機(jī)制異常出血性疾病分類血管壁異常先天性或遺傳性遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥家族性單純性紫癜獲得性感染過敏

4、化學(xué)物質(zhì)及藥物營養(yǎng)不良*14出血性疾病分類血小板異常血小板數(shù)量異常血小板減少生成減少破壞增加消耗過多分布異常血小板增多原發(fā)性繼發(fā)性*15出血性疾病分類血小板異常血小板質(zhì)量異常遺傳性血小板無力癥巨大血小板綜合征血小板病獲得性 由抗血小板藥物、感染、尿毒癥、異常球蛋白血癥等引起*16出血性疾病分類凝血異常先天性或遺傳性血友病 甲、乙遺傳性凝血酶原、纖維蛋白原缺乏及減少癥獲得性肝病性凝血障礙維生素K缺乏癥尿毒癥性凝血異常*17出血性疾病分類抗凝及纖維蛋白溶解異常主要為獲得性疾病肝素使用過量抗因子抗體形成蛇咬傷、水蛭咬傷溶栓藥物過量復(fù)合性止血機(jī)制異常先天性或遺傳性：血管性血友病(vWD)獲得性：彌散性

5、血管內(nèi)凝血(DIC)*18臨床表現(xiàn)皮膚出血 瘀點(diǎn)(小于0.2cm) 紫癜(0.2-1.0cm)瘀斑(1cm) *19臨床表現(xiàn)牙齦出血口腔粘膜血皰鼻衄 月經(jīng)過多 中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血 *20臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)出血 *21臨床表現(xiàn)肌肉及深部組織血腫消化道出血 泌尿道出血拔牙后出血 視網(wǎng)膜出血手術(shù)后出血 術(shù)前或術(shù)中發(fā)生DIC 或纖溶過度手術(shù)后發(fā)生DIC或 纖溶過度者*22出血性疾病的特點(diǎn)血管異常血管異常：皮膚損害部位的局部出血血管因素+血小板因素：皮膚粘膜出血*23出血性疾病的特點(diǎn)血小板異常瘀點(diǎn)樣出血局部加壓可迅速止血血小板功能異常的疾病，出血時間顯著延長而血小板計數(shù)正常血小板數(shù)量與出血嚴(yán)重性之間缺少確切關(guān)系

6、*24出血性疾病的特點(diǎn)血漿凝血因子異常深部組織出血瘀點(diǎn)樣皮膚出血少見局部加壓止血效果不好凝血因子降低程度與出血嚴(yán)重性有關(guān)正常止血機(jī)制所要求的最低因子水平，各凝血因子差別很大，*25*26出血性疾病診斷病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 出血性疾病診斷病史發(fā)病時間，初次發(fā)病年齡出血部位出血方式，自發(fā)或有某種誘因針對性詢問家族史近期用藥情況既往健康狀況，如慢性肝病飲食、營養(yǎng)狀況*27出血性疾病診斷體格檢查出血體征 出血部位如為皮膚粘膜，應(yīng)注意其分布位置，有無高出皮面，分布是否對稱。有深部血腫、關(guān)節(jié)畸形，傷口滲血相關(guān)疾病體征 貧血，肝、脾，淋巴結(jié)腫大，黃疸，蜘蛛痣，腹水，水腫等。關(guān)節(jié)畸形、皮膚異常擴(kuò)張的毛細(xì)血管

7、團(tuán)等。一般體征 ：如心率，呼吸、血壓、末梢循環(huán)狀況。*28*29出血性疾病診斷項(xiàng)目 血管性疾病 血小板疾病 凝血障礙性疾病性別女性多見 女性多見 80-90為男性陽性家族史 較少見 罕見多見皮膚紫癜 常見多見 罕見皮膚大塊瘀斑 罕見多見 可見血腫罕見可見常見關(guān)節(jié)腔出血 罕見罕見常見內(nèi)臟出血 偶見 常見常見眼底出血 罕見常見少見月經(jīng)過多 少見多見 少見手術(shù)或外傷后滲血下止 少見可見多見 實(shí)驗(yàn)室檢查篩選實(shí)驗(yàn)血管異常出血時間毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)血小板異常血小板計數(shù)血塊收縮試驗(yàn)毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)及BT凝血異常凝血時間(CT) 活化部分凝血活酶時間(APTT)凝血酶原時間(PT) 凝血酶原消耗時間(PCT)凝

8、血酶時間(TT)*30實(shí)驗(yàn)室檢查確診試驗(yàn)血管異常毛細(xì)血管鏡血vWF、內(nèi)皮素-1、TM測定血小板異常血小板形態(tài)、平均體積血小板黏附、聚集功能PF3 有效性測定血小板顆粒膜蛋白(P選擇素)血小板相關(guān)抗體血栓素B2*31實(shí)驗(yàn)室檢查確診試驗(yàn)?zāi)惓?凝血第一階段因子 、 、 、 、 、 、 及TF等凝血第二階段凝血酶原抗原及活性凝血酶原碎片1+2測定凝血第三階段纖維蛋白原異常纖維蛋白原纖維蛋白單體血(尿)纖維蛋白肽A(FPA)因子抗原及活性測定32實(shí)驗(yàn)室檢查確診試驗(yàn)*33抗凝異常 AT抗原及活性或凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（TAT）測定 PC及相關(guān)因子測定 F:C抗體測定 狼瘡抗凝物或心磷脂類抗凝因子測定

9、纖溶異常 魚精蛋白復(fù)凝（3P）試驗(yàn) 血、尿纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)測定 D-二聚體（D-dimer）測定 纖溶酶原測定 t-PA纖溶酶原激活物抑制物（PAI）纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物（PIC）測定特殊試驗(yàn)*34特殊檢查蛋白結(jié)構(gòu)分析氨基酸測序基因分析免疫病理學(xué)檢查出血性疾病診斷診斷原則先常見病、后少見病，再罕見病注意血管因素：約占出血性疾病總 數(shù)的1/3，首推過敏性紫癜血小板因素：血小板減少性紫 癜約占出血性疾病的1/3，首推 ITP凝血因素：先天性出血性疾病：以血友病A最多獲得性出血性疾病：較為多見，注意原發(fā)病，如白血病等。*35血管因素血小板因素凝血因素出血性疾病的特點(diǎn)血管異常血管異常

10、：皮膚損害部位的局部出血血管因素+血小板因素：皮膚粘膜出血*36出血性疾病的特點(diǎn)血小板異常瘀點(diǎn)樣出血局部加壓可迅速止血血小板功能異常的疾病，出血時間顯著延長而血小板計數(shù)正常血小板數(shù)量與出血嚴(yán)重性之間缺少確切關(guān)系*37出血性疾病的特點(diǎn)血漿凝血因子異常深部組織出血瘀點(diǎn)樣皮膚出血少見局部加壓止血效果不好凝血因子降低程度與出血嚴(yán)重性有關(guān)正常止血機(jī)制所要求的最低因子水平，各凝血因子差別很大，*38出血性疾病診斷診斷步驟首先，確定是否屬出血性疾病其次，進(jìn)行篩選試驗(yàn)區(qū)分是血管、血小板異常或凝血障礙 最后，進(jìn)行針對性檢查注意對于臨床癥狀典型的病例，亦可采用直接診斷的方式進(jìn)行。*39出血性疾病診斷項(xiàng)目 血管性疾

11、病 血小板疾病 凝血障礙性疾病病史性別女性多見 女性多見 80-90為男性家族出血史 較少見 罕見多見月經(jīng)過多 少見多見 少見手術(shù)或外傷后滲血不止 少見可見多見(遲緩型)體征皮膚紫癜 常見多見 罕見皮膚瘀斑 罕見多見(小,多發(fā)) 可見(大且硬)深部血腫罕見可見常見關(guān)節(jié)腔出血，變形 罕見罕見常見內(nèi)臟出血 偶見 常見常見眼底出血 罕見常見少見*40出血性疾病診斷項(xiàng)目血管性疾病血小板疾病凝血異常性疾病凝固異常纖溶亢進(jìn)抗凝物增多出血時間毛細(xì)血管脆性試驗(yàn) PLT計數(shù) 血塊收縮*41實(shí)驗(yàn)室檢查出血性疾病診斷項(xiàng)目血管性疾病血小板疾病凝血異常性疾病凝固異常纖溶亢進(jìn)抗凝物增多凝血時間 CT凝血酶原時間PT 活化部分凝血活酶時間APTT 凝血酶時間 TT 凝血酶原消耗時間 PCT 纖維蛋白原 FDP纖溶酶原 *42 實(shí)驗(yàn)室檢查出血性疾病的治療原則病因防治防治基礎(chǔ)疾病避免接