1、腎病綜合征nephrotic syndrome1 腎病綜合征的由來1932年, Christine 發(fā)現(xiàn)某些患者在水腫的同時伴大量蛋白尿、高血壓、高血脂、低蛋白血癥等一組癥狀；后發(fā)現(xiàn)許多患者具有相同的上述表現(xiàn)，首次提出腎病綜合征（nephrotic syndrome）的概念 2 講授主要內(nèi)容概述病因病理生理病理類型及臨床特征并發(fā)癥診斷與鑒別診斷治療3 腎病綜合征是各種腎臟疾病，主要是腎小球疾病所致的臨床綜合征，特征性的臨床表現(xiàn)：大量蛋白尿(3.5g/d)低血漿白蛋白(Alb30g/L)程度不等的水腫常伴高脂血癥概 述診斷必需4 由多種不同病理類型的腎小球疾病引起病 因 腎 病 綜 合 征繼發(fā)性

2、原發(fā)性5 原發(fā)性NS：腎小球疾病NS繼發(fā)性NS：全身性（或系統(tǒng)性）疾病 腎小球損害 NS6 繼發(fā)性腎病綜合征免疫性因素所致者(大多為伴免疫復合物形成)不伴有免疫復合物形成的多系統(tǒng)及代謝性疾病暫時性機械因素重金屬中毒：金、鉍、汞、鋰藥物遺傳性疾病其他因素7 免疫性因素所致者(大多為伴免疫復合物形成)狼瘡性腎炎過敏性紫癜性腎炎多發(fā)性結(jié)節(jié)性動脈周圍炎原發(fā)性混合性冷球蛋白血癥混合性結(jié)締組織病8 干燥綜合征炎癥性腸病（潰瘍性結(jié)腸炎，克隆氏病）結(jié)節(jié)病Goodpasture綜合征新生物9 不伴有免疫復合物形成的多系統(tǒng)及代謝性疾病糖尿病性腎小球硬化腎淀粉樣變(原發(fā)性、繼發(fā)性及多發(fā)性骨髓瘤)新生物妊娠相關(guān)性(子

3、癇、先兆子癇)急進性高血壓10 暫時性機械因素縮窄性心包炎腎靜脈血栓形成充血性心力衰竭重金屬中毒：金、鉍、汞、鋰。11 藥物青霉胺 非激素類消炎鎮(zhèn)痛藥巰甲丙脯酸 利福平氯磺丙脲 甲苯乙基內(nèi)酰脲三甲惡唑烷二酮(抗驚厥劑)干擾素 造影劑海洛因 華法令12 遺傳性疾病Alports氏征Fabry氏病指甲臏骨綜合征先天性骨病綜合征（芬蘭型）家族性腎病綜合征13 分類兒童青少年中老年原發(fā)性微小病變型腎病系膜增生性腎小球腎炎膜性腎病系膜毛細血管性腎小球腎炎局灶節(jié)段性腎小球硬化繼發(fā)性過敏性紫癜性腎炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡糖尿病腎病乙肝病毒相關(guān)性腎小球腎炎過敏性紫癜性腎炎腎淀粉樣變性系統(tǒng)性紅斑狼瘡乙肝病毒相關(guān)性腎小球

4、腎炎骨髓瘤性腎病淋巴瘤或?qū)嶓w腫瘤性腎病14 病理生理15 （一）大量蛋白尿血漿蛋白的通透性腎小球濾過膜電荷屏障分子屏障受損原尿中蛋白含量增多大量蛋白尿超過近曲小管回吸收量16 濾過膜結(jié)構(gòu)組成：機械屏障 + 電荷屏障17 機械屏障毛細血管內(nèi)皮細胞窗孔（50-100nm）（表面無薄膜覆蓋）足細胞足突間裂孔（30-40nm）膜腎小球基底膜18 電荷屏障內(nèi)皮細胞窗孔表面糖蛋白（負電荷）腎小球基底膜（負電荷）足突表面糖蛋白（負電荷）19 生理情況下，阻止血漿蛋白濾過腎小球的機制：分子大小選擇性屏障：可阻止大分子血漿成份濾過分子大小屏障與濾過膜濾過孔徑大小有關(guān)，以有效分子半徑為限小于14A的，如葡萄糖、尿

5、素可不受限制，自由濾過；20A者可濾過，但受限。如人血白蛋白分子半徑35A，分子量6.9萬即屬此類；42A者則完全不能濾過。20 電荷選擇性屏障：濾過膜各層均具有陰電荷上皮細胞、內(nèi)皮細胞表面的蛋白(Polyseitic Sialopeetein)基底膜內(nèi)外稀疏層的硫酸肝素樣物(Neparan sulfate )可阻止帶陰電荷的血漿成份濾過。21 濾過膜的特性直徑小于1.8nm的物質(zhì)可自由通過濾過膜隨著分子直徑增大，濾過逐漸受到限制，可通過的最大直徑為4.0nm濾過能力：陰離子電中性物質(zhì)陽離子白蛋白分子直徑3.6nm，因帶負電荷，正常情況下不能被濾過22 腎病綜合征時：因各種原因可引起局部或整體

6、的上述兩種屏障作用減弱或消失，從而使大量的血漿成份從尿中丟失，引起顯著的蛋白尿。23 （二）低蛋白血癥低蛋白血癥是診斷腎病綜合征的主要指標白蛋白30g/l低蛋白血癥的機制 ：蛋白合成蛋白丟失及分解GBM濾過、尿中丟失腎小管的分解胃腸粘膜水腫蛋白質(zhì)攝入不足、吸收不良或丟失24 血漿蛋白水平改變造成的并發(fā)癥感染高凝微量元素缺乏內(nèi)分泌紊亂免疫功能低下25 （三）水腫水腫常為腎病綜合征的首發(fā)癥狀，常隱襲發(fā)生，嚴重者常有漿膜腔積液。水鈉潴留可使體重增加50，但水腫并不是診斷腎病綜合征的必要條件。水腫的兩時相部位依賴性全身性水腫嚴重程度與疾病嚴重性并無相關(guān)，但出現(xiàn)漿膜腔積液時則會出現(xiàn)呼吸困難、心肺功能不全

7、。26 腎小球濾過膜屏障受破壞血漿蛋白漏出血漿滲透壓 組織間液量RAS系統(tǒng)激活 腎病綜合征水腫形成機制 水腫 血容量27 28 （四）高脂血癥高脂血癥在NS中相當常見，但并非所有NS患者均有高脂蛋白血癥，即高脂血癥并不是診斷NS的必要條件。29 血漿白蛋白 脂質(zhì)在肝臟代償合成增加脂蛋白的分解代謝障礙高脂血癥 主 要 危 害增加心血管疾病的發(fā)病率 導致腎小球硬化 對血小板聚集的影響 高脂血癥的病生和臨床30 病理類型及臨床特征MCNS(Minimal Change Nephrotic Syndrome)微小病變FSGS(Focal and Segmental Glomerulosclerosis

8、)局灶節(jié)段性腎小球硬化MN(Membranous Nephropathy)膜性腎病MPGN(Membranoproliferative Glomerulonephritis)系膜毛細血管增生性腎炎（膜增殖）MePGN(Mesangial Proliferative Glomerulonephritis)系膜增生性腎小球腎炎31 （一）微小病變型腎病光鏡：腎小球基本正常，近曲小管上皮細胞可見脂肪變性免疫病理：陰性電鏡：廣泛腎小球臟層上皮細胞足突融合 為特征性改變 病理32 左側(cè)是正常的腎小球模式圖，右側(cè)是微小病變腎病的模式圖，主要的特點是腎小球上皮細胞的足突廣泛融合。 33 微小病變正常腎小球，

9、足細胞足突MCD腎小球，足細胞足突融合34 此型約占兒童原發(fā)性NS的80%90%，成人原發(fā)性NS的20%25%男性多于女性，好發(fā)于兒童，成人發(fā)病率較低，老年人發(fā)病率又呈增高趨勢約30%40%病例可能在發(fā)病后數(shù)月內(nèi)自發(fā)緩解90%病例對糖皮質(zhì)激素治療敏感，最終可達臨床完全緩解，但復發(fā)率高達60%成人治療緩解率和緩解后復發(fā)率均較兒童低微小病變型腎病35 （二）局灶節(jié)段性腎小球硬化光鏡：病變呈局灶、節(jié)段分布，受累節(jié)段硬化，相應的腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化。免疫病理：IgG、C3在受累節(jié)段呈團塊狀沉積。電鏡：廣泛足突融合、基底膜塌陷，系膜基質(zhì)增多，電子致密物沉積。 病理36 37 特點：青少年男性多見，隱

10、匿起病，大量蛋白尿及腎綜為其特點，多有血尿。確診時半數(shù)有高血壓，30 %腎功能不全。 療效相對較差，對皮質(zhì)激素反應慢。預后相對不佳。38 （三）膜性腎病光鏡：早期基底膜上皮側(cè)排列整齊的顆粒樣沉積，繼之釘突形成，此后基底膜逐漸增厚。免疫病理：IgG、C3呈顆粒狀沿腎小球毛細血管壁沉積。電鏡：早期基底膜上皮側(cè)排列整齊的電子致密物，伴廣泛足突融合。 病理39 左側(cè)是正常腎小球的模式圖，右側(cè)是膜性腎病病理的模式圖。有三個特點：第一是腎小球基底膜彌漫增厚，第二是在上皮下有電子致密物沉積，第三個特點是足突細胞的彌漫融合。 40 41 Cap.壁增厚 膜性腎小球腎炎(HE染色)42 膜性腎病43 特點：中老

11、年男性多見，病程進展緩慢，可自發(fā)緩解，易有血栓、栓塞并發(fā)癥，應警惕腎靜脈血栓形成、肺梗塞的發(fā)生。部分早期患者（尚未出現(xiàn)釘突）糖皮質(zhì)激素有效。44 （四）系膜增生性腎炎光鏡：腎小球系膜細胞和系膜基質(zhì)彌漫增生。免疫病理：系膜區(qū)及毛細血管壁顆粒樣IgA（IgA腎病）、IgG或IgM（非IgA系膜憎水性腎炎）沉積。電鏡：系膜區(qū)電子致密物沉積。病理45 系膜增生性腎小球腎炎，（左）是正常腎小球的模式圖。病變特點：系膜細胞和基質(zhì)的增生。 46 47 特點：青少年男性多見，多有前驅(qū)感染，伴血尿為主，隨病程進展高血壓和腎功能不全發(fā)生率逐漸增加。糖皮質(zhì)激素對腎病理改變輕的大量蛋白尿效果好、重者療效差。48 （五

12、）系膜毛細血管性腎炎光鏡：腎小球系膜細胞和系膜基質(zhì)彌漫重度增生，甚至出現(xiàn)“雙軌征”。免疫病理： IgG和C3在系膜區(qū)及毛細血管壁或IgM（非IgA系膜憎水性腎炎）沉積。電鏡：系膜區(qū)和內(nèi)皮下電子致密物沉積。病理49 膜增殖性腎小球腎炎 (membranoproliferative glomerulonephritis) 系膜細胞插入MPGN50 特點：青壯年發(fā)病，男多于女。部分有前驅(qū)感染。腎功能損害、高血壓及貧血出現(xiàn)早。血清C3持續(xù)降低，對提示本病有重要意義。治療困難，糖皮質(zhì)激素及細胞毒藥物治療常無效，較快進展至慢性腎衰竭。51 (一）感 染（二）血栓、栓塞并發(fā)癥 并發(fā)癥（三）急性腎衰竭（四）蛋

13、白質(zhì)及脂肪代謝紊亂52 （一）感染最常見最嚴重的并發(fā)癥。原因：免疫抑制劑的長期使用引起機體免疫損害。尿中丟失大量IgG。營養(yǎng)不良時非特異性免疫應答能力減弱。轉(zhuǎn)鐵蛋白（維持正常淋巴功能）和鋅（胸腺素合成）大量丟失。 局部因素。53 （二）血栓、栓塞并發(fā)癥高凝狀態(tài)的原因血容量不足血液濃縮蛋白質(zhì)丟失凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)失衡激素和利尿劑的應用高脂血癥腎靜脈血栓最常見54 （三）急性腎損傷 最嚴重并發(fā)癥，指患者在48小時內(nèi)肌酐絕對值升高26.5umol/L，或較原先值升高50%，或每小時尿量12周，F(xiàn)SGS16周）難治70 根據(jù)患者對糖皮質(zhì)激素的治療反應，可分為激素敏感型激素依賴型激素抵抗型不良反應：長

14、期應用可出現(xiàn)感染、類固醇性糖尿病、骨質(zhì)疏松等不良反應，少數(shù)可發(fā)生股骨頭無菌性缺血性壞死，需加強監(jiān)測，及時處理71 滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚變薄、痤瘡、多毛、低血鉀、高血壓、高血糖、糖尿、骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮等。72 可用于“激素依賴”或“激素抵抗”的患者，協(xié)同激素。若無激素禁忌，一般不作為首選或單獨治療用藥 2、細胞毒藥物環(huán)磷酰胺：最常用，具有較強的免疫抑制作用。主要不良反應為骨髓抑制及中毒性肝損害，并可出現(xiàn)性腺抑制、脫發(fā)、胃腸道反應及出血性膀胱炎氮芥：最早用于治療NS，治療效果較佳。因局部組織刺激作用強、胃腸道反應嚴重、骨髓抑制作用明顯，臨床已少用硫唑嘌呤：亦有使用報道，但療效較弱 73 用于激素抵抗和細胞毒藥物無效的難治性腎病綜合癥 3、環(huán)孢素74 用于難治性腎病綜合癥 4、麥考酚嗎乙酯75 微小病變型腎病激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療主要為有病變進展高危因素者激素治療敏感，預后好膜性腎病單用激素無效，必需聯(lián)合環(huán)磷酰胺。效果不佳可單用小劑量環(huán)孢素或聯(lián)合激素 早期膜性腎病療效相對較好膜性腎病易發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥，應予以積極防治不同的病理類型NS的相應治療方案76 局灶節(jié)段性腎小球硬化30%50%患者激素治療有效，但顯效慢，足量激素治療1mg/ kgd可延長至34個月，效果不佳者可試用環(huán)孢素