1、成人發育性髖關節脫位 定 義發育性髖關節脫位(Developmental Dislocation of the Hip，DDH) 曾用名先天性髖關節脫位，是指髖臼先天性發育缺陷導致髖臼和股骨頭對應關系不良，長期的應力異常而出現關節軟骨退行性改變，股骨頭半脫位，甚至局灶性壞死、嚴重骨關節炎的一種疾病。早在1939 年Wiberg 就提出髖臼發育不良這一概念，并在其相應的影像學及臨床研究中對髖臼發育不良、髖關節半脫位及脫位的區別進行了進一步明確。DDH 是一種較為常見的髖關節畸形，有文獻報道成人DDH 的發病率男女比例約為16，大約1/4 的患者有明顯的家族史。2年齡超過5歲的先天性髖關節脫位（行

2、復位造蓋固定）手術后療效并不十分樂觀。（摘自實用骨科學）城市檢查人數發病人數發病率北京大連哈爾濱蘭州成都上海11188319821060630103046252674210635865233.83.53.32.798.20.91流行性病學3成人發育性髖關節發育不良和髖關節脫位是由嬰兒期的相關病變遷延至成年而來先天性因素：白種人發病率高，黑種人低。遺傳因素：25%家族史，80%為第一胎。內分泌因素：8090%女孩，我國男：女=1:6，雌激素。胎位因素：臀位產頭位產，剖腹產陰道順產。生活習慣和環境因素:背背嬰兒，發病率低；寒帶及冬季出生者，發病率高；預防措施：保持髖關節外展位發育因素：原發髖關節囊

3、韌帶松弛4髖臼前、上、后緣發育不良，平坦變淺脫位的股骨頭壓迫髂骨翼出現凹陷假臼股骨頭骨骺出現遲緩發育較小，逐漸變形股骨頸變短變粗，前傾角加大。另盂唇及韌帶關節囊改變繼發改變股骨頭上移內收肌、髂腰肌、臀肌、闊筋膜張肌的不同程度攣縮單側脫位骨盆傾斜雙側骨盆垂直前傾代償性脊柱側彎髖脊柱綜合征提前出現軟骨退行性變，股骨頭壞死病理改變5DDH與正常髖關節應力分布的差異臼頂失去弧形結 結構變成斜坡狀關節表面壓應力集中單位面積壓強可增加3倍 頭臼同心圓結構 關節表面壓應力分布均勻 單位面積壓強低6DDH的發展過程和結局 CE角小使股骨頭外側面無髖臼覆蓋，致髖 負重區高應力，引起早期退變7臨床表現步態關節活動

4、度肌力肢體長度8患髖疼痛：部位腹股溝區、臀部、大腿前方、膝關節、腰部等 性質疲勞感、酸痛、隱痛;與行走距離及活動量有關患肢短縮（單側病變），行走跛行，鴨步搖擺步態雙下肢不等長髖關節屈伸、內收、外展受限，髖關節活動度與骨關節炎程度有關下肢肌肉萎縮，以內收肌攣縮為著代償性脊柱側凸畸形，腰前突加大Xray： 髖關節向上脫位、假髖臼形成 股骨頭變形、壞死 頸干角140180臨床表現9Wiberg外側CE角臼頂傾斜角Shenton氏線髖臼角（Sharp角）股骨頭覆蓋率股骨頭外側和向上移位的程度髖臼的前后傾和交叉征骨關節炎的程度10CE角： 10Shenton氏線：連續或不連續骨性關節炎的程度：與病情有關

5、影像學表現11CE角與臼頂傾斜角12Shenton氏線13骨骺接近閉合時可以考慮手術髖關節65 斜位片前方CE角14髖臼指數AI (AIA/B)Sharp角CE角髖關節內側間隙髖關節上間隙頸干角BA15 鑒別診斷髖關節發育不良股骨頭缺血性壞死扁平髖病因發育畸形酗酒/激素， 其他兒童原發性股骨頭缺血性壞死病情發展緩慢迅速緩慢疼痛程度輕、中度中、重度輕、中度關節活動度增大明顯受限正常或輕度受限X線表現股骨頭輪廓正常或輕度扁平正常/塌陷明顯扁平股骨頸正常正常明顯變短頸干角正常/增大正常減小大轉子位置正常正常高位關節間隙中期開始變窄正常/很晚期變窄中期開始變窄髖臼覆蓋不良正常不良16早期：主要表現為髖

6、部的隱痛和酸脹不適感，長時間行走后的關節疼痛，以及大腿根部或臀部深方酸脹，髖關節壓痛，旋轉痛，活動度正常或超常，經過休息癥狀會完全消失中、晚期：隨著時間的推移癥狀越來越重，疼痛進行性加重，最終經過休息后仍無法緩解，同時伴有不同程度的髖關節功能障礙和跛行，出現靜息痛，半脫位所致肢體縮短，隨著髖關節繼發性骨關節炎的加重而致不同程度的關節活動受限01分 型17Crowe 分期型：股骨頭移位小于股骨頭高度50%，或小于骨盆高度10%型：股骨頭移位程度達股骨頭高度的50%75%，或骨盆高度的10%15%型：股骨頭移位程度達股骨頭高度的75%100%，或骨盆高度的15%20%型：股骨頭移位程度超過股骨頭高

7、度的100%，或骨盆高度的20%180119 型：髖臼發育不良:股骨頭在髖臼中 型：低位脫位：股骨頭在假臼中，但是假臼與真臼相連或重疊 型：高位脫位：股骨頭在假臼中，但是假臼與真臼不相連 型 型 型Hartofilakidis 分期20Company Logo成人髖關節發育不良的治療原則取決于病人的年齡、臨床癥狀、關節畸形的嚴重程度、股骨頭與髖臼的對合關系及髖骨關節炎的嚴重程度，分階段治療髖關節發育不良的治療目的在于糾正髖臼和股骨近端的畸形，加大髖關節承重面積，恢復髖臼透明軟骨的覆蓋，重建髖關節正常的生物力學關系。原則上早診斷，早治療211. 主要臨床表現為酸脹疼痛,但無明顯繼發性髖關節病變2

8、. 治療目的是防止髖關節向半脫位及脫位發展 3. 治療方法為減少患肢的負荷,避免體力勞動及劇烈運動4. 可考慮行髖臼加蓋或骨盆截骨術,以防發展成為關節半脫位、脫位及骨性關節炎， 如Bernese髖臼周圍截骨、髖臼旋轉截骨初期22DDH的早期治療通過手術改善股骨頭的覆蓋，分散股骨頭的壓應力 重建性截骨 可防止或推遲骨性關節炎的發生 補救性截骨 已有輕中度骨關節炎者可改善癥狀和功 能，推遲全髖關節置換23臨床表現為疼痛加重,出現關節半脫位、脫位,輕度骨性關節炎。此期為治療的關鍵。治療目的是減輕疼痛,可行骨盆截骨或髖臼加蓋術,以加強髖關節的穩定性。其代表性的手術主要有：Chiari骨盆內移截骨術，B

9、ernese截骨術，Steel髖臼三部分截骨術、髖臼旋轉截骨術，Spitzy髖臼加蓋術。中期24慎重選擇骨盆截骨術年齡40歲，X線顯示髖關節輕度半脫位，頸干角正常的，骨關節炎不明顯1X線股骨頭與髖臼吻合度差2如Chiari骨盆截骨術Plan for Doctor外展位片股骨頭與髖臼對合關節無改善325 The Bernese periacetabular osteotomy is performed through a modified Smith-Petersen approach, including an osteotomy of the anterior superior iliac

10、spine to dissect the inguinal ligament and the adjacent muscles. (A) With four periacetabular osteotomies and a controlled fracture, the acetabulum is completely mobilized from the innominate bone. (B) For fixation of the reoriented fragment, three cortical screws are used. (C) The posterior column

11、of the true pelvis remains intact maintaining stability through an intact continuity of thepelvic ring.髖關節周圍截骨26髖關節周圍截骨27髖臼發育不良繼發嚴重骨關節炎，影像學表現為關節軟骨大部分已破壞,軟骨下骨質外露及囊性變,骨質增生呈象牙變,髖臼及股骨頭變形,關節間隙變窄或消失臨床表現為關節疼痛嚴重,步行困難,關節活動受限治療目的是解除疼痛,恢復關節活動功能需要采取手術治療，手術方式有髖關節成形術、人工髖關節置換術后期28 適當的軟組織松解與良好軟組織平衡的 統一，維持髖關節穩定性至關重要

12、 保留骨量、原位置臼，糾正覆蓋不全， 獲得正常的傾角和前傾角 保持或矯正股骨頭的前傾角，與髖臼側 相協調 適應髓腔選擇合適假體 保護坐骨神經DDH的手術原則29DDH行THA的時機及適應癥 年齡？（35歲） 髖關節疼痛，功能障礙，影響 生活質量 X線骨性關節炎表現 Harris評分(70分)人工髖關節置換術THA30DDH行THA挑戰性問題髖臼的重建：髖臼缺損的處理、恢復肢體長度股骨近端的重建：髖關節旋轉中心的重建周圍軟組織的重建：軟組織松解、恢復髖關節周圍肌肉功能DDH晚期患者多伴有髖臼缺損、股骨畸形、雙下肢不等長等問題，手術操作具有很大難度及挑戰31X-ray檢查：腰椎、骨盆、股骨中上段、

13、雙下肢全長CT及三維重建3D打印技術的應用DDH患者行THA術前詳細的影像學檢查、測量及術前計劃是手術成功的關鍵和保證32CT 片影像學檢查、測量及術前計劃33影像學檢查、測量及術前計劃34關節囊切除關節周圍瘢痕清理臀中肌松解闊筋膜張肌及髂脛束松解大粗隆截骨上移股骨短縮髂腰肌止點切斷股直肌止點切斷軟組織松解35 內收肌切斷、髂脛束部分切斷、臀大肌粗線附著點松解髂腰肌止點松解，股直肌、縫匠肌止點松解或切斷松解黎狀肌止點，腘繩肌的坐骨結節止點大粗隆截骨，粗隆遷移術軟組織松解步驟36旋轉中心及下肢長度肌肉杠桿力臂一般要求雙下肢等長，以獲得良好的功能和生物力學條件特殊情況下寧可使下肢輕度延長或短縮，也

14、不能有不穩定的危險 適當軟組織松解與平衡37 髖臼前傾角增大 髖臼扁平 髖臼上緣骨缺損 異位髖臼髖臼重建面臨的問題38 Crowe型患者人工臼杯可放置于原臼，可以獲得足夠的骨性覆蓋。 Crowe、型患者，由于臼頂存在大量骨缺損增加了手術風險及難度。一般情況下可采用高旋轉中心技術和小臼杯技術，并且大多數不需要植骨，只有少數嚴重髖臼缺損采用植骨術。 Crowe型患者，如果將股骨頭安置在真臼的位置,常需同時進行股骨的縮短截骨,截骨過少會導致坐骨神經損傷，但截骨過多又會增加關節脫位的風險髖臼重建39 髖臼底及前后柱骨量足夠 可選擇標準的髖臼假體 在真臼處安裝 有時需將臼作輕微內移（加深骨性髖臼） 可選

15、用生物固定或骨水泥固定臼Crowe型40 有利恢復股骨偏心距 減少髖關節應力 減少臼杯松動率和聚乙烯磨損 遠期穩定性好真臼放置髖臼中心化41 技術較容易，但不符合髖關節生物力學 假體應力增加早期不穩定 假體松動 翻修困難高髖臼中心42優點改善髖臼的力學結構增加假體和骨床的接觸面積和百分率，即增加覆蓋面積手術比髖臼頂重建容易缺點假體臼中心性移位臼杯小，PE內襯薄增加了前下方撞擊的危險應保證股骨假體有足夠的頸長，并作坐骨臼緣的修整髖臼內移43髖臼重建44Crowe、型髖臼重建結構性植骨45 用于骨缺損的重建 可以有皮質骨修復和骨小梁重建 方法在不斷發展中 必要時結合金屬網或異體結構植骨 需要特殊器

16、械 手術時間較長，技術要求高 需要大量異體骨 假體松脫率相對較高髖臼重建嵌壓植骨46 股骨近端畸形、異形 前傾角增大 髓腔狹窄、閉塞、彎曲股骨近端重建面臨的問題47前傾角顯著增大48前傾角的矯正股骨近端重建49 Crowe IV型高位脫位股骨近端截骨 短縮大于4cm可進行股骨近端截骨粗隆下截骨目前多數提倡50 短縮2-3cm，小粗隆截骨 粗隆下橫斷截骨 粗隆遷移技術大粗隆截骨 股骨距切除替代轉子下截骨 粗隆下疊加式截骨（V形截骨）粗隆下截骨51 廣泛松解，仍復位困難 過度軟組織松解，造成關節不穩或脫位，髖關節無力 肢體延長過多，可能神經損傷 股骨近端畸形粗隆截骨原因52 增加手術難度和時間，術后需要制動6-8周，延緩康復進程 降低假體的初始穩定性 假體應力高，假體斷裂 骨折不愈合粗隆截骨的弊端53 術前充分準備 術中充分松解，一般能順利復位 一般不會損傷股神經、坐骨神經 不做常規截骨 術中保持伸髖、屈膝體位截骨體會54 肢體延長超過4