1、XXX市醫院醫療事故防范及處理預案 (2010年10月23日修訂) 為強化醫療衛生工作的質量意識和服務意識，堅持以病人為中心，提高醫療質量，規范醫療服務行為，減少和杜絕醫療差錯及醫療事故的發生，增強社會信任度和就醫安全感，增強醫院工作以提高醫療質量，安全管理為核心的理念，根據醫療事故處理條例特制定本預案。 XXX市醫院醫療事故防范與處理應急領導小組： 組 長：王 麗 副組長：李蘭駒 王修治 馮燕 成 員： 張榮強 肖 光 肖永海 鄒 才 鄒 容 申 進 嚴及祥 丁小芳 申寶忠 田海華 張經宇 張劉昌 蔣 斌 汪 輝 王 勇 彭 琴 應急領導小組辦公室設在醫教科，由醫務科王 勇同志任辦公室主任。

2、 各科室、各部門要按照本預案，認真防范和處理醫療事故。第一章 總 則 第一條 為了提高我院醫療服務質量，保障醫療安全，維護醫療秩序，促進醫學科學的發展，有效預防及正確處理醫療事故，依據醫療事故處理條例及其相關配套文件，參照調整醫療行為的相關法律、法規、部門規章及醫院的相關規章制度制定本預案。 第二條 本預案所稱醫療事故，是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。 第三條 醫務人員要嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務職業道德，致力于預防醫療事故的發生。 第四條 處理醫療事

3、故，應當遵循公開、公平、公正、便民的原則，堅持實事求是的科學態度，做到事實清楚、定性準確、責任明確、有法可依、處理恰當。第二章 醫療事故的預防 第五條 醫療安全是醫院管理的重要環節。醫院各臨床醫技科室及機關各處室應當認真做好本職工作，相互協調，認真履行各自職責，樹立正確、積極的醫療風險防范意識，建立醫療安全目標責任制，盡最大可能預防醫療事故的發生。 第六條 醫院每年四次組織醫務人員學習衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理常規、規范，通過集中學習、輪訓以及各種會議強調通報等方式，提高醫務人員對醫療事故的防范意識。特別要學習執業醫師法、護士管理辦法、傳染病防治法、醫療事故處理條例及其配套文件

4、、醫療機構管理條例、全國醫院工作條例等。 第七條 醫院所采購的藥品必須符合藥品管理法及其他衛生管理法律法規的規定，嚴禁假藥、劣藥進入醫院，醫院藥品管理委員會負責把好質量關。醫護人員應當嚴格遵守毒麻藥品的管理和使用規定，認真做好藥品臨床研究管理工作。 第八條 相關科室應當做好放射裝置及放射性藥品的保管和處理工作，嚴格遵法律法規及安全防護規章制度。 第九條 藥劑科和后勤部門要嚴把醫療儀器和衛生材料等醫療用品的準入和質量關，并由醫院藥事管理領導小組和醫院領導進行監控。對于不符合產品質量法和醫療器材標準管理辦法的醫療儀器和衛生材料堅決不能購進。各科室不得擅自購進、使用未經醫院審批同意的醫療器械、衛生材

5、料和藥品。 第十條 醫院后勤保障部門應當認真做好各臨床科室的后勤保障工作，保證供電、供水。同時會同護理部門做好病人的飲食指導工作。 第十一條 醫院各職能部門包括院辦公室、醫教科、護理部、門診部等應當對所聘用人員、進修人員等實行準入管理制度，加強進修生、實習生的培訓和管理。 第十二條 醫院感染領導小組應當做好醫院感染的監控和管理工作，各科室應當做好污染物的處理工作，最大限度的降低醫院感染的發生率。 第十三條 門診部應當認真抓好醫院窗口服務工作，保證醫師按時出診，嚴格按專業診病及收治病人。 第十四條 醫療質量是保證醫療安全的關鍵要素，全體醫務人員要不斷強化醫療質量和醫療安全意識。 醫院實行全面質量

6、管理、全程質量控制和持續質量改進，實行醫院醫療質量管理領導小組、科室醫療質量控制小組和醫務人員個人三級管理體系。醫院醫療質量管理領導小組由院領導和各相關科室骨干組成，院長任主任，是醫療質量管理和控制工作的第一責任人，各分管院長、相關職能部門都有直接的管理責任。醫院醫療質量管理領導小組的職責為： （一）教育各級醫務人員勤勉敬業，遵紀守法，恪守職業道德，強化質量意識，努力預防醫療事故的發生，促進醫學科學的發展。 （二）審校醫院醫療、護理方面的規章制度，制定醫療、護理質量評審標準和獎懲制度。 （三）管理及控制各科室診療、護理等醫療質量情況，對存在的薄弱環節，及時制定整改措施，以期不斷提高醫療護理質量

7、。 （四）對重大醫療事故爭議應及時進行討論和處理，并及時總結經驗教訓，每季度全院通報一次。 （五）對醫院有關質量管理的體制變動，質量標準的制定和修改進行討論并形成初步意見，提交院長辦公會議及院務會審議。 第十五條 醫院醫療質量控制辦公室是醫院醫療質量管理領導小組的常設機構，在領導小組和醫教科的領導下，對全院的醫療質量進行監控。醫院醫療質量控制辦公室的職責為： （一）具體負責監控全院醫務人員的醫療質量工作。 （二）督促各科室醫療質量控制實施細則的實施。 （三）每月召開醫療質量例會，收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調、解決各科室質量控制過程中存在的問題。 （四）每月抽查各科室住院環節醫

8、療質量問題，進行持續監控，對可能出現的質量問題及時提出干預措施，并向院長及分管副院長匯報。 （五）每月收集門診和病案質控組反饋的各科終末醫療質量統計結果，分析、確認后向相關科室通報并提出整改意見。 （六）每月向醫院提交醫療質量量化考核結果，并和獎懲掛鉤。 （七）每月編輯醫與法簡報和對不良醫療文件進行公示。 第十六條 各科室成立醫療質量控制小組，由科主任、護士長和其他相關人員35人組成，科主任是科室醫療質量管理工作的第一責任人，小組成員進行具體分工，分別負責科室各項醫療質量監控和管理。科室醫療質量控制小組的職責為： （一）結合本專業特點和發展趨勢，制定和修改本科疾病診療、護理常規、醫療事故預防措

9、施和藥物使用規范并組織實施。 （二）制定本科全程醫療質量控制實施細則并組織實施，責任落實到人并與工資及勞務提成掛鉤。 （三）每月組織各級醫務人員學習醫療、護理常規、規范，強化質量和安全意識。 （四）科室負責人必須參加醫療質量例會，反映問題并收集與本科有關的問題，制定整改措施。 第十七條 醫務人員在全程質量控制中要自我管理，特別要遵守三級醫師查房制度、疑難危重病人報告制度、會診制度、病例討論制度等，以確保醫療質量控制方案的實施。 第十八條 醫患關系辦公室的職責為： （一）組織醫務人員學習衛生管理法律、行政法律、部門規章和診療護理常規、規范，通過集中學習、考試和輪訓的方式，提高醫務人員對醫療事故的

10、防范意識； （二）督促和協助各科室主動與患者溝通，積極主動征求病人及家屬意見，通過各種形式建立起良好的醫患互動關系； （三）監督和檢查門診及科室醫療事故防范措施的執行情況，制定醫療事故預防和處理措施； （四）指導、協助門診和科室對無醫療缺陷醫療事故爭議的處理；指導及參與有醫療缺陷的醫療事故爭議的處理，包括協商和解、申請事故鑒定和訴訟； （五）及時總結通報醫院醫療事故整改經驗教訓，制定醫療安全工作計劃。 （六）審批醫療文件的復印和封存； 第十九條 認真做好傳染病的監控、上報工作，加強對傳染病人的管理，嚴格按照有關規定對傳染源進行處理，避免在院內引起傳染病流行。 第二十條 各臨床科室使用的血液及血

11、液制品必須經醫院檢驗科統一配送，檢驗科和臨床各科室應當嚴格遵守臨床輸血技術規范。輸血和成分輸血應當履行簽字手續。 第二十一條 全院各科室及各級醫療人員要不斷強化預防醫療事故的意識，不斷提高自身素質，把抓醫療安全納入日常工作中，簽訂科室醫療安全目標責任書；各臨床科室要與入院病人簽訂醫患關系合約；抓好重點病人、重點崗位、易發人群、節假日及下班時間的醫療安全監管工作。 第二十二條 醫務人員要嚴格遵守和執行各種醫療規章制度和操作規程，認真履行各自職責，要有強烈的責任心；遵守勞動紀律，杜絕值班人員脫崗現象；恪守職業道德，遵守我院醫務人員醫德規范實施細則，不得利用職務之便索取、非法收受患者財物或獲取其他不

12、正當利益。黨支部、院辦、醫務科等部門定期督察。 第二十三條 醫務人員應當掌握執業規則，認真履行自己權利與義務。實行首診負責制，不得拒絕急?；颊叩募本忍幹?，不得出具與自己執業范圍無關或與執業類別不相符的醫學證明文件。 第二十四條 醫務人員應當注意保護患者權益，改善醫患關系。在不對患者產生不利后果的前提下，應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險如實告知患者，認真執行醫院制定的XXX市中醫院診療告知制度。開展新技術、新項目應遵守醫院制定的新技術、新項目管理方法。 第二十五條 醫務人員外出會診應經醫務科辦理有關審批手續，嚴格遵守醫務人員外出會診的管理規定。 第二十六條 各科應當每月召開住院病人工休座談會

13、，充分和患者或家屬溝通，及時發現和消除發生醫療事故爭議的隱患；每月總結科室安全情況，設立醫療事故爭議登記本，指定專人負責并做好記錄，醫教科、護理部定期檢查。 第二十七條嚴格執行醫療機構病歷管理規定、病歷書寫基本規范、XXX市中醫院醫學文書書寫規范，對病案進行科學管理和利用。認真做好門急診病歷及住院在架病歷管理工作。病歷的復印和封存嚴格按照醫療事故處理條例、醫療機構病歷管理規定及我院有關規定執行。第三章 醫療事故爭議的處理 第二十八條 醫療事故的處理，嚴格按照醫療事故處理條例的程序進行。醫療事故爭議的處理嚴格按照本預案進行，具體處理方法如下： （一）原則上，門診醫療事故爭議由門診部負責處理；護理

14、方面的醫療事故爭議由護理部處理；有關收費方面的爭議由財務處負責處理；醫德醫風方面的問題由黨支部糾風辦負責處理；設備及醫用材料方面的爭議由藥劑科和醫院分管院長處理；涉及多部門者，則由醫教科牽頭各部門共同協助處理。醫教科為處理醫療事故爭議的指導、協調部門。 （二）門診或科室發生醫療事故爭議后，必須先由門診或科室負責人親自組織科內自行處理，不得隨意推諉；同時應采取有效治療措施，必要時由醫教科牽頭成立院內治療小組和請院外專家會診。盡可能減輕由此給病人造成的損害，注意做好病人家屬安撫和溝通工作；及時審查有關病歷資料，注意搜集有關臨床醫學證據；病歷復印和封存按本預案第二十七條有關規定執行。科內難以處理的醫

15、療事故爭議，按爭議的類別不同，分別報醫教科、護理部或相關職能部門協助處理。 （三）醫療方面的醫療事故爭議，由醫教科組織調查討論，初步將爭議劃分為無醫療缺陷和有醫療缺陷兩大類。 1存在下列情況，應當在12小時內由醫務科上報院領導：（1）存在醫療缺陷，可能構成醫療事故的。（2）雖然不存在醫療缺陷，但醫患雙方分歧嚴重，影響重大或嚴重擾亂工作秩序的。2、發生下列情況的，醫院應當在12小時內由醫教科向縣衛生局報告：（1）患者死亡或者可能為二級以上醫療事故；（2）導致3人以上人身損害后果；（3）衛生部和衛生廳規定的其他情形。 （四）對無醫療缺陷的醫療事故爭議，由科室進行解釋，爭取和解；必要時由醫患辦協助處

16、理。 （五）對有醫療缺陷的醫療事故爭議，科室應當24小時內組織討論，科室負責人及相關人員應當3天內作出口頭答復，并指定專人耐心做好解釋工作。如患者或其家屬書面申訴，應當由科室負責在一周內準備書面答復材料，材料交醫教科或護理部審定后答復并存檔。必要時由醫教科、護理部或者相關職能科室組織科主任、當事人與患者或其家屬商談，爭取相互理解、達成共識，并爭取和解或協商解決；若醫患雙方協商不能達到共識，可以通過行政調解和訴訟解決。需要醫療事故技術鑒定的，所需材料由相關科室在鑒定前1周準備完畢，并由科主任及當事人參加鑒定會。需要通過訴訟解決的醫療事故爭議，所需材料由醫患辦牽頭組織準備，相關科室人員必須密切配合

17、，并由科室負責人出任訴訟代理人之一，必要時由醫院聘請律師參與訴訟。 （六）發生醫療事故爭議后，特別是發生擾亂科室及醫院醫療工作秩序者，科室應及時報告醫院領導、保衛或報當地公安機關。醫院保衛必須及時介入糾紛處理，進行全程保衛工作，要制定出一套我院醫療事故爭議安全保衛規章制度，確保處理醫療事故爭議人員及科室醫務人員安全。如發生重大醫療事故爭議，患者及家屬出現暴力傾向時，必須有保衛人員迅速到場維持現場秩序，如已出現或預見會出現不能控制情況必須立即報當地公安機關處理。在與病人家屬協商過程中，保衛人員應注意保護院方參與人的人身安全，維護正常的醫療秩序。必要時派員參與處理，堅決執行衛生部、公安部頌布的關于

18、維護醫院秩序的聯合通告。第四章 獎懲制度 第二十九條 醫院將本預案所規定的各臨床醫技科室和掛鉤職能科室職責的條款納入其年終考評指標，作為醫院先進科室、先進個人評比的重要依據。對完成經濟指標、全年無醫療缺陷的科室，經醫務科審定后，年終給予科室1000元獎勵。如全年無醫療事故發生，年終給予醫教科科長1000元獎勵，主管副院長1000元獎勵；如全年無重大醫療事故發生，年終給予院長1000元獎勵。凡出現醫療缺陷引發較大醫療事故爭議或構成醫療事故的科室及個人，不得參加當年評優選先及晉升專業技術職務，并將有關資料存入人事檔案。 第三十條 醫務人員違反衛生管理法律、法規、部門規章、診療護理常規、規范，主觀上有過失，存在醫療缺陷或構成醫療事故，造成醫院經濟損失的，按務川仡佬族苗族自治縣人民醫院醫患糾紛當事科室、當事人處理辦法（試行）進行經濟處罰。 同時醫院按醫療缺陷的輕重或醫療事故的分級、主觀過失的程度分別給當