1、突發公共衛生事件調查(dio ch)處理共九十九頁一、接報疫情的信息(xnx)來源：鄉鎮衛生院公共衛生監測系統政府有關部門（如衛生局、民政、公安、教育等部門）企事業單位(dnwi)（學校、工廠等）公民和媒體（報紙、廣播、電視及網絡）共九十九頁二、接報疫情(yqng)時工作1. 接受和記錄疫情報告要選擇有經驗的專業人員進行2. 要記錄報告者信息(疫情可信度？)及其報告的所有(suyu)信息，其中有許多是估計數3. 如以下要點信息不全，則由先遣人員在最短時間內完善，并送回CDC。共九十九頁接報時工作(gngzu) 11.1 報告者情況(qngkung)：姓名、單位、職業、職務、住址和聯系方式，報告

2、地點。是否經過初步調查核實；詢問和記錄的目的是估計事件的真實性、情況的真實性（事件人數、范圍、臨床表現等）共九十九頁1.2 疫情三間分布(fnb)情況 1.2.1疫情發生地點、單位、病例數、波及范圍和人數（如1個單位或學校發病，單位共多少人）；1.2.2 疫情發生時間：首例發病時間、主要臨床表現和經過、預后，集中發病的日期及天數，發現疫情時間、初次報告疫情時間；1.2.3病例有無年齡分布、性別分布、職業(zhy)和行為等分布特征（與所波及的人群相比）；共九十九頁1.3 周邊(zhu bin)及相關情況：1.3.1 近期有無重大自然和社會(shhu)環境改變，如大規模基本建設、洪災及上游洪水等；

3、1.3.2 鄰近工廠排放情況、水源改變；1.3.3 新近紅火的餐飲、新近流行的行為；1.3.4 近期是否開展城區、農村集中滅鼠；1.3.5 學校有無舉辦大型活動以上詢問要點不需全面掌握，但須全面詢問。共九十九頁2、匯報(hubo)：向分管領導匯報：2.1匯報方式：以打印稿（證據）或請領導到電腦旁聽匯報的形式向領導匯報，即將記錄交領導；2.2匯報要點：初步歸納，匯報重點情況。2.2.1 報告者情況：是否專業人員報告、是否經過(jnggu)初步調查核實、估計報告內容的真實性。共九十九頁2.2.2 匯報疫情(yqng)三間分布重點 疫情發生的起始(q sh)時間、波及范圍和人群主要臨床表現，有無聚集

4、性和人群分布特征，周邊環境有無特殊，即匯報記錄中的陽性特征（估計有價值的情況）。陰性情況匯報；疫情報告人情況有無特殊；三間分布有無明顯差異、周邊環境有無特殊情況發現等。此時的匯報以專業人員的初步分析和感覺為主，盡量不作為向上匯報的依據，僅作為本單位先遣人員開展初步調查處理的參考。 共九十九頁3、派先遣人員赴現場了解(lioji)情況3.1先遣人員選擇：選擇有經驗的流病和檢驗人員各1人立即赴現場，如疫情嚴重或疫點多可適當增加人員，但不宜太多經對初步情況3060分鐘的分析后，決定正式的調查組是否立即開赴現場。3.2先遣人員攜帶打印好的初步情況、必要裝備（照相機、筆記本電腦、防護用品、采樣用品等）、

5、事先準備的了解情況要點和簡易調查(dio ch)表格 共九十九頁調查表共九十九頁3.3先遣人員根據3.2盡快了解和核實主要情況（不需要數據的絕對精確，但盡量全面，調查的病例數也不一定太多，一般在調查質量較高時可考慮調查30例左右就進行分析，初步(chb)分析完成后立即匯報），在30分鐘內將情況向CDC反饋，如需立即消毒、隔離等立即報告。共九十九頁4、在CDC組織專家(zhunji)討論（盡量在30分鐘內完成）：在先遣(xinqin)人員派出的同時，在CDC組織在單位的專業人員和相關人員對已了解的情況進行討論此時掌握的信息不全，不可能制定出詳盡的調查處理措施和方法，但應參照下面的內容開展討論。有

6、信息支持，能討論出較為明確結果的開展短暫討論，爭論大或不易討論出結果的或信息支持不足的暫時不討論，隨調查工作的深入逐漸完善。詳細記錄討論內容和結果。 共九十九頁討論(toln)討論完成后將意見建議以書面方式呈送本單位領導（如打印書面建議費時較長，可先呈送手寫的建議要點（盡量簡要）。如疫點近，交通方便，盡量等先遣人員的初步調查結果返回并討論后提交(tjio)建議反之先提交建議，及時根據調查結果修改建議，盡量在當天晚上調查人員多數返回后再次組織討論。共九十九頁4.2.1核實(hsh)診斷：根據此次疫情特征(tzhng)，制定切合實際的核實診斷措施，首先是逐一核實相關信息的真實性，然后根據具體情況提

7、出幾條必須完成的核實診斷措施，盡量在短時間內實施，使疾病的初步診斷有一個較多的依據。共九十九頁4.2.1.1訪視病例、詢問醫生、病人、家屬等，對比實際情況和報告(bogo)情況是否一致，明確幾個需重點了解主要的臨床表現；4.2.1.2查閱醫療記錄，與報告情況對比是否基本一致，今后對病例的醫療記錄應注意那些方面；4.2.1.3核實實驗室檢測結果，有無試劑等原因引起的檢驗錯誤，是否需要增加臨床檢驗內容。共九十九頁4.2.2核實(hsh)暴發4.2.2.1將觀察到的數量與基線作比較，是否超過既往的正常水平(shupng)；4.2.2.2有什么可能導致報告增多的其它任何因素：可能的人為原因、報告制度改

8、變、監測系統調整、診斷方法和標準的改變4.2.2.3根據此次疫情特征，制定幾條切合實際的核實暴發措施，如與前期、往年同期、周邊地區等比較4.2.2.4 病例之間的流行病學聯系共九十九頁4.2.3明確(mngqu)應立即采取的幾條控制措施4.2.3.1是否需要立即采取消毒措施，主要應急消毒場所和范圍；4.2.3.2是否需要立即采取隔離措施，主要應急隔離人員和隔離方式；4.2.3.3需要政府協調那些部門(bmn)參與疫情處理工作；4.2.3.4需要采取的其他控制措施。共九十九頁4.2.4初步判斷事件(shjin)性質：隨后的流行病學調查和病例個案調查及預防控制措施的采取均需要以此為依據，因此初步病

9、因假設應對(yngdu)疫情進行初步定性，在調查中如發現病因假設與實際情況差異較大，應及時組織再次討論進行更改和完善。共九十九頁5、領導層安排部署調查處理(chl)工作根據專家組初步討論結果和意見建議，領導層立即進行安排(npi)部署，明確職責和任務。工作部署完成后將組織機構、人員職責、人員分布、聯系方式和工作部署情況打印出來，交領導和各組，管理組和綜合組應多留幾份備用，打印稿要及時更新。共九十九頁5.1成立組織(zzh)機構5.1.1疫情調查處理組：所有相關專業人員參與，以最強陣容赴現場（如需幾個組，則將主要專業技術人員相對集中于1個組，赴最主要疫點），5.1.2信息組：任務為數據輸入，處理

10、及打印。5.1.3 管理組：由人事和辦公室等人員組成，隨時掌握和記錄主要領導和業務人員等的職責、去向、聯系方式等。5.1.4綜合(zngh)組：抽調無疫情處理任務人員組成，負責接待、后勤等，隨時將任務和各組工作情況記錄。共九十九頁6、現場(xinchng)工作現場調查處理組到達現場，匯合先遣人員(rnyun)開展調查處理工作。根據對初步情況的分析，建立病例定義，現場調查處理組進行分工，明確任務和完成任務時間。整理資料是這一時期的重中之重，輸入電子表格、整理分析明確數據出口（只能一個出口）共九十九頁6.1進一步核實診斷，建立病例(bngl)定義6.1.1建立病例定義的四項要素6.1.1.1臨床和

11、/或實驗室信息：主要癥狀，如頭痛、咳嗽、腹痛、體溫(twn)、腹瀉、白細胞總數及中性分類、大便性狀、皮膚瘀斑瘀點、皮疹、肺炎、腦膜刺激征等及其他特殊信息。6.1.1.2患病者的特征：年齡、職業、性別、行為、暴露等特征6.1.1.3地點/位置的信息：已發現病例的地區，根據實際情況確定范圍（如確定1個學校或單位、1-2個村、1個場鎮及附近多少米等）6.1.1.4具體時間：在已發現的首例病例出現前的1-2個最長潛伏期內病例，在已發現的首例病例出現后的病例。共九十九頁6.1.2病例定義(dngy)的應用原則6.1.2.1簡單、易用、客觀(有時間、地點、人群和臨床表現等信息）6.1.2.2分層次，疑似病

12、例、可能病例（臨床診斷病例）、實驗室確診病例，如下(rxi)例：確診病例：2000年5月1日-30日居住于*縣的發燒并有皮疹的學齡兒童，血清學檢驗麻疹IgM+可能病例：2000年5月1日-30日居住于*縣的發燒并有皮疹的學齡兒童疑似病例：2000年5月1日-30日居住于*縣的發燒的學齡兒童共九十九頁6.1.3不同階段(jidun)病例定義要求早期“寬松”敏感性高發現更多的病例控制中期嚴格、特異性高病因研究(ynji)后期監測病例定義監測的目的共九十九頁6.2 作出初步(chb)診斷和處理此時的初步診斷目的是針對各級領導，真正的初步診斷應在現場調查基本結束后進行（1-2天內）6.2.1 充分征求

13、臨床醫生意見，詳細詢問并記錄其診斷依據6.2.2 初步分析現有病例臨床表現及血象，結合臨床醫生診斷依據初步判斷呼吸道疾病、消化道疾病、其它疾病病毒性、細菌性、其它6.2.3 如無較大把握，盡量不下(b xi)具體病名診斷共九十九頁6.2.4 提出(t ch)控制措施在現場調查初期可以根據經驗或常識先提出簡單的控制和預防措施原則 去除暴露源 減少與暴露因素的接觸 防止進一步暴露 保護(boh)危險人群終止暴發或流行共九十九頁方法消化道疾病：水源、食物、排泄物、廁所等處理呼吸道疾病：病人隔離、停課、消毒，一般不提倡(tchng)空氣消毒其它疾病：去除致病源疫苗應急接種共九十九頁 6.3 流行病學調

14、查(dio ch)和病例搜索現場調查組進行分工并明確職責任務后，病例的搜索和調查工作同時展開(zhn ki)，技術骨干開展流行病學調查，有經驗的人員進行病例個案調查，一般人員進行病例的搜索和追蹤。6.3.1 病因和流行因素流行病學調查：需詳盡并盡量制作圖表共九十九頁6.3.1.1疫點環境(hunjng)及周邊情況調查如懷疑消化道疾病， A 對單位、學校及村落的食堂、水源進行調查， B 周邊銷售食品的商店、流動攤販等進行調查，C 如有疫點的鄉鎮地圖，在地圖上標明相關(xinggun)位置，標明發病人群的活動范圍，顯示發病人群與標識的食品銷售點的關系。 D 如無地圖，應手繪一點重要區域和單位分布圖

15、，與地圖一樣表明相關標識。 共九十九頁如懷疑呼吸道疾病 A 重點調查接觸史首發(shu f)病例與類似病例接觸史B 班級、寢室等內部情況C 流行因素和影響因素調查：制作疫點地圖，表明發病人群居住和活動情況（如學校寢室分布圖、每個寢室發病例數），特別標明可能引起呼吸系統疾病傳播的點，如空氣流通性差而人群集中的教室、寢室、生產車間等。共九十九頁教學樓宿舍樓操場(cochng)廁所(c su)大門雜貨鋪小餐館共九十九頁教室(jiosh)病例分布情況 4.15.3 表示4日15時發病，3表示典型病例，2表示可能病例，1表示輕型病例共九十九頁6.3.1.2病因及流行(lixng)因素調查調查接觸史周圍病

16、例情況首發病例接觸情況，二代病例與首發病例接觸史三代病例與二代病例接觸史聚集性 班級、寢室等內部情況聚集性，家庭、單位(dnwi)聚集性食品（包括原料）來源、環境衛生等可能導致疾病傳播的因素。查閱相關資料，對類似疾病的流行因素進行初步分析，找出調查重點。：共九十九頁6.3.2疾病(jbng)三間分布和主要臨床表現調查與病因和流行(lixng)因素流行(lixng)病學調查同時進行，根據病例定義確定病例，以花名冊形式記錄病例的年齡、性別、職業、住址、班級/車間/村內位置、發病日期等，在學校一定要登記居住的寢室號，重點分析有無人群的年齡、性別、職業、居住等的聚集性（及時間、人間、空間三間分布）共九

17、十九頁共九十九頁共九十九頁6.3.3病例(bngl)個案調查病例個案調查組盡量與前2項調查同時進行，如人力不足可略微延后。公共衛生突發事件的應急調查個案表盡量簡化，可參閱國家相關疾病的個案調查表簡化，也可使用事先準備的簡易快速調查表調查。個案調查應盡量避免缺項，沒有(mi yu)或陰性的內容填無，無缺項的個案調查表才能用于統計分析；共九十九頁個案調查時應盡力避免邏輯(lu j)錯誤和常識錯誤，如發病時間在就診時間之后、小學生的職業填為散居兒童貧困家庭成員注射進口流感/狂犬等疫苗；個案調查前和個案調查中要分析影響個案調查真實性的因素，如疫苗注射后希望獲得賠償、小孩在家長面前不敢說做了家長不高興的

18、事、職工在領導或同時面前不愿說違紀或不良行為等、涉及個人隱私和商業機密等。共九十九頁個案調查還應突出重點，在調查前修改個案調查表時，應有34個為探索病因而特設的問題，23個為探索流行因素而特設的問題。這些問題應向所有調查人員強調，要反復仔細詢問，盡力排除干擾因素，問出真實情況。如1個由學生在校外吃零食引起的消化道疾病暴發，在醫院詢問小孩，由于有家長在身邊，不易問出真實情況。盡量在接到報告的當天完成已掌握的臨床診斷和確診(quzhn)病例的個案調查，及時反饋CDC并及時在病例登記表錄入，當日進行統計分析。共九十九頁7、資料處理(chl)及調查結果分析病例登記表盡量在調查組到達現場2小時(xios

19、h)后完成，送回CDC后及時分析，將結果打印出來以應對各級領導、衛生行政部門和其他相關部門。病例數一定指定專人統計，報告給任何地方的發病人數都根據指定人的統計數據，相關人員在CDC外需要披露數據時應給指定人打電話詢問后披露。如病例的三間分布等相關情況以打印稿為準，任何人向外披露都是打印稿的數據。共九十九頁7.1 力爭在1天內完成初步調查并立即對資料進行分析。7.2 初步分析應以病例一覽表為重點，用EXCEL數據透視表分析病例的三間分布。必要(byo)時進行一些簡單的統計分析，如X2分析。共九十九頁8、撰寫(zhun xi)初步調查報告當天組織專家分析情況和數據，寫出初步調查報告，調查報告在不違

20、反科學原則和有關法律法規級衛生行政部門的規定情況下，統一向外披露疫情情況的口徑，以免引起混亂和領導的質疑。初步調查報告的撰寫按突發(t f)公共衛生時間報告的初次報告要求寫出初次報告掛網，給各級領導的報告按各地常規進行。共九十九頁9. 流行病學(li xn bn xu)調查報告1. 接報情況2. 疫點一般情況：人口、社會經濟、地形地貌、離縣城距離等。3. 發病經過：首發病例發病及診治情況，其它病例發病概況。4. 流行病學調查情況：病例三間分布情況、傳染源、傳播(chunb)途徑、易感人群分析等。5. 診斷：列出5條以上支持點，2條以上不支持點。6. 處理情況7. 問題和建議共九十九頁舉例(j

21、l)一、基本情況遂寧市位于四川盆地中部，涪江中游，介于東經10503261065949,北緯301050311050之間，面積5325平方公里，東鄰南充、南接重慶、內江，西連德陽，北靠綿陽。屬淺丘陵地貌，中亞熱帶季風氣候，全年(qun nin)氣候溫和，日照較少，雨量充沛，四季分明。轄有兩區三縣，共有64個鎮、46個鄉、12個街道辦事處。共有人口376.4萬，農業人口占77%，2004年農民人均年收入2514元。共九十九頁圖1：四川省禽流感發生(fshng)縣級區劃分布共九十九頁船山區東鄰蓬溪縣、潼南縣，南接安居區，西靠大英縣，北鄰射洪縣。 共轄11個鄉鎮13個街道辦事處，2005年總人口64

22、.88萬人。區或鄉的禽類養殖情況？余建村尚無禽類養殖產業。唐家鄉位于遂寧市船山區西北部，與蓬溪縣和大英縣相鄰，距離遂寧市區29公里，全鄉11個村，總人口20623人。余建村位于涪江東面的河灘地上，唐家鄉政府(zhngf)東南3公里處，共有8個組、687戶、2633人。患者所在的余建村2組有65戶、248人，與同村1組和3組共同組成一個自然村落，該村落共有175戶，800多人，目前常住人口有 ，房屋分布比較密集，地處涪江東邊一沖積平壩中，距涪江河800米，距成南高速公路約1000米，有一條公路與外界相連，向西到本鄉內的各村，向東通往鄰縣蓬溪縣境內，可到唐家鄉的唐家，向東可到蓬溪縣的吉祥鎮，其中唐

23、家和吉祥鎮是距離患者居住村落最近的兩個集市。唐家鄉和余建村的具體位置請見圖 。共九十九頁共九十九頁共九十九頁患者所在村落的村民家庭多飼養雞、鴨、鵝等家禽，每戶飼養數量一般為幾只至幾十只，飼養方式為敞養和圈養相結合，圈養戶白天將家禽養在屋外的禽圈內，傍晚時將家禽敞放半小時左右，然后關入屋內禽舍中。村落中家禽的主要來源(liyun)與去向為唐家鄉和毗鄰的蓬溪縣吉祥鎮的集市。村落中無大規模家禽養殖戶，無候鳥相對集中的濕地、水塘和小河溝等。村落旁田地為旱地，當前季節生長的主要農作物有已基本成熟的小麥、油菜和蔬菜。共九十九頁共九十九頁共九十九頁病家雞籠鵝舍雞籠廁所豬圈共九十九頁共九十九頁臨床表現感染中毒

24、癥狀發熱臨床實驗室檢查(jinch)其他癥狀共九十九頁感染、中毒(zhng d)癥狀細菌病毒等感染后，機體(jt)會產生免疫反應 1. NK細胞，自然殺傷，釋放炎癥介質 2. 補體激活，殺傷病原體同時，釋放炎癥介質 巨噬細胞活化，釋放炎癥介質 3. T淋巴細胞活化，CD4、CD8釋放炎癥介質 4.免疫復合物損傷病原體本身直接損傷共九十九頁感染中毒(zhng d)癥狀感冒癥狀1. 發熱2. 頭暈、頭痛3. 全身乏力、肌肉酸痛(suntng)局部癥狀1. 腹痛、腹瀉2. 局部紅、腫、熱、痛3. 咳嗽、流涕共九十九頁發熱(f r)醫學術語,又稱發燒。由于致熱原（pyrogen）的作用使體溫調定點上移

25、而引起的調節性體溫升高（超過0.5）,稱為發熱。每個人的正常體溫略有不同，而且受許多因素（時間、季節、環境、月經(yujng)等）的影響。因此判定是否發熱，最好是和自己平時同樣條件下的體溫相比較。如不知自己原來的體溫，則腋窩體溫（檢測10分鐘）超過37.4可定為發熱。共九十九頁發熱(f r)原因常見的發熱激活物來自體外的外致熱原：細菌（內毒素）、病毒、真菌、螺旋體、瘧原蟲等；來自體內的：抗原抗體復合物、類固醇等。內生致熱原（EP）來自體內的產EP細胞，其種類主要有：白細胞介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子（TNF）、干擾素（IFN）、白細胞介素-6（IL-6）等。EP作用于位于POAH的體溫調

26、節中樞，致使正、負調節介質的產生。后者可引起調定點的改變(gibin)并最終導致發熱的產生。 共九十九頁雙峰熱由外源性致熱原引起初次，機體免疫產生的內源性致熱原引起2次。由白細胞介素-1（IL-1）等引起初次，由白細胞介素-1（IL-1）激發的其它免疫因子致熱原引起2次不超過3 8 定為低熱， 3 8 3 9 為中等熱， 3 9 4 0 為高熱， 超過4 1 為過高熱。對多數發熱性疾病， 其體溫上升與體內病變有依賴關系。因此密切觀察發熱時的體溫變化對判斷病情， 評價療效(lioxio)和估計預后， 都有重要參考價值共九十九頁應激應激原應激原可分為兩大類：1 . 軀體性應激( physical

27、stress) 如劇烈運動、劇痛、創傷、感染、過冷、過熱等。2 . 心理性應激( psychic stress) 有許多心理社會(shhu)因素都可以引起心理性應激。共九十九頁應激時的神經(shnjng)內分泌反應應激時的神經內分泌反應一、交感神經和腎上腺髓質的反應應激時， 交感神經興奮、兒茶酚胺分泌增多是最重要的神經內分泌反應之一。應激時的交感 腎上腺髓質反應既有其防御意義， 同時(tngsh)又可對機體產生不利的影響。共九十九頁應激時激素和神經遞質的變化分泌增多 兒茶酚胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺 促腎上腺皮質激素釋放因子(CRF)、ACTH、 腎上腺糖皮質激素 .內啡肽、生長激素注

28、1、催乳素 胰高血糖素 抗利尿(l nio)激素 腎素、血管緊張素、醛固酮 組織激素：前列腺素、血栓素、激肽 細胞因子：白介素-1胰分泌受抑制 胰島素共九十九頁（ 一） 防御(fngy)意義1 . 提高心輸出量、提高血壓： 應激時， 心率增快、心肌的收縮力增強和外周阻力增加，提高心輸出量和血壓。2 . 支氣管擴張： 改善肺泡通氣，向血液提供更多的氧。3 . 血液重新分布： 交感 腎上腺髓質系統興奮時， 皮膚、腹腔內臟及腎等的血管收縮，而腦血管口徑無明顯變化冠狀血管和骨骼肌血管擴張， 保證心臟、腦和骨骼肌的血液供應。4 . 升高血糖( 1 ) 促進糖原、脂肪分解： 通過生物氧化(ynghu)可供

29、給應激時機體需求的較多的能量。( 2 ) 兒茶酚胺對激素分泌的影響： 兒茶酚胺對絕大多數激素的分泌有促進作用； 但對胰島素的分泌有抑制作用。這是應激時發生多種激素水平變化的重要原因。共九十九頁（ 二） 對機體不利(bl)的影響1 . 外周小血管收縮： 導致(dozh)組織缺血、缺氧。2 . 促進血小板聚集： 兒茶酚胺可促進血小板聚集。小血管內的血小板聚集可阻礙血流，引起組織缺血缺氧。3 . 消耗過多的能量：4 . 增加心肌耗氧量： 。共九十九頁二、下丘腦- 垂體(chut)- 腎上腺皮質反應皮質激素和糖皮質激素的分泌明顯增多應激時血漿皮質醇的升高快( 僅需2 3 分鐘) 而顯著( 可升高5 6

30、 倍) ，血漿皮質醇已經成了判斷機體是否處在應激狀態和應激程度、判斷病情發展的一個最常用指標。一般臨危的病人血漿皮質醇水平極高是一個危險的信號。1 . 糖皮質激素促進蛋白質的分解和糖的異生, 使應激時肝糖原得到補充， 使血糖維持在高水平。2 . 有些激素只有在糖皮質激素存在時才能發揮其效應3 . 糖皮質激素可穩定溶酶體膜， 防止或減輕其危害。4 . 糖皮質激素抑制中性(zhngxng)粒白細胞的活化，抑制炎癥介質和細胞因子的生成， 是體內的抗炎、抗免疫的激素共九十九頁三、胰高血糖素和胰島素應激時， 胰高血糖素分泌增多， 胰島素的分泌受抑制。應激時， 血漿胰島素的水平可以不變、升高、降低。這是因

31、為應激時， 胰島素的分泌受兩種相反(xingfn)作用的調節。一是刺激胰島素分泌的因素； 二是血中兒茶酚胺增多， 抑制胰島素分泌。外周組織對胰島素的反應性也降低， 表現為胰島素抵抗。應激時胰島素抵抗的生理意義在于減少胰島素依賴組織( 大量的是骨骼肌) 對糖的利用， 以保證創傷組織和胰島素非依賴組織( 腦、外周神經等) 能獲得充分的葡萄糖。正因為如此， 胰島素依賴組織細胞卻可能處在“ 糖饑餓” 狀態( 盡管這時血糖很高) ， 為了克服這種狀態， 給予大劑量的胰島素可能是有利的。共九十九頁四、免疫系統功能(gngnng)的改變早在3 0 年代， Selye 就發現應激大鼠的胸腺變小， 并將此作為應

32、激的特征性變化之一。過度緊張、疲勞后容易生病也是眾所周知的現象。免疫系統改變是應激時的重要變化之一。一方面， 應激時神經內分泌變化對免疫系統有重要調控作用； 另一方面， 免疫系統對神經內分泌系統也有反向調節作用。參與應激反應的大部分內分泌激素及神經遞質的受體都已經在免疫細胞上發現，急性應激反應時， 外周血白細胞增多，活性增強， 補體(bt)、C - 反應蛋白等非特異性抗感染的急性期蛋白升高等。但持續強烈的應激造成免疫功能的抑制甚至功能紊亂。由于應激時變化最明顯的激素為糖皮質激素和兒茶酚胺， 對免疫功能主要都具有抑制效應，因此持續應激通常會造成免疫功能的抑制、功能障礙， 誘發自身免疫性疾病。共九

33、十九頁免疫系統除受應激的神經內分泌反應調控外， 又反過來參與對應激的調控。各種應激原引起應激反應通常皆需要神經系統的感知功能。病毒、細菌、毒素、抗原等刺激卻不能為一般意義上的感覺系統感知， 免疫系統對此類刺激卻極為敏感。當免疫細胞接受這類刺激后， 通過產生抗體、細胞因子等免疫防御反應以清除有害刺激 免疫系統還可以產生各種神經內分泌激素和細胞因子， 使神經內分泌系統得以感知這些非識別性刺激。由于免疫細胞的游走性， 這些激素既可以在局部(jb)產生較顯著的生理或病理作用， 又可以進入循環系統產生相應的內分泌激素樣作用。共九十九頁此外， 免疫細胞產生的某些細胞因子也具有神經內分泌激素樣作用。如干擾素

34、可以和阿片受體結合， 產生阿片肽樣鎮痛作用； T N F 可以促使下丘腦分泌C R F ， 可以作用于腎上腺皮質產生A C T H 樣的促進糖皮質激素分泌作用；還具有T S H 樣作用和使黑色素生成的效應。I L - 1 可以直接作用于中樞神經系統， 使體溫升高、代謝增加、食欲減退等； 并促進C R F 、G H和T S H 的釋放(shfng)而抑制催乳素、L H 的分泌。I L - 2可以促進C R F 、A C T H 和內啡肽的釋放等。免疫系統對非識別性刺激( 細菌、病毒等)的感受及其產生的神經內分泌樣反應和細胞因子已經成為應激反應非常重要的一個領域。特別是在炎癥、感染、組織損傷等傷害

35、性刺激的應激反應中發揮重要作用。共九十九頁臨床(ln chun)實驗室檢查1. 白細胞總數和分類2. 大便常規3. 其他檢查(jinch)結果共九十九頁其他(qt)癥狀出血：皮膚瘀斑、瘀點、劃痕，出血傾向 內臟出血皮疹：斑疹、丘疹(qizhn)、玫瑰疹、皰疹共九十九頁免疫(miny)非特異性免疫：纖毛(xinmo)、分泌液機械清除；無纖毛(xinmo)分泌細胞分泌胰島素樣蛋白切割血凝素；巨噬細胞、淋巴細胞；NK、補體殺傷；呼吸道低溫。吞噬細胞依靠膜上的“模式識別受體”（如toll樣受體TLR、LPS受體、甘露糖受體、清道夫受體、核苷酸結合寡聚化結構域樣受體等。Toll樣受體是啟動免疫應答的關鍵

36、分子，是連接固有免疫和適應性免疫的紐帶，主要分布于免疫細胞和粘膜上皮細胞上，在樹突狀細胞、巨噬細胞、B細胞上表達最為豐富。現在，已發現10多種Toll樣受體。不同的Toll樣受體可識別不同的PAMP（病原微生物的分子標志，如革蘭氏陰性菌的脂多糖LPS僅為微生物所必需，哺乳類動物沒有。 共九十九頁 特異性免疫(miny)：人體在感染和疫苗接種后可產生特異性細胞免疫。機體對病毒的免疫，主要是細胞毒性T細胞（Tc細胞）和r-干擾素。Tc細胞主要用于感染病毒的靶細胞，能減少病灶內的病毒量，對疾病恢復起主要作用。由Tc細胞產生r-干擾素，協同Tc細胞的細胞毒效應使感染細胞溶解，并阻止病毒擴散。共九十九頁

37、共九十九頁超抗原(kngyun)參與的T細胞活化的作用示意圖共九十九頁B細胞介導的體液(ty)免疫應答分TD抗原(kngyun)和TI抗原(kngyun)引起免疫應答兩種情況：共九十九頁參與(cny)成分初次應答再次(zi c)應答參與的B細胞對抗原反應的潛伏期抗體出現的高峰時間抗體的含量產生抗體的種類抗原類型抗體的親和力幼稚B細胞通常47天710天因抗原不同而不同IgM為主TD和TI抗原均可較低記憶B細胞通常13天35天以IgG為主TD抗原較高共九十九頁免疫感染病毒、細菌等病原體可獲數月至數十年的免疫力，但這種特異性免疫常不能抵御因抗原變異(biny)所形成新病毒株的再感染，使流感反復多次發生。由于病毒經常變異，每次感染的病毒株亦不相同，因此不同人群免疫狀態不一致。共九十九頁細胞免疫感染2-3周，外周血中出現細胞毒性(d xn)T細胞，6個月恢復正常。對抗體產生和細胞應答有作用局部免疫發病后4-7天出現特異性的分泌型IgA，持續3個月，局部抵抗共九十九頁流行病