1、胃十二指腸潰瘍的外科治療Surgical Treatment of Gastroduodenal Ulcer浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院 普外科 朱玲華 概述gastroduodenal ulcer局限性圓形或橢圓形的全層黏膜缺損類型 急、慢二種 急性多經內科短期治療而愈合 慢性多持續較久，難愈合，可發生各種并發癥，多見部位 多數發生在十二指腸球部 少數發生在胃的幽門與小彎 比為341 發病機理病理性高胃酸分泌 迷走神經 胃泌素 壁細胞粘膜屏障損傷 粘膜上皮細胞前 上皮 上皮細胞后 幽門螺旋桿菌的致病作用（HP） 分泌的酶損害粘膜 介導炎性反應和變態反應 細胞空泡毒素及相關蛋白藥物相關性潰瘍

2、NSAID、激素、膽汁酸鹽、酒精壁細胞較正常人多胃排空過快迷走神經過度興奮十二指腸潰瘍十二指腸液反流壁細胞功能異常胃潴留胃潰瘍HP 感染1979.419811984.4.52005人是這種病菌的惟一自然宿主 J Robin Warron and Barry J. Marshall 十二指腸潰瘍臨床表現中青年 30歲左右男性周期性發作 秋冬，冬春好發疼痛有節律 饑餓痛、夜間痛、餐后34h發生進食、用抗酸藥后緩解胃潰瘍臨床表現多見于4060歲 發病年齡比十二指腸潰瘍高1520年腹痛節律性不明顯 進食后0.51小時開始痛進食及抗酸藥物后疼痛不緩解 基礎胃酸分泌低1.2mmol/L部位胃小彎多見良惡性

3、區分困難 年齡大者，潰瘍癥狀不典型，疼痛由規律變為不規律持續痛，消瘦，乏力要警惕惡變可能惡變機會5% 手術指證 潰瘍內科治療無效 可疑惡變處理潰瘍并發癥： 穿孔 出血 梗阻手術禁忌癥不能耐受手術治療潰瘍高危因素者如移植后激素依賴者 患者考慮 十二指腸潰瘍手術指證有各種合并癥如大出血、穿孔、瘢痕性幽門梗阻內科正規治療無效，即頑固性潰瘍病程漫長，發作頻繁，每次發作持續時間較長者，避免過久內科治療增加出現并發癥的危險有大出血及穿孔史，目前仍活動性潰瘍胃大部切除術手術方式高選擇迷走神經切斷術十二指腸潰瘍：手術并非理想的治療方法胃潰瘍手術指征：穿孔，大出血，瘢痕性幽門梗阻潰瘍不能除外惡變或者已經惡變X線

4、鋇餐或胃鏡證實巨大直徑超過2.5cm，高位潰瘍，或復合潰瘍經內科系統治療3個月以上仍不愈合或愈合后短期復發者保留潰瘍術式：曠置式胃大部切除術胃迷走神經切斷加幽門成形術手術方式切除潰瘍術式：潰瘍切除，BI或BII式胃腸道重建GDUlcer 12341234潰瘍穿孔潰瘍出血潰瘍伴梗阻潰瘍惡變1大量胃內容物流入腹腔2化學性腹膜炎36-8h細菌生長細菌性腹膜炎4感染性休克急性穿孔病因和病理 十二指腸潰瘍 90%球部前壁，十二指腸后壁潰瘍穿入胰腺 胃潰瘍 60%胃小彎， 40%胃竇或其它部位體格檢查視診 痛苦仰臥微屈膝腹式呼吸消失觸診全腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張成“板樣”強直叩診肝濁音界縮小或消失，移動性

5、濁音聽診腸音減弱消失輔助檢查WBC、AMYX線：腹立位平片80%可見膈下游離氣體 診斷和鑒別診斷 根據病史、臨床表現、體格檢查、輔助檢查鑒別診斷 1.急性胰腺炎 淀粉酶、CT 2.急性膽囊炎 Murphy征、B超 3.急性闌尾炎 轉移性右下腹痛 4.胃癌穿孔 潰瘍穿孔治療 原則 中止胃內容物進入胃，治療原發病，防止復發 非手術治療2空腹穿孔1臨床表現輕，腹膜炎體征趨于局限3不屬于頑固性潰瘍4全身條件差，難以耐受麻醉與手術者觀察病情變化 6-8小時無好轉或加重，手術針灸抑酸劑水、電解質平衡胃腸減壓抗生素 潰瘍穿孔治療-手術治療 1.穿孔修補術：開腹方式和腹腔鏡方式1一般條件差，伴有心肺肝腎重要臟

6、器嚴重疾病3腹腔內炎癥重以及胃十二指腸嚴重水腫4行根治手術風險較大者2穿孔時間超過8-12小時 潰瘍穿孔治療-手術治療（ 確定性手術） 2.胃大部切除術 穿孔修補加壁細胞迷走神經切斷術 3.穿孔修補 迷走神經切斷加幽門成形術 13此次穿孔伴有出血、幽門狹窄或修補后易狹窄4疑有惡變2病史長，反復發作曾經有潰瘍出血或穿孔病史一般情況好，穿孔在8-12小時以內，水腫輕胃十二指腸穿孔措施： 胃腸減壓 水、電解質平衡 加強營養 抑酸劑 廣普抗生素 非手術治療手術治療臨床表現輕，腹膜炎局限；空腹穿孔；不屬于頑固性潰瘍；全身條件差，難以耐受麻醉與手術者一般狀態差，伴有重要臟器疾??；穿孔時間超過8-12小時；

7、腹腔內炎癥重；胃十二指腸嚴重水腫穿孔修補術： 開腹 腹腔鏡確定性手術： 胃大部切除術 迷走神經切斷術YesNoNoYes胃十二指腸潰瘍大出血病因與病理 潰瘍基底血管被侵蝕導致破裂出血，動脈性出血 十二指腸為球部后壁-胰十二指腸上動脈或胃十二指腸動脈 胃潰瘍為胃小彎處-胃右或胃左動脈分支臨床表現 嘔血 便血或血便 循環系統表現 占上消化道出血的50% 胃十二指腸潰瘍大出血診斷 病史+癥狀+體征 嘔血、便血 輔助檢查 血紅蛋白 紅細胞計數 壓積 進行性下降 特殊檢查 胃鏡檢查 24小時內陽性率70%80% 動脈造影 （不推薦鋇餐造影） 鑒別診斷胃十二指腸潰瘍出血門靜脈高壓胃癌破裂出血膽道出血賁門黏

8、膜撕裂應激性潰瘍 胃十二指腸潰瘍大出血治療 原則是止血、補充血容量、防止休克、防止復發 非手術治療 止血、補充血容量 胃腸減壓觀察和用藥：正腎冰鹽水 急診胃鏡明確診斷與局部治療 治療原發病 手術治療 胃大部切除術 潰瘍底部貫穿縫扎加迷走神經切斷及胃引流術 單純潰瘍底部貫穿縫扎 手術指征急診手術治療潰瘍位于胃小彎或十二指腸后壁、基底部瘢痕較多出血可能來自大動脈短時間內出現休克68小時內輸血600800ml不能維持血壓脈搏近期曾出血或內科治療中并存瘢痕性幽門梗阻或穿孔60歲以上伴有血管硬化者胃十二指腸瘢痕性幽門梗阻(pyloric obstruction)病因 ：幽門管、幽門潰瘍或十二指腸球部潰瘍

9、反復發作 形成瘢痕 幽門括約肌反射性痙攣 炎性水腫可以造成幽門梗阻病理： 胃內容物滯留，排空障礙、吸收不良，嘔吐- 貧血，營養障礙，脫水，低鉀低氯性堿中毒痙攣性水腫性瘢痕性 幽門梗阻臨床表現 腹痛 反復發作的嘔吐 嘔吐多發生在下午或晚間 嘔吐物量大，10002000ml 隔夜宿食，腐臭，不含膽汁 嘔吐后自覺改善，經常誘吐 -水電解質紊亂 低氯低鉀堿中毒 幽門梗阻體征 營養不良 上腹飽脹感 胃形及蠕動波 振水音幽門梗阻診斷 癥狀+體征 特征性嘔吐和體征 鹽水負荷試驗 X線鋇餐檢查：形態 性質 部位 6小時后25%鋇劑存留有胃滯留 24小時后仍有鋇劑殘留則有胃機械系梗阻鑒別診斷 幽門部胃癌 痙攣性

10、和水腫性幽門梗阻 成人幽門括約肌肥厚癥 十二指腸球部以下梗阻治療 手術前準備 禁食胃腸減壓，溫鹽水洗胃，積極支持 糾正貧血改善營養狀態，糾正水電解質紊亂 瘢痕性幽門梗阻是手術的絕對適應證 手術方式胃大部切除術迷走神經切斷術加胃竇部切除胃空腸吻合手術原則與手術方式胃大部切除迷走神經切斷 外科治療的目的和原則目的消除潰瘍癥狀促進潰瘍愈合防止潰瘍復發 原則減少胃酸分泌，促進愈合或防止復發治療或防止并發癥的發生減少術后與手術相關并發癥 胃大部切除術 切除遠側胃的2/33/4和部分十二指腸球部 理論基礎 1.切除了胃竇部，減少胃泌素引起的胃酸分泌 2.切除了大部胃體，壁細胞數量減少 3.切除潰瘍病好發部

11、位 4.外科切除潰瘍病灶 胃大部切除術 技術要求胃的切除范圍輸入襻的長短潰瘍灶的切除胃腸重建吻合口的大小吻合口和橫結腸的關系空腸輸入襻與胃大小彎關系胃大部切除術消化道重建方式THEODOR BILLROTH臨床表現 腹痛 突發性、持續性、可彌散 多在夜間空腹或飽食后發生 面色蒼白，出冷汗，脈搏細速，血壓下降伴惡心、嘔吐 因消化液沿升結腸旁向下流，引起右下腹部疼痛-和闌尾炎鑒別 兩階段：初期是化學性刺激所致，之后形成化膿性腹膜炎使腹痛加重胃切除術重建經歷了130余年歷史1881年1885年1881年1893年1896年Billroth 遠端胃切除B-I式重建Billroth & Von Hack

12、er 胃大部切除/B-II式重建Roux創建Roux-en-Y重建術式Schlatter 全胃切除食管空腸吻合重建Volcker 近端胃切除食管胃吻合重建胃切除術后重建的發展歷史胃大部切除與重建 Billroth I Vidio腹腔鏡畢I三角吻合術 Billroth IIB-II器械法吻合胃空腸Roux-en-Y吻合術Y小腸吻合方式直線型縫合器器械吻合手工吻合雙層縫合單層縫合直線型切割吻合器圓形吻合器重建技術選擇重建的基本原則秦新裕，劉鳳林. 全胃切除術后消化道重建術式的現狀和評估J. 中華胃腸外科雜志. 2004,7(1)：10-11.確保吻合處血供吻合口無張力吻合口出血吻合口瘺吻合口狹窄吻

13、合的安全性01具備正常消化道功能02預防及避免并發癥食物貯存、消化和吸收0303重建的基本原則術后并發癥-胃大部切除術后并發癥7.傾倒綜合征和低血糖綜合征9.吻合口潰瘍10.營養性合并癥：體重減輕、貧血、腹瀉、骨病8.堿性反流性胃炎6.術后重癥胰腺炎5.術后急性膽囊炎12.與吻合器有關的合并癥11.殘胃癌2.十二指腸殘端破裂1.術后出血4.術后梗阻，包括：輸入襻、吻合口、輸出襻梗阻3.吻合口破裂或瘺遠端胃切除后重建Billroth IBillroth IIRoux-en-Y吻合口數量112食物徑路符合生理不符合生理不符合生理殘胃炎和反流性食管炎發生率高低低殘胃癌發生率高低低吻合口潰瘍較高低高內

14、鏡探及十二指腸乳頭的可能容易較困難困難十二指腸殘端瘺無高低吻合口瘺發生率高低低 遠端胃切除術后重建三種術式比較胃大部切除術后并發癥術后出血：腹腔內、胃內十二指腸殘端破裂： 多在24-48hrs，右上腹突然劇痛，腹膜刺激征吻合口破裂或吻合口瘺：術后一周內術后梗阻：輸入袢梗阻 可形成閉袢性梗阻 吻合口梗阻 輸出襻梗阻 胃排空障礙 也稱胃癱 多見于4-10天胃大部切除術后并發癥傾倒綜合征和低血糖綜合征 傾倒綜合征 Dumping syndrome：大量高滲性食物過快進入空腸，刺激腸道分泌5-羥色胺、緩激肽樣多肽、血管活性肽等，使大量細胞外液滲入腸內，循環血量驟減，引起胃腸功能和血管舒張功能紊亂。 低

15、血糖綜合征 餐后2-4小時， 為心血管舒張的癥狀，腸道癥狀不明顯。堿性反流性胃炎（Alkaline reflux gastritis）： 術后數月至數年，堿性腸液、膽汁和胰液反流入殘胃，膽鹽、卵磷脂破壞胃黏膜屏障，H+逆向擴散引起的化學性炎癥胃大部切除術后并發癥吻合口潰瘍 ： 2/3發生在術后2年內，多發生在空腸側 胃切除不夠、輸入袢空腸太長、胃竇部粘膜殘留，迷走神經切除不完全營養性并發癥 體重減輕 腹瀉和脂肪瀉 蠕動過快、未能與消化液充分混合 骨病 30% 骨軟化和骨質疏松 貧血 缺鐵性 10%-20% 鐵 吸收障礙 巨幼細胞貧血 維生素B12吸收不良殘胃癌 良性病變行胃大部切除5年以后發生的癌。 術后低酸、膽汁返流及腸道細菌逆流入殘胃有關 。 急性完全輸入段梗阻胃切除術后并發癥病因 內疝 系膜壓迫輸入袢 輸入袢成角臨床表現 突發腹痛頻繁嘔吐，不含膽汁 嘔吐后癥狀不緩解處理 及時再手術慢性完全輸入段梗阻胃切除術后并發癥病因 輸入袢口狹窄 輸入袢過短牽拉 輸入袢過長粘連臨床表現 間歇性大量嘔吐膽汁，不含食物 進食后不久出現噴射性嘔吐 嘔吐