1、一例系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴膿毒癥患者的病例討論第三軍醫(yī)大學(xué)附屬第三醫(yī)院患者，女，18歲身高：158cm、體重55kg、體重指數(shù)22.04 Kg/M2入科時(shí)間：2015年5月7日轉(zhuǎn)出時(shí)間：2015年5月22日治療共計(jì)15天。基本情況病例介紹主訴：頭昏半月，發(fā)熱1周，四肢抽搐5天。現(xiàn)病史：患者于半月前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性頭昏，伴有肢體乏力、活動(dòng)后氣促，未行處理。1周前患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫不詳，同時(shí)伴有頭昏、乏力，家人考慮中暑或感冒，予以感冒藥（具體藥物不詳）服用，體溫可降至正常。次日晨起后仍感頭昏、乏力，家人遂送入外院就診，檢查發(fā)現(xiàn)血常規(guī)示“白細(xì)胞、血小板減少”，自身抗體示“ANA、dsDNA、ACA

2、、核小體等陽性”，以“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”入住風(fēng)濕免疫科。現(xiàn)病史：5天前患者自訴腹痛、嘔吐伴頭痛，之后突發(fā)四肢抽搐、意識(shí)喪失，雙目向額部凝視，四肢伸直，牙關(guān)緊閉，持續(xù)約1-2分鐘，予以安定、甘露醇等治療，之后仍反復(fù)抽搐，診斷為“狼瘡危象、狼瘡腦病、癲癇持續(xù)狀態(tài)”，予以脫水減輕腦水腫、解痙鎮(zhèn)靜、營養(yǎng)神經(jīng)、抗感染、甲潑尼龍1g+丙種球蛋白20g/天抑制免疫反應(yīng)等綜合治療后患者血小板仍低，且合并全身出血傾向。為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院。病例介紹既往史、既往用藥史 既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾等傳染病史，否認(rèn)“高血壓、冠心病、糖尿病”等病史。既往用藥史：甲潑尼龍琥珀酸鈉1g、丙種球蛋白20g/天，沖擊治療5天

3、。亞胺培南西司他丁、地西泮注射液、甘露醇注射液、醒腦靜、鼠神經(jīng)生長因子、蘭索拉唑（具體用法用量不詳）。過敏史、家族史、個(gè)人史、婚育史藥物過敏史：否認(rèn)藥物過敏史家族史：否認(rèn)家族中傳染病及遺傳病史 個(gè)人史：出生于原籍，無粉塵、毒物、放射性物質(zhì)接觸史，無傳染病接觸史，無疫區(qū)接觸史，無煙酒嗜好。 婚育史：未婚。月經(jīng)史：14歲 4-5天/28-30天 既往月經(jīng)量及經(jīng)期規(guī)律。入院查體T 37.8，R 20次/分，P 119次/分，BP 180/112mmHg，呈昏睡-淺昏迷狀，呼之不應(yīng)，疼痛刺激有反應(yīng)。顏面部輕度浮腫，雙側(cè)面頰可見蝶形紅斑，雙掌可見塊狀紅斑，皮膚穿刺處可見周圍大片瘀斑，余皮膚未見黃染及出血

4、點(diǎn)。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約4mm，對光反射遲鈍，頸阻(+)。雙肺呼吸音粗糙，雙下肺呼吸音低，可聞及少量濕羅音，心律齊，未聞及病理性雜音。留置胃管可見引流出暗紅色血性胃液。四肢可見自主活動(dòng)，以左側(cè)肢體為主，肌張力減弱，雙側(cè)腱反射（+）。雙下肢輕度凹陷性水腫。雙側(cè)病理征（+）。輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞10.41109/L、紅細(xì)胞2.631012/L、血紅蛋白82g/L、紅細(xì)胞壓積23.5%、血小板計(jì)數(shù)12109/L、淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)8.0%、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)87.0%、網(wǎng)織紅細(xì)胞比率2.36%血乳酸2.67mmol/L，血沉34.0mm/h肝功、生化、腎功：鈉127.9mmol/L、氯98.5mmo

5、l/L、尿素17.86mmol/L、肌酐145.30umol/L、鈣1.89mmol/L、總蛋白64.7g/L、白蛋白29.8g/L、白/球比值0.85、總膽紅素41.6umol/L、直接膽紅素10.2umol/L、間接膽紅素31.4umol/L、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶51.5U/L、丙氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶31.5U/L。輔助檢查尿常規(guī)：顏色黃帶紅、蛋白質(zhì)+、潛血+、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)5557.80個(gè)/ul、白細(xì)胞計(jì)數(shù)42.90個(gè)/ul、鏡檢RBC定量5482.00個(gè)/ul、鏡檢WBC定量38.00個(gè)/ul胃液：顏色黑帶褐、隱血陽性、酸堿度4.5、鏡檢RBC+個(gè)/HPFG試驗(yàn)、尿培養(yǎng)無異常顱腦MRI提示：雙側(cè)尾

6、狀核頭、殼核、側(cè)腦室旁及雙側(cè)大腦半球、小腦多發(fā)異常信號影，結(jié)合臨床病變，考慮狼瘡腦病可能。肺部CT提示：1、雙側(cè)胸腔積液伴雙下肺部分受壓不張；2、胸壁及所見頸部軟組織腫脹，請結(jié)合臨床；3、雙側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)。入院診斷出院診斷1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡； 1.1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦病； 1.2、系統(tǒng)性紅斑狼瘡危象；2、癥狀性癲癇；3、上消化道出血；1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡； 1.1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦病； 1.2、系統(tǒng)性紅斑狼瘡危象；2、癥狀性癲癇；3、上消化道出血；4、狼瘡性腎炎；5、膿毒血癥；初始治療方案用藥目的用法用量用藥時(shí)間控制狼瘡腦病甲氨喋呤注射液0.01g地塞米松磷酸鈉10mg鞘內(nèi)注射2015/5/8

7、-2015/5/10免疫抑制甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg靜脈推注2015/5/7-2015/5/22行腰椎穿刺術(shù)，除外中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 2015年5月8日（d2）患者間斷發(fā)熱，體溫達(dá)38.8，意識(shí)呈淺昏迷，疼痛刺激有反應(yīng)。查體：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，脈搏：87次/分，呼吸：16次/分，雙肺呼吸音粗糙，雙下肺呼吸音低，可聞及少量濕羅音，心律齊，未聞及病理性雜音。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞9.03109/L、血小板計(jì)數(shù)14109/L、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)83.2%、C-反應(yīng)蛋白11.7mg/L、降鈣素原0.47ng/ml；生化腎功：鉀3.87mmol/L、鈉139.6mmol/L、尿

8、素23.51mmol/L、肌酐180.10umol/L、鈣1.88mmol/L；腦脊液常規(guī)：細(xì)胞總數(shù)0.489109/L、白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.001109/L；腦脊液生化：氯132.2mmol/L、葡萄糖5.46mmol/L、總蛋白0.45g/L；腦脊液涂片：未查見細(xì)菌；2015年5月11日（d4）患者病情相對穩(wěn)定，神志清楚，精神可；全天無明顯發(fā)熱。查體：雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約3mm，對光反射靈敏；脈搏：93次/分，呼吸：22次/分，血壓維持在152/111mmHg左右；輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞5.84109/L、血小板計(jì)數(shù)13109/L、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)89.0%、C-反應(yīng)蛋白74.0mg/L、

9、降鈣素原0.13ng/ml；肝腎功、生化：白蛋白26.2g/L、總膽紅素204.6umol/L、直接膽紅素127.7umol/L、間接膽紅素76.9umol/L、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶50.0U/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶32.9U/L、前白蛋白211.0mg/L、鉀4.83mmol/L、尿素31.55mmol/L、肌酐268.10umol/L。治療藥物調(diào)整給藥途徑給藥頻次時(shí)間丁二磺酸腺苷蛋氨酸1g ivgttqd2015/5/11-2015/5/222015年5月13日（d6）患者神志清楚，精神差；昨日間斷發(fā)熱，最高體溫38.3，伴寒戰(zhàn)。查體：雙眼球結(jié)膜出血；顏面、頸部浮腫較前減輕，全身可見散在瘀點(diǎn)，

10、皮膚穿刺處可見周圍大片瘀斑；雙側(cè)鞏膜及皮膚輕度黃染；雙下肺呼吸音低，可聞及少量濕羅音。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞8.53109/L、血小板計(jì)數(shù)7109/L、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)89.8%；肝功：天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶63.9U/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶31.4U/L、總膽紅素137.6umol/L、直接膽紅素68.1umol/L、間接膽紅素69.5umol/L、白蛋白25.1g/L；生化、腎功： 鉀4.11mmol/L、尿素38.36mmol/L、肌酐316.10umol/L；治療藥物調(diào)整給藥途徑給藥頻次時(shí)間 美羅培南0.5g ivgtttid2015/5/13-2015/5/142015年5月14日（d7

11、）患者神志清楚，精神差；昨日間斷高熱，最高體溫38.6，伴寒戰(zhàn)。血壓150/80mmHg，雙眼球結(jié)膜出血；雙側(cè)鞏膜及皮膚輕度黃染；雙下肺呼吸音低，可聞及少量濕羅音；輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞9.69109/L、血紅蛋白67g/L、血小板計(jì)數(shù)6109/L、C-反應(yīng)蛋白208.2mg/L；降鈣素原4.88ng/ml；生化、腎功：鉀5.00mmol/L、鈉131.4mmol/L、氯107.3mmol/L、鈣1.70mmol/L、鎂0.74mmol/L、尿素49.06mmol/L、肌酐434.60umol/L；5月13日外周及導(dǎo)管血培養(yǎng)提示：G+球菌生長。處置：行血液濾過治療治療藥物調(diào)整給藥途徑給藥頻次

12、時(shí)間萬古霉素0.5g 首劑加倍ivgttbid2015/5/14-2015/5/222015年5月16日（d9）患者全天無明顯發(fā)熱；神志清楚，精神稍差；期間病情相對穩(wěn)定 ；查體：脈搏：102次/分，呼吸：19次/分，血壓160/90mmHg左右。顏面、頸部浮腫較前減輕，全身可見散在瘀點(diǎn)；雙側(cè)鞏膜及皮膚輕度黃染；雙下肺可聞及少許濕羅音；輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞4.47109/L、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)70.4%；生化：鉀4.30mmol/L、鈉134.7mmol/L、氯93.7mmol/L、尿素51.29mmol/L、肌酐414.20umol/L、鈣2.05mmol/L、白蛋白22.2g/L、總膽紅素

13、139.7umol/L、間接膽紅素48.8umol/L、直接膽紅素90.9umol/L；5月13日血培養(yǎng)提示：多重耐藥金黃色葡萄球菌生長(導(dǎo)管報(bào)陽時(shí)間12小時(shí)、外周血報(bào)陽時(shí)間14小時(shí))治療藥物調(diào)整給藥途徑給藥頻次時(shí)間 環(huán)磷酰胺注射液0.5givgttqd 2015/5/162015年5月19日（d12）患者生命體征相對平穩(wěn)；查體：體溫：37.1，脈搏：114次/分，呼吸：20次/分，血壓168/105mmHg左右；雙下肺呼吸音粗，可聞及少量濕羅音；輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞3.89109/L、血紅蛋白92g/L、血小板計(jì)數(shù)17109/L、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)62.5%；生化腎功、膽紅素：鉀4.65m

14、mol/L、鈉136.2mmol/L、氯104.0mmol/L、鈣1.56mmol/L、尿素68.61mmol/L、肌酐455.00umol/L、總膽紅素138.2umol/L、間接膽紅素52.6umol/L、直接膽紅素75.6umol/L。治療藥物調(diào)整給藥途徑給藥頻次時(shí)間 硝苯地平控釋片60mg口服qd2015/5/19-2015/5/222015年5月22日（d15）患者神志清楚，精神可；查體：血壓135/75mmHg左右；顏面、頸部無浮腫，全身可見散在瘀點(diǎn)，皮膚穿刺處可見周圍瘀斑；雙側(cè)鞏膜及皮膚輕度黃染；雙下肺呼吸音粗，未聞及濕羅音；輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.49109/L、血紅蛋白8

15、5g/L、血小板計(jì)數(shù)66109/L、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)90.2%；生化：總膽紅素107.6umol/L、直接膽紅素68.1umol/L、間接膽紅素39.5umol/L、尿素24.26mmol/L、肌酐268.00umol/L。患者生命體征平穩(wěn)，持續(xù)無發(fā)熱，血象不高，但肌酐、尿素氮呈上升趨勢，請腎內(nèi)科會(huì)診后轉(zhuǎn)科繼續(xù)治療。其他主要治療藥物藥名用藥途徑用法用量用藥起止時(shí)間丙種球蛋白ivgtt20g，qd5.13-5.15甲潑尼龍琥珀酸鈉ivgtt0.5g，qd5.13-5.15環(huán)磷酰胺注射液ivgtt0.5g，一次5.16美羅培南ivgtt0.5g,tid5.13-5.14 萬古霉素ivgtt0.5g

16、,tid5.14-5.22問題：5.11肝功能異常的原因？該病人為什么要使用萬古霉素？萬古霉素在腎功能減退患者中如何調(diào)整劑量？肌酐清除率為16.13ml/min如何選用降壓藥?問題：5.11肝功能異常的原因？該病人為什么要使用萬古霉素？萬古霉素在腎功能減退患者中如何調(diào)整劑量？肌酐清除率為16.13ml/min如何選用降壓藥?問題一：肝功能異常原因分析 2015-05-07皮膚未見黃染。凝血功能正常, 肝功：總蛋白64.7g/L、白蛋白29.8g/L、白/球比值0.85、總膽紅素41.6umol/L、直接膽紅素10.2umol/L、間接膽紅素31.4umol/L、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶51.5U/L

17、、丙氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶31.5U/L。2015-05-08甲氨蝶呤10mg+地塞米松磷酸鈉10mg鞘內(nèi)注射，療程3天。2015-05-11雙側(cè)鞏膜及皮膚輕度黃染；白蛋白26.2g/L、總膽紅素204.6umol/L、直接膽紅素127.7umol/L、間接膽紅素76.9umol/L、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶50.0U/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶32.9U/L、前白蛋白211.0mg/L2015-05-12雙側(cè)鞏膜及皮膚黃染較昨日有所加深；肝功：天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶58.3U/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶44.0U/L、總膽紅素228.4umol/L、直接膽紅素131.4umol/L、間接膽紅素97.0umol/L；凝血功

18、能正常。問題一：肝功能異常原因分析本身疾病并發(fā)癥？藥物性肝損傷？在其他藥物照常使用情況下膽紅素下降甲氨蝶呤導(dǎo)致的肝損傷特點(diǎn)肝細(xì)胞型：主要表現(xiàn)為ALT水平明顯升高，常先于TB水平升高和顯著大于ALP升高水平。肝纖維化Aliment Pharmacol Ther 2010; 32: 313潘啟超.藥物與肝損傷.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2004 ,13 ： 5急性藥物性肝損傷診治建議（草案）合計(jì)：0問題：5.11肝功能異常的原因？該病人為什么要使用萬古霉素？萬古霉素在腎功能減退患者中如何調(diào)整劑量？肌酐清除率為16.13ml/min如何選用降壓藥?問題二：選用萬古霉素的原因患者間斷發(fā)熱，最高體溫38.3，伴寒戰(zhàn)。

19、當(dāng)日血常規(guī)：白細(xì)胞9.69109/L、C-反應(yīng)蛋白208.2mg/L；降鈣素原4.88ng/ml；血培養(yǎng)結(jié)果顯示G+球菌生長，沒有明顯的原發(fā)感染灶，但患者有深靜脈置管。問題二：選用萬古霉素的原因血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南( 2007)問題二：萬古霉素劑量調(diào)整說明書16.5ml/min萬古霉素給藥劑量253mg/d 患者體重55kg，年齡18歲，當(dāng)日血肌酐434umol/L，計(jì)算得到肌酐清除率16.135ml/min.問題二：萬古霉素劑量調(diào)整專家共識(shí)一、負(fù)荷劑量調(diào)整劑量時(shí)主要考慮老人、兒童、接受血液透析等腎功能減退的患者。對于此類特殊人群，通常推薦負(fù)荷劑量為 20-25mg/kg（依據(jù)實(shí)

20、際體質(zhì)量計(jì)算），并根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整。二、維持劑量英國抗微生物化療學(xué)會(huì) (BSAC) 進(jìn)行了一項(xiàng)劑量調(diào)整研究，并推薦按照表 1 調(diào)整萬古霉素劑量。注：* 為最大允許劑量。應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì)量、感染類型、病情嚴(yán)重程度和臨床治療反應(yīng)決定實(shí)際使用劑量問題二：萬古霉素劑量調(diào)整透析患者對于透析患者按以下情況調(diào)整：低通量血液透析對萬古霉素清除很少，給藥劑量為 15-20 mgkg，每周 1 次；高通量血液透析能清除約 30的萬古霉素，給藥劑量為負(fù)荷劑量 15-20mgkg，每次透析結(jié)束后給予 500mg 維持劑量；連續(xù)性腎臟替代治療對萬古霉素的清除遠(yuǎn)高于普通透析，如連續(xù) 12h 持續(xù)靜脈 - 靜脈血液透析可以清

21、除 55，給藥劑量為 15-20 mgkg，每 24 h 追加 500mg 或每 48h 追加 1500mg 維持。不同CRRT模式下藥物的清除萬古霉素中分子量，不易被透析清除，但易被CRRT清除HD的劑量：按CrCl10給藥 1g q4-7dCRRT期間的推薦使用劑量: 負(fù)荷劑量：15-20mg/kg 維持劑量： CVVH： 500mg q24hr q48hr CVVHD ：1g q24hr CVVHDF： 0.45-0.75g q12h問題二：萬古霉素劑量調(diào)整測定血藥濃度三、維持劑量調(diào)整1. 基于血藥谷濃度的調(diào)整萬古霉素血藥谷濃度是指導(dǎo)劑量調(diào)整最關(guān)鍵和最實(shí)用的方法，應(yīng)在第 5 次給藥前，測定萬古霉素血藥濃度。指南和共識(shí)均建議萬古霉素血藥谷濃度應(yīng)保持在 10 mgL 以上；對于 MRSA 引起的復(fù)雜及重癥感染 (如血流感染、腦膜炎、重癥肺炎及感染性心內(nèi)膜炎等)，建議將萬古霉素血藥谷濃度維持在 15-20 mgL，因劑量不足易導(dǎo)致侵襲性 MRSA 感染，如血流感染或重癥肺炎治療失敗率升高。另外，萬古霉素血藥谷濃度過低(10 mg/L) 易誘導(dǎo)耐藥。問題二：萬古霉素劑量調(diào)整測定血藥濃度美國感染病協(xié)會(huì)和美國醫(yī)院藥師學(xué)