1、病案質量管理 Quality management of Medical Record本章內容病案質量病案質量管理病案書寫基本規范病案質量管理流程病案質量控制病案常見的內容缺陷一、病案質量病案質量是指病案在形成過程中的各項內容和形式符合標準、規則及要求，并與醫療過程和醫療質量相一致的程度。病案的書寫質量規范格式的外在質量表述的醫療質量醫療質量的內涵質量外在質量是基礎，內涵質量是關鍵。 二、病案質量管理 病案質量管理是對由醫務人員所形成的病案全部內容，按病案質量管理標準進行客觀、規范、科學的質量評價，達到病案質量管理設定的目標與目的而進行的相關工作。病案質量管理的目的：為了提高病案質量，規范病案

2、書寫，建立病案管理體系，完善病案質量控制流程。 案例1：因病案中遺漏了某些重要的內容而被認定為醫院不作為的過錯。案例2：因記錄了某一個易被忽略的細節而挽救了一場損失。案例3：搶救過程中采取的各種措施的時間必須及時、準確地記錄。病案質量管理的必要性 一字之差，患者損失醫療費三、病歷書寫基本規范2010年3月1日起，衛生部頒布實施了修訂完善后的病歷書寫基本規范（衛醫政發201011號）。病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。病歷書寫應當使用中文和醫學術語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使

3、用外文。病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。簡化字應以中華人民共和國語言文字工作委員會1986年l0月10日發布的簡化字總表為準，不得自造或使用不被社會公認的生僻字。1.病案書寫的規范要求1.病案書寫的規范要求病案書寫中正確使用標點符號，以1991年3月中華人民共和國語言文字工作委員會、中華人民共和國新聞出版署發布修訂的標點符號用法為準。嚴禁將外國標

4、點符號使用習慣套用在中文中使用。病案數字按1987年1月1日中華人民共和國語言文字工作委員會等部門制定的出版物上數字用法試行規定書寫，即按年、月、日順序用阿拉伯數字書寫，如1990年5月1日。病案中的計量單位按國務院中華人民共和國法定計量單位、常用人體檢驗數值新舊單位換算法書寫和使用。詢問病史時盡量用通俗語言，病歷記錄內容和數字須確切可靠，有鑒別診斷價值的主要情況不要遺漏，各種癥狀，體征要用統的醫學術語描述，疾病診斷、手術名稱力求與教科書一致，不得用癥狀或手術名稱代替臨床診斷。三測單分別用紅、藍鉛筆畫出體溫（藍）、脈搏（紅）曲線，呼吸及尿量等其他記錄使用紅色圓珠筆書寫。劃價記賬員在醫囑單的收費

5、處用紅色圓珠筆按章劃價、記價，不得私自涂改。在粘貼化驗單、報告單的專用紙上，順序粘貼住院證，住院前門（急）診就醫病歷記錄（從醫療手冊中取下），各種化驗、檢查報告單，住院后的各種檢查、化驗報告單，不正常的在化驗單左上角用紅色三角形標出。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘；對病重患者，至少2天做一次病程記錄；對病情穩定的患者，至少3天做一次病程記錄；

6、對病情穩定的慢性病患者，至少5天做一次病程記錄。主治醫師首次查房記錄于患者入院48小時內完成。術后首次病程記錄在術后即時完成。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，應在搶救結束后6小時內據實補記；因搶救急危患者需要下口頭醫囑時，護士應當復誦一遍，搶救結束后醫師應當即刻據實補記醫囑。死亡病例討論應在患者死亡1周內完成，將討論整理記錄放入病歷中。2.病案書寫的時間要求建立病人姓名索引和病案號住院病案首頁入院病案住院病案出院病案回收統計室病案科室病案質量檢查室疾病編目室借閱歸檔室再利用。四、病案質量管理流程五、病案四級監控體系一級質控由病房主管醫師（主治醫師或副主任醫師）負責，嚴格執行三級查房制度，對

7、每份病案在出科前進行自查并簽字。二級質控每科室指定一名高年資醫師為質檢醫師，他/她要負責所有出科前病案的質量審查。三級質控由醫務處負責，設專職病案質控員到病房進行環節抽樣質控。他們的日常檢查與抽查帶有權威性。四級質控由病案室質控人員負責，他們只負責對病案書寫規范化及格式進行審核。一份好的病案記錄必須做到每頁記錄都可以確定歸屬于某個病人，所有的診療措施都與疾病診斷相關，所有的記錄完整保存在病案中。六、病案質量控制1.病案首頁內容及填寫要求基本信息住院日數診斷與主要診斷確診日期手術手術并發癥麻醉院內感染出院時情況ICD-10編碼根本死因病理診斷搶救次數及成功標準死亡過敏藥物傳染病報告卡診斷對照病歷

8、質量評定用正楷簽署全名2.病案首頁信息的作用在醫療管理方面評價各項醫療質量指標可以及時分析診療技術狀況、診療能力；可以對醫療安全及院內感染發生率進行監測評價；可以進行病種分析及跨科收容實時監控等。在人員管理方面分析人員現狀及動態情況可進行人才結構、智力結構、人員狀態、組合與合理性分析；在晉升、聘任時業績的評估；可實時了解各科室及各員工的工作數量、工作質量并對其進行考評。在經營管理方面為醫院經營管理提供相關信息可了解醫院經營活動中主要醫療收入的病種結構；可了解患者分布、疾病構成、費用負擔構成；可通過業務組成的總表和總圖，了解各科室業務情況，對業務下降的部門，可進行原因分析并做出相應的市場對策等。

9、硬傷一：“天書”病歷心肌缺血？數字化醫囑硬傷二：違規修改病歷違規修改病歷包括：涂抹病歷內容、增刪頁碼等。 由此患方在訴訟過程中可能不去探糾診療行為是否存在過錯，而轉向力求證明病歷是虛假的、偽造的，這樣一旦病歷被證明為虛假病歷就喪失了證據力，醫方將為此付出慘重代價。建議：樹立依法行醫的觀念，規范醫學資料的管理和病歷的書寫，提高法律意識，加強證據意識。重要的不僅僅是“我做了什么”，還要力求用證據證明“我為什么這么做”。提醒：涂改需規范第7條規定，“病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。”第28

10、條規定，“醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注”取消“字樣并簽名。”病歷修改：符合規范的也可能違法“既然新規范明確了病歷如何修改，就說明病歷是可以修改的。但在對簿公堂時，為什么醫院往往會處于不利、被動位置呢？”對此，多名與會法官一致認為，在審理時，司法人員更關注的是病歷到底是被“修改”了，還是被“篡改”了。“如果是對救治無大礙的個別錯字、別字、疏忽造成的小瑕疵進行修改，就傾向于認可病歷作為證據的真實有效性；如果病歷改動部分影響對整個診療過程的判斷、與患者損害后果之間存在因果關系，法院一般不會將這部分病歷作為實施正確醫療行為的證據。”“修改病歷，即使符合規范，只要對病程、治療有絕對影響

11、，醫院就要對此進行說明、舉證。比起修改得規范與否，我們更關注修改部分對病程、治療的影響。” 病歷被篡改后還有證據價值嗎？回答是肯定的首先，它仍然是患方咨詢相關司法鑒定專家時的重要材料；其次，在很大程度上它仍然是認定院方過錯的最重要證據。因為科學在很多時候是偽造不了的；最后，它是醫學會不組織醫療事故鑒定的理由，是追究刑事責任的依據。硬傷三：忽視門診病歷的記錄門急診病歷和住院病歷同等重要。特別提醒病情必須住院治療，但由于患者原因（常見費用不足）拒絕住院的，要在病歷中明確記載并讓患者簽字。患者自請出院、逃離醫院、私自出院、強行出院、強行轉院等必須及時、準確記錄并要求患者簽字確認或在場人簽證。案例患兒

12、以“上呼吸道感染”，“支氣管肺炎？斑疹傷寒？”收住院，住院數天，經治療痊愈出院。在其住院病歷首頁上和出院小結上都診斷為：敗血癥，急性頜下淋巴結炎。但是在送給病人的門診病歷本上的出院小結最后診斷為：1 敗血癥 2川崎病？半年后，患兒不明原因猝死。患兒家長認為患兒的死亡系該院未按川崎病治療所致，屬醫療事故。分析住院病歷與門診病歷書寫不一致：該患者最后診斷為敗血癥，急性頜下淋巴結炎是正確的。而川崎病僅是一個實習醫生的分析意見，在未得到上級醫師許可的情況下，該學生冒然將自己的分析意見做為最終診斷寫在了門診病歷本上，引起了患兒家長的誤解。硬傷四：病歷記錄不完整，缺項時有發生這屬于病歷關鍵地方記載不清或者

13、記載不全或者沒有記錄。將給醫學會及法院認定事實造成阻礙，可能因醫院舉證不能而承擔不利后果。如果病歷記載有缺陷、不完整，保險機構及醫保有可能拒付醫療費。分析病歷記載缺項該病歷雖經省級醫療事故鑒定委員會鑒定不屬于醫療事故，盡管在病程記錄中確實有該患者術前積極要求手術治療，各級醫師向其交待擬行手術治療事宜的記載，但卻忽略了術前小結及家屬簽字，成為患者向醫院索賠的根據。特別提醒必須完善威脅患者生命的輔助檢查與記錄；關于病歷中重要內容的記錄，建議采用復式法來描記是對于醫療行為過程中的一些重要的檢查、重要的治療更改等內容，在病歷中至少有兩處有記錄、有反映。硬傷五：醫護記錄互相矛盾表現為：護士在護理記錄上載

14、明某種情況已匯報醫生，但在醫生病程記錄上卻無此記錄，也無相關處理醫囑；醫師所記錄的病情與護士觀察到病情明顯不符，特別是生命體征情況；護士體溫表造假和在醫囑中代替他人簽字等。案例在一份病歷中，針對同一次搶救過程，醫生在病程記錄、護士在護理記錄中都做了記載。醫生記錄4pm血壓80/60mmHg，給予A，B，C三項治療措施；護士記錄4pm血壓70/50mmHg，給予B，C，A三項治療措施。患方律師質疑病歷的可信性，下午四點到底血壓是多少，到底是什么給藥順序。后果自行矛盾的病歷容易被指“偽造”。即使澄清偽造嫌疑，病歷也被指“不可信”。病歷的法律證據效力喪失或減低。醫方在訴訟中處于被動。警示病歷中同一事實由兩人以上分別記錄時，必須事先核對記錄事