1、ICU胰島素強化治療學習重點高血糖對人體的影響胰島素強化治療的意義胰島素強化治療的方法和注意事項存在問題進展和爭議高血糖狀態的機體組織滲透壓增高，滲透性利尿，水電解質紊亂組織和細胞脫水，容易造成腦細胞損傷白細胞趨化和吞噬能力下降，易發生感染淋巴細胞轉化率降低，影響切口愈合二氧化碳生成增多，造成呼吸功能不全嚴重者導致高滲性非酮性昏迷和酮癥酸中毒等應激性高血糖應激性因素如手術、麻醉、創傷、低溫以及血液稀釋等因素對機體造成強烈刺激，導致全身代謝和神經內分泌改變，引起血漿兒茶酚胺、腎上腺素及胰高血糖素等分泌增加和組織對胰島素敏感性降低，產生胰島素抵抗,使血糖顯著增高。 應激性高血糖依照現代全身炎癥反應

2、綜合癥的概念，大多數學者認為，應激性高血糖是發生在全身炎癥反應綜合征的危重病人超常應激反應時的糖代謝異常。 應激性高血糖隨著血糖濃度增高，感染、并發癥發生和病死率明顯增高血糖濃度與術后傷口感染、泌尿系感染、肺部感染及其并發癥和病死率呈現正相關關系 術后應激性高血糖是影響病人預后的獨立因素應激性高血糖Woo等指出： 糖尿病病人與應激性高血糖盡管有相同的血糖濃度，但應激性高血糖病人病重、預后差，病死率高嚴格血糖控制TGC，Tight Glycemic ControlIIT,Intensive insulin therapy通過把危重病人的血糖控制在一個狹窄的范圍內從而：降低死亡率降低并發癥和感染率

3、減短病人住院（ICU）時間降低病人以及醫院的費用什么是嚴格血糖控制TGC？TGC利用嚴格的胰島素治療，把病人的血糖控制在一個狹窄的范圍內監測病人血糖水平，并以此為依據調整靜脈輸注胰島素，從而保證病人的血糖水平對病人最為有利TGC步驟簡單找出血糖水平偏高的病人利用調整胰島素靜脈輸注，嚴格控制這些病人的血糖值在一定范圍內嚴格血糖控制 TGCVan den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345(19):1359-1367.并非是“糖尿病”，而是“高血糖”惡化病人預后，所以嚴格血糖控制適用于有高血糖的手術病人，糖尿病或非糖尿病患者均可獲益因此，無論有否糖尿病史

4、，在術中即應開始嚴格控制血糖，并在ICU期間持續（3天-5天）一般建議把病人血糖控制在90-130mg/dL之內，根據不同情況調整ACE（美國內分泌學會）建議上限ICU：110mg/dL (6.1mmol/l)外科病房：餐前110mg/dL(6.1mmol/l)多項研究通過嚴格的血糖控制,甚至強化血糖控制可顯著降低危重病人的病死率和多種臨床并發癥嚴重感染，心肌梗死，多發神經病變和多臟器功能衰竭。 Van den bergh (belgium ;leuven)study (2001,2006) Goldberg (yale)study Krinsley(stamford)study(2003)

5、理想的嚴格血糖控制方案要達到理想的TGC結果，有效的具體實施方案至關重要，該方案應該：醫囑部署方便迅速達到控制目標避免低血糖發生實際操作簡單在美國，70%的ICU已實行各種TGC方案，其中優秀的標準有：波特蘭標準（Portland Protocol）- 外科/危重護理環境耶魯標準（Yale Protocol）- 內科危重護理環境Van den Burghe 標準 危重護理環境DIGAMI 標準（急救環境）Markovitz標準（心臟手術后環境）波特蘭標準（Portland Protocol）美國波特蘭St Vincent 醫院Furnary醫生在心外科開展20年TGC所總結的經驗和標準，行業內

6、的最佳規范之一目標定義清晰，流程簡單血糖控制目標多年不斷更新改善150-200mg/dl（10年前）125-175mg/dl（5年前）100-150mg/dl（3年前）70-110mg/dl（目前）應保證術中及術后血糖嚴格控制在目標范圍內，升高后再回落，其效果即落后于從未升高甚至在以70-100mg/dl進行血糖控制時，只有1.5%的病人出現低血糖，且容易被及時糾正 實施TGC舉例波特蘭標準（Portland Protocol）I目標范圍：70-110mg/dL第一步：起始胰島素輸注率血糖mg/dl餐時靜脈胰島素（一個周期）單位起始胰島素速度：單位/小時非胰島素依賴性糖尿病或非糖尿病患者術前起

7、始胰島素速度：單位/小時胰島素依賴性糖尿病患者術前80-120 (4.4-6.6)00.51121-180 (6.7-9.9)012181-240(10.0-13.3)423.5241-300 (13.4-16.6)83.55301-360 (16.7-19.9)1256.5360 (20.0)166.58波特蘭標準（Portland Protocol）I目標范圍：70-110mg/dL第二步：血糖監測頻率如果血糖 150mg/dl或 33.3 10u iv Bolus， 6u/hr泵入維持 第二步：血糖監測頻率如果血糖 15.0 mmol/L 或 3.8 mmol/L每30分鐘檢測一次血糖

8、如果血糖 8.3 mmol/L或15.0 mmol/L每1小時檢測一次血糖如果血糖在6.2-8.3 mmol/L：可以每2小時檢測一次血糖 如果血糖保持在6.2-8.3 mmol/L之間，并且胰島素輸注速度已4小時無需改變，則每4小時檢測一次血糖 第三步：根據血糖變化調整胰島素如果高于上一次檢測1.1 mmol/L以上-速度增加1單位/小時如果在上一次檢測的1.1 mmol/L范圍內-速度增加0.5單位/小時如果低于上一次檢測1.1-4.4 mmol/L -同樣的速度如果低于上一次檢測4.4 mmol/L以上-速度降低50%血糖監測嚴密的血糖監測是控制血糖的前提血糖監測帶來的好處：直接了解即時

9、機體實際血糖情況,發現低血糖；血糖監測用量 24h胰島素最多可用100u以上不必 擔心胰島素是否過量關鍵 及時測定血糖，必要時1/30min防止 血糖降得過低、過快注意血糖持續高水平與病人的病情嚴重程度成正相關，隨著病人病情的好轉，血糖逐漸得到控制。術后血糖濃度持續高水平且胰島素難于控制是病情嚴重的一個強力信號，給臨床治療和估計預后提供了有力依據。減少應激做好鎮靜、鎮痛、降溫控制好血液循環，維持水電解質酸堿平衡改善心肺功能，降低肺高壓積極預防和抗感染停藥胰島素敏感性恢復后可考慮終止強化治療, 一般多在治療6 12 d開始減量直至撤除胰島素給藥.如有必要, 在靜脈給藥停止后可給予皮下注射混合胰島

10、素長效+ 短效 。當患者發生感染或再次感染后胰島素抵抗將加重, 停藥時間應推后。記錄血糖監測時間、胰島素微泵起止、更改時間、皮下注射時間詳細記錄所有的液體、腸內營養起止時間、詳細記錄胰島素正規胰島素優泌林R 來得時低血糖反應臨床表現急救處理低血糖處理3.3mmol 停止輸注胰島素 靜推20-30ml 50%GS， Report 每半小時查血糖直到達到或高于5. 2mmol/L。重新開始輸注胰島素，新的速度應該是原來的速度的50%。 處理后仍低于3.8 mmol/L，立即通知主管醫生 。注意事項控制糖的滴速與腸內營養的滴速 - 輸液泵和腸內營養泵 - 三升袋的應用,降低糖的濃度穩定的病人可以過渡

11、到中效胰島素加餐前胰島素的方法.注意事項如果口服，胃腸內，胃腸外或含糖液體輸注減少或停止須減少或停止胰島素滴速并通知主管醫生;如果病人對胰島素沒有反應，檢查靜脈回路確定管道沒有滲出;胰島素輸入最好和其他靜脈輸注分開;4. 核對。 血糖監測注意事項試紙瓶打開有多久了呢?試紙的使用時間?過期日期丟棄日期(依賴于首次開瓶日期)試紙是否暴露在空氣中，潮濕的環境中或是高溫環境中呢?化學成分發生變化?與血糖儀的代碼是否一致請勿將不同代碼的試紙混合存放操作不正確引起的誤差消毒手指后未干燥采血血糖值偏低，酒精刺激手指采血部位引起疼痛。血量偏少血糖值偏低。血量不夠用力擠壓手指血糖值偏低。手指不清潔。操作者手指帶

12、糖注意事項試制的使用及保存：避光，陰涼,干燥；開瓶后4個月內用完; 每次取出試紙及時蓋上；操作者手指盡量避免接觸試紙測試區。采血針為一次性使用血糖儀使用中的注意事項：溫度1040攝氏度;密碼需與試紙密碼相符；發現所測結果與病情不符應查找原因，與靜脈血對照。每日床邊檢測監測高限,血紅蛋白的量 存在問題工作量大，繁瑣病人增加痛苦，手指末梢感覺遲鈍。清醒病人增加精神負擔，影響正常休息病人病情重，治療多，易遺漏測血糖低血糖發生率高患者對胰島素的反應性不一有無DM有無皮質激素、生長激素的應用營養途徑禁食TPN腸內營養增加經濟負擔合理控制血糖 進 展 與 爭 議前期對TGC研究的認識 從前期諸多血糖控制研

13、究結果似乎傾向于嚴格血糖控制對危重病人帶來強勁優勢的可信度TGC可大幅度改善危重病人的預后降低并發癥發生率減少相關危重病支持手段(MV/輸血/透析等)減少住院或住ICU時間降低醫療費用等證據失望與矛盾Van den bergh(2006) 1200個病歷強化胰島素治療降低血糖對醫院的病死率并無差異在預防獲得性腎功能障礙,減少MV時間,縮短ICU滯留和住院時間有顯著差異 結論:內科ICU中,強化胰島素治療顯著降低危重病人的發病率,而不是死亡率The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE FEB 2,2006證據失望與矛盾其他嚴格血糖控制后的非優勢結果: 醫療費用支出增加

14、 護理人員的工作負荷量 低血糖的發生率 一些研究因顯著增加的病死率曾不得不迫使某些TGC工作和研究終止 結合近期隨機研究結果提示:ICU內胰島素治療并不能 降低病死率SHG研究進展在創傷為主的混合危重病群體中,血糖控制與降低病死率無關TGC與ICU內病死率增加有關,分組創傷組調整后病死率的增加最大,并且與調整基線特征后的器官衰竭的危險因素有關3天ICU分組病人的住院與ICU的病死率增加盡管隨機實驗組的低血糖發生率較低,但執行TGC后嚴重低血糖發生率增加了4倍- 爭議的焦點對低血糖的認識與對策嚴密監測血糖,特別在接近目標血糖時低血糖導致病情加重,甚至死亡,主要取決于它的嚴重性和持續時間每小時的血糖監測能夠對低血糖做出反應鎮靜狀態下,或對低血糖反映較差的患者,由于缺少臨床癥狀易出現神經低血糖癥,可引起嚴重腦損傷.癲癇,甚至休克研究發現(法國作者2008)血糖試紙測定外周毛細血管或全血血