1、危重病人評估及護理記錄主要內容危重病人觀察記錄危重病人評估（個案） 護理評估方法護理評估內容護理評估概念 護理評估 概念 護士用自己 的感官或傳統的工具 找出患者 正常或異常征象提出問題。細致的觀察系統的檢查重要性危重病人病情變化快，細心和專業護理評估往往能使患者的生命瞬間通過正確的判斷和處理而被得以挽救。病人病情發展，修正治療方案，也需要細心和專業護理觀察護理評估的內容心理環境、安全管道治療效果對癥處理專科護理病情生命體征護理評估注意輕重緩急護理評估的方法直接評估護理評估間接評估護理評估的方法直接評估法視觸叩聽嗅問間接評估法監護儀治療儀器實驗室檢查影像學資料危重病人的護理評估入科前評估入科時

2、評估入科后整體評估外出檢查的評估轉科的評估轉院、出院的評估3、醫生到后由醫生繼續實施心肺復蘇評估重點和外出檢查相同改善組織灌注和細胞氧供，維持器官功能及時、準確、完整、簡要、清晰是書寫各項醫療與護理記錄的基本原則。了解患者來源入室的原因基本病情、意識狀態、需要準備的監護及治療儀器全面、整體的護理觀察與評估評估重點和外出檢查相同如：病人上廁所時發生猝死，描述：10:00病人在家屬攙扶 下上廁所過程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班護士接到傳呼后趕到病房，檢查病人心跳、呼吸已停止，急呼醫師到場搶救，同時立即給病人吸氧、持續胸外心臟按壓等。全面、整體的護理觀察與評估書寫護理記錄過程中有錯別字或筆誤

3、時，護士不能采用粘、涂、重描等掩蓋或去除原來字跡的做法，而應當將錯誤處劃雙橫線，并在右上方寫出正確的文字，注明修改日期并簽名。完整是指記錄的每一件事情均應有原因、過程和結果，如病情變化，要反應出病情起因、時間、臨床表現、診斷分析、具體處置及結果；完整是指記錄的每一件事情均應有原因、過程和結果，如病情變化，要反應出病情起因、時間、臨床表現、診斷分析、具體處置及結果；3、醫生到后由醫生繼續實施心肺復蘇個案分享急診科打電話說要轉送一位腦梗塞的患者。請問您接到電話將如何溝通？情景一了解患者來源入室的原因基本病情、意識狀態、需要準備的監護及治療儀器 接到患者準備入科的通知根據病情備物：心電護儀，中心吸氧

4、用物、 吸痰、急救用物等入室前評估123入科時評估患者,男，58歲，神志不清6小時，急診行CT示大面積腦梗塞，呈潛昏迷狀，雙側瞳孔不等大，左2mm,右3mm，血壓185/101mmHg，血氧飽和度88%，既有糖尿病、高血壓。病史入科時評估 面罩吸氧 經一條留置針靜脈輸液 無其它管道情景二患者入室即刻評估遵循A-B-C-D-E順序一般狀況A-氣道評估B-呼吸評估C-循環和腦灌注的評估D-藥物和診斷性檢查E-儀器和監測管道患者入室即刻評估意識瞳孔受壓部位皮膚生命體征是否需要約束專科疾病情況管道情況血糖監測解決最危 急的狀況病情變化時評估當你給患者做完初步評估準備離開，心電監護報警呼吸0次/分，心率

5、45次/分。病人發生了什么情況？如何處理？情景三A 第一步 判斷(貫穿)Assessment 是否昏迷？ 開放氣道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道 第二步 呼 吸 Breathing有效吸氧人工呼吸 第三步 循 環Circulation 心臟（心力、心律） 血管（有無出血）第四步 評 估Diagnoses 生命八征 心電監護 脈氧飽和度BCD萬用的急救措施與流程經一條留置針靜脈輸液9、所有用物不能隨便仍，留好后由另外一人核對后再處理。補充體液丟失量，維持有效的血容量全面、整體的護理觀察與評估護士用自己 的感官或傳統的工具評估重點和外出檢查相同分別使用紅、藍鋼筆或簽字筆

6、書寫，字跡清楚，字體端正，保持干凈整潔，不得任意涂改。全面、整體的護理觀察與評估醫療、護理記錄完成情況應按照操作完成的時間先后順序分別記錄每項操作，而不應有同一時間內同時完成多項操作的記錄。書寫護理記錄過程中有錯別字或筆誤時，護士不能采用粘、涂、重描等掩蓋或去除原來字跡的做法，而應當將錯誤處劃雙橫線，并在右上方寫出正確的文字，注明修改日期并簽名。改善組織灌注和細胞氧供，維持器官功能改善組織灌注和細胞氧供，維持器官功能接班2小時后，患者需要外CT檢查。心外按壓+簡易呼吸器輔助呼吸,及時請麻醉科行氣管插管，必要時氣管切開，使用呼吸機。病人心跳驟停時護士應怎么做?1、立即心肺復蘇。心外按壓+簡易呼吸

7、器輔助呼吸,及時請麻醉科行氣管插管，必要時氣管切開，使用呼吸機。2、讓家屬或同病室的人叫醫生，同時請家屬和其他人離開病房，以便搶救工作的進行。3、醫生到后由醫生繼續實施心肺復蘇4、備急救車和搶救用品和藥品，推至病人床旁5、氧氣吸入，必要時吸痰。病人心跳驟停時護士應怎么做?6、建立靜脈通路，要求是大靜脈最好是兩條以上。 7、心電監護監測血壓、脈氧、心率等。遵醫囑抽血化驗，心電圖檢查。8、根據醫囑用藥，如是口頭醫囑要復述一遍確認無誤后執行。在適當的時候做好簡易記錄。必要時導尿。9、所有用物不能隨便仍，留好后由另外一人核對后再處理。10、在搶救后6小時內補寫搶救記錄.解決最危急狀況患者留置經口氣管插

8、管12小時后，您 準備接班，護理該患者，目前情況如下： 尿量連續2小時尿量15ml 患者排出約600ml血性大便 呼吸機高壓報警情景四解決最危急狀況1、該患者目前最危急的情況可能是什么？2、該患者躁動的可能原因是什么？問題解決最危急狀況有效清理呼吸道休克腦復蘇急性腎功能衰竭檢驗檢查患者入室24小時評估情景五情景五患者留置進口氣管插管24小時后，您準備接班，護理該患者，目前情況如 全面、整體的護理觀察與評估你如何根據病人 情況作出全面的 護理評估全面、整體的護理觀察與評估環境安全床單位從頭到腳的觀察專科疾病觀察臨床輔助檢查資料儀器設備運作情況液體管理全面、整體的護理觀察與評估環境全面、整體的護理

9、觀察與評估床單位病人心跳驟停時護士應怎么做?3、醫生到后由醫生繼續實施心肺復蘇Airway open接班2小時后，患者需要外CT檢查。補充體液丟失量，維持有效的血容量如果昏迷或者呼吸道阻塞、全面、整體的護理觀察與評估全面、整體的護理觀察與評估 患者排出約600ml血性大便根據病情備物：心電護儀，中心吸氧用物、 吸痰、急救用物等根據病情備物：心電護儀，中心吸氧用物、 吸痰、急救用物等2、該患者躁動的可能原因是什么？如：血壓偏低、出血較多、調節多巴胺滴數等，應具體寫出血壓數值、出血量、靜脈輸液每分鐘的滴數及藥物劑量和單位。病人病情發展，修正治療方案，也需要細心和專業護理觀察書寫護理記錄過程中有錯別

10、字或筆誤時，護士不能采用粘、涂、重描等掩蓋或去除原來字跡的做法，而應當將錯誤處劃雙橫線，并在右上方寫出正確的文字，注明修改日期并簽名。全面、整體的護理觀察與評估從頭到腳的觀察全面、整體的護理觀察與評估實驗室指標危機值管理酸堿平衡及電解質紊亂的急救全面、整體的護理觀察與評估影像學資料入院24小時后復查胸片調整氣管導管位置后6小時復查胸片全面、整體的護理觀察與評估儀器設備運作情況全面、整體的護理觀察與評估補充體液丟失量，維持有效的血容量改善組織灌注和細胞氧供，維持器官功能維持水、電解質和酸堿平衡維持體液的正常滲透壓供應腦組織需要的能量給藥通路液體管理外出檢查管理 接班2小時后，患者需要外CT檢查。

11、請問您如何準備外出檢查？情景六外出檢查管理出發前評估患者狀況及可能出現的病情惡化權衡檢查對患者診治的利弊根據患者病情，準備充足的搶救物品和觀察病情的工具確定隨行醫務人員轉科時評估評估重點和外出檢查相同物品是否齊全醫囑各項收費各種檢查完成情況是否退藥轉運、出院時評估評估重點和外出檢查相同出院費用醫療、護理記錄完成情況是否有潛在醫患糾紛危重病人護理評估要求連續性整體性綜合性評判性 危重患者的 觀察記錄危重患者的病情記錄 危重病人護理記錄是護士對住院危重病人醫療護理過程的客觀記錄，是第一時間內記錄臨床搶救病人情況和醫療護理工作的重要記錄和法律憑證。 及時、準確、完整、簡要、清晰是書寫各項醫療與護理記

12、錄的基本原則。評估重點和外出檢查相同補充體液丟失量，維持有效的血容量護士用自己 的感官或傳統的工具記錄內容應重點突出、簡潔、流暢，使用醫學術語，避免籠統、含糊不清或過多修飾。如：病人上廁所時發生猝死，描述：10:00病人在家屬攙扶 下上廁所過程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班護士接到傳呼后趕到病房，檢查病人心跳、呼吸已停止，急呼醫師到場搶救，同時立即給病人吸氧、持續胸外心臟按壓等。書寫護理記錄過程中有錯別字或筆誤時，護士不能采用粘、涂、重描等掩蓋或去除原來字跡的做法，而應當將錯誤處劃雙橫線，并在右上方寫出正確的文字，注明修改日期并簽名。心外按壓+簡易呼吸器輔助呼吸,及時請麻醉科行氣管插管，

13、必要時氣管切開，使用呼吸機。病人心跳驟停時護士應怎么做?改善組織灌注和細胞氧供，維持器官功能經一條留置針靜脈輸液權衡檢查對患者診治的利弊接到患者準備入科的通知5、氧氣吸入，必要時吸痰。遵醫囑抽血化驗，心電圖檢查。評估重點和外出檢查相同及時 護理記錄必須及時，不得拖延或提前，更不能漏記、錯記。應按照操作完成的時間先后順序分別記錄每項操作，而不應有同一時間內同時完成多項操作的記錄。 應當在搶救結束后6小時內據實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。準確 記錄的內容必須在時間、內容及可靠程度上真實、無誤，尤其對患者的病情應進行詳細、真實、客觀的描述。護理記錄要客觀的記錄護士觀察到的內容，包括聽到的、看

14、到的、嗅到的，不能夾雜護理人員的主觀想象。如：護理記錄描寫病人行肝右葉切術，術中順利，病情平穩，于13:00安全返回病房其中所描述的“術中順利，病情平穩”就不是客觀料，因病房護士未參與手術過程，未見到術中情況。對手術后病人護理記錄應主要描述手術名稱、麻醉方式、回病房時間和回到病房后病人生命體征及意識情況、傷口引流情況、注意事項等。完整 完整是指記錄的每一件事情均應有原因、過程和結果，如病情變化，要反應出病情起因、時間、臨床表現、診斷分析、具體處置及結果；工作人員進行查房、搶救、操作時要寫具體的時間、職務、姓名以及內容等，要有頭有尾，有因有果。如：病人上廁所時發生猝死，描述：10:00病人在家屬攙扶 下上廁所過程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班護士接到傳呼后趕到病房，檢查病人心跳、呼吸已停止，急呼醫師到場搶救，同時立即給病人吸氧、持續胸外心臟按壓等。簡要 記錄內容應重點突出、簡潔、流暢，使用醫學術語，避免籠統、含糊不清或過