1、原表10101 個人(grn)基本情況(qngkung)登記表姓名(xngmng)： 編號姓 名性 別1未知 2男 3女9未說明 出生日期身份證號工作單位家庭電話聯系人姓名聯系人電話家庭地址省 市 區（縣） 街道（鄉） 郵政編碼常住類型1戶籍 2非戶籍 民 族1漢族 2少數民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 / RH陰性：1否 2是 /文化程度1文盲或半文盲 2小學 3初中 4高中 5技工學校 6中等專業學校 7大學專科和專科學校 8大學本科 9研究生 職 業1國家機關、黨群組織、企業、事業單位負責人 2專業技術人員 3辦事人員和有關人員 4商業、服務業人員 5農、林、牧、漁

2、、水利業生產人員 6生產、運輸設備操作人員及有關人員 7軍人 8 不便分類的其他從業人員婚姻狀況1已婚2未婚3離婚4喪偶5未說明的婚姻狀況 醫療費用支付方式1全公費 2部分公費 3城鎮職工醫療保險 4 城鎮居民醫療保險 /5商業醫療保險 6 新型農村合作醫療 7貧困救助 8全自費 9其他 藥物過敏史1無 有：2青霉素 3磺胺 4鏈霉素 5其他 /暴 露 史1無 有：2化學品 3毒物 4射線 既 往 史疾病1高血壓 2糖尿病 3冠心病 4惡性腫瘤 5腦卒中 6 COPD 7結核病8精神分裂癥 9肝炎 10其他 確診日期 年 月/確診日期 年 月/確診日期 年 月確診日期 年 月/確診日期 年 月

3、/確診日期 年 月手 術1無 2有：名稱1 日期 / 名 稱2 日期 外 傷1無 2有：名稱1 日期 / 名 稱2 日期 輸 血 1無 2有：原因1 日期 / 原 因2 日期 家 族 史父 親/母 親/兄弟姐妹/子 女/1高血壓 2糖尿病 3冠心病 4惡性腫瘤 5過敏癥 6精神分裂癥9腦卒中 7結核病 8肝 炎 10先天畸形 11其他 遺傳病史1無 2有：疾病名稱 有無殘疾1 無殘疾 2 聽力殘 3 言語殘 4 肢體殘 /5 智力殘 6 眼 殘 7 精神殘 殘疾證號 建檔日期建檔機構建檔責任人國家(guji)公共衛生表10101 個人基本(jbn)信息表姓名(xngmng)： 編號(bin h

4、o)-性 別0未知的性別 1男 2女 9未說明的性別 出生日期 身份證號工作單位本人電話聯系人姓名聯系人電話常住類型1戶籍 2非戶籍 民 族1漢族 2少數民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不詳 / RH陰性：1否 2是 3不詳 /文化程度1文盲及半文盲 2小學 3初中 4高中/技校/中專 5大學專科及以上 6不詳 職 業1國家機關、黨群組織、企業、事業單位負責人 2專業技術人員 3辦事人員和有關人員 4商業、服務業人員 5 農、林、牧、漁、水利業生產人員 6生產、運輸設備操作人員及有關人員 7軍人 8不便分類的其他從業人員 婚姻狀況1未婚 2 已婚 3喪偶 4離婚 5未說

5、明的婚姻狀況醫療費用支付方式 1城鎮職工基本醫療保險 2城鎮居民基本醫療保險 3新型農村合作醫療 4貧困救助 5商業醫療保險 6全公費 7全自費 8其他 /藥物過敏史1無 有：2青霉素 3磺胺 4鏈霉素 5其他 /暴 露 史1無 有：2化學品 3毒物 4射線 /既 往 史疾病1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中 8重性精神疾病9結核病 10肝炎 11其他法定傳染病 12職業病 13其他 確診時間 年 月/ 確診時間 年 月/ 確診時間 年 月 確診時間 年 月/ 確診時間 年 月/ 確診時間 年 月手 術1無 2有：名稱1 時間 / 名稱2 時間 外 傷

6、1無 2有：名稱1 時間 / 名稱2 時間 輸 血 1無 2有：原因1 時間 / 原因2 時間 家 族 史父 親/ 母 親/ 兄弟姐妹/ 子 女/ 1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中8重性精神疾病 9結核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遺傳病史1無 2有：疾病名稱 殘疾情況1無殘疾 2 視力殘疾 3聽力殘疾 4言語殘疾 5 肢體殘疾6智力殘疾 7精神殘疾 8其他殘疾 /生活環境*廚房排風設施1無 2油煙機 3換氣扇 4煙囪燃料類型1液化氣 2煤 3天然氣 4沼氣 5柴火 6其他飲水1自來水 2經凈化過濾的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他廁所1衛

7、生廁所 2一格或二格糞池式 3馬桶 4露天糞坑 5簡易棚廁禽畜欄1單設 2室內 3室外填表說明(shumng)1本表用于居民首次建立健康(jinkng)檔案時填寫。如果居民的個人信息有所變動，可在原條目處修改，并注明修改時間。2性別：按照(nzho)國標分為未知的性別、男、女及未說明的性別。3出生日期：根據居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。4工作單位：應填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業或無工作經歷者須具體注明。5聯系人姓名：填寫與建檔對象關系緊密的親友姓名。6民族：少數民族應填寫全稱，如彝族、回族等。7

8、血型：在前一個“”內填寫與ABO血型對應編號的數字；在后一個“”內填寫是否為“RH陰性”對應編號的數字。8文化程度：指截至建檔時間，本人接受國內外教育所取得的最高學歷或現有水平所相當的學歷。9藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請在其他欄中寫明名稱，可以多選。10既往史：包括疾病史、手術史、外傷史和輸血史。（1）疾病 填寫現在和過去曾經患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈的慢性病或某些反復發作的疾病，并寫明確診時間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱，如有職業病，請填寫具體名稱。對于經醫療單位明確診斷的疾病都應以一級及以上醫院的正式診斷為依據，有病

9、史卡的以卡上的疾病名稱為準，沒有病史卡的應有證據證明是經過醫院明確診斷的。可以多選。（2）手術 填寫曾經接受過的手術治療。如有，應填寫具體手術名稱和手術時間。（3）外傷(wishng) 填寫曾經發生的后果(hugu)比較嚴重的外傷經歷。如有，應填寫具體外傷名稱和發生時間。（4）輸血(sh xu) 填寫曾經接受過的輸血情況。如有，應填寫具體輸血原因和發生時間。11家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對應編號的數字，沒有列出的請在 “ ”上寫明。可以多選。12.生活環境：農村地區在建立居民健康檔案時需根據實際情況選

10、擇填寫此項。衛生部規范業務表單修改意見匯總表（單號：表10101）各區第一次反饋意見佛山婦幼：個人基本信息每一字段內容，涉及到與現有系統兼容、與國家標準兼容的問題，所以每一字段內容的確定需謹慎，現羅列出現表、衛生部規范的國家居民健康卡、國家公共衛生表、國標、省廳病案首頁的電子病歷等信息，用于選擇參考。 有反饋，內容較多，見下一頁。禪城： 有修改按照國家基本公共衛生服務規范(2011版)，見附表1，去掉“生活環境”部分。南海： 無反饋順德：有修改1、表頭的“姓名”建議刪除2、常住類型增加：非戶籍流入本地時間： 年 月。高明： 無修改必填選項：姓名、出生日期三水： 無修改資料整理人綜合國家公共衛生

11、、佛山婦幼及五區意見修改表單及原因說明：必填項，程序中加以控制順德區1、表頭的“姓名”建議刪除，因為表上方的有姓名，表格中也有姓名，兩項重復，可以刪除一項。2、常住類型增加：非戶籍流入本地時間： 年 月，待確定。禪城區：參照國家基本公共衛生服務規范(2011版)的個人基本情況登記表提出將“生活環境”去掉待確定 資料整理人：吳銳珍業務審核人綜合國家公共衛生、佛山婦幼及五區意見確認修改表單情況說明：業務審核人：佛山婦幼(fyu)個人基本(jbn)信息表 修改意見姓名(xngmng)順德(shn d)：有修改(xigi)，建議表頭的“姓名”刪除，因為表上方的有姓名，表格中也有姓名，兩項重復，可以刪除

12、一項。高明：姓名、出生日期必填選項性別：現表：1未知 2男 3女 9未說明 國家公共衛生、居民健康卡：0未知的性別 1男 2女 9未說明的性別 國標：0未知的性別 1男性 2女性 9未說明的性別電子病歷：1男 2女身份證號改為證件類型和證件號碼2項現表、國家公共衛生、電子病歷：只有身份證號 無證件類別居民健康卡：佛山區域衛生數據標準身份證件類別代碼:值值含義說 明01居民身份證02居民戶口簿03護照04軍官證（士兵證）05駕駛執照99其他家庭電話建議改為本人聯系電話增加聯系人與持卡人關系現表、國家公共衛生： 聯系人： 聯系人電話：居民健康卡：電子(dinz)病歷：家庭(jitng)地址改為常住

13、(chn zh)地址和戶籍地址2項，地址具體到村或居委會增加戶籍類型代碼：佛山婦幼：按照民政局現行行政區域代碼（到村居委一級），用以自動判斷常住類型中的戶籍和非戶籍人群。順德：有修改，建議常住類型增加：非戶籍流入本地時間： 年 月。血型及RH陰性 ：現表：1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 RH陰性 1否 2是 國家公共衛生：1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 RH陰性 1否 2是 3不詳電子病歷：1 A 2 B 3 AB 4 O 5其他 RH陰性1.陰 2.陽 3未查居民健康卡： 國標：暫未找到該信息文化程度：現表：1文盲或半文盲 2小學 3初中 4高中 5技工學校 6中等專業學

14、校 7大學專科和專科學校 8大學本科 9研究生國家公共衛生、居民健康卡：1文盲及半文盲 2小學 3初中 4高中/技校/中專 5大學專科及以上 6不詳 國標GB4658-84標準分類如下：1研究生 2大學本科 3大學專科和專科學校 4中等專業學校 5技工學校 6高中 7初中 8小學 9文盲或半文盲 電子病歷：無該項記錄 職業(zhy)：現表、國家公共衛生、居民健康卡：1國家機關、黨群組織、企業、事業單位負責人 2專業技術人員 3辦事人員和有關人員 4商業、服務業人員 5農、林、牧、漁、水利業生產人員 6生產、運輸設備操作人員及有關人員 7軍人 8 不便分類的其他從業人員電子病歷、國標GB/T22

15、61.4職業代碼為：11.國家公務員、13.專業技術人員、17.職員、21.企業管理人員、24.工人、27.農民、31.學生、37.現役軍人、51.自由職業者、54.個體經營者、70.無業人員、80.退（離）休人員、90.其他。傳染病報告職業分類、佛山區域衛生數據標準CV0207.01職業代碼：01 幼托兒童02 散居兒童03 學生（大中小學）04 教師05 保育員及保姆06 餐飲食品業07 商業服務08 醫務人員09 工人10 民工11 農民12 牧民13 漁（船） 民14 干部職員15 離退人員16 家務及待業17 不詳99 其他婚姻狀況：現表、居民健康卡：1已婚2未婚3離婚4喪偶5未說明

16、的婚姻狀況國家公共衛生：1未婚 2 已婚 3喪偶 4離婚 5未說明的婚姻狀況電子病歷：1未 2 已 3離 4喪 國標：支付(zhf)方式：現表：1全公費(gngfi) 2部分公費 3城鎮職工醫療保險 4 城鎮居民醫療保險 5商業醫療保險 6 新型農村合作醫療 7貧困救助 8全自費 9其他/國家公共衛生、居民健康卡：1城鎮職工基本醫療保險 2城鎮居民基本醫療保險 3新型農村合作醫療 4貧困救助 5商業醫療保險 6全公費 7全自費 8其他 /國標：暫未找到該信息電子病歷：藥物過敏史現表、國家(guji)公共衛生：1無 有：2青霉素 3磺胺(hun n) 4鏈霉素 5其他 /居民(jmn)健康卡：

17、國標：暫未找到該信息電子病歷：是否有藥物過敏1有2無，過敏藥物：直接輸入暴露史現表：國家公共衛生：居民健康卡、電子病歷：無該項記錄國標：暫未找到該信息疾病既往史現表：國家公共衛生：1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中 8重性精神疾病9結核病 10肝炎 11其他法定傳染病 12職業病 13其他 確診時間 年 月/ 確診時間 年 月/ 確診時間 年 月 確診時間 年 月/ 確診時間 年 月/ 確診時間 年 月居民健康卡：國標：暫未找到該信息(xnx)電子(dinz)病歷：無該項記錄(jl)手術外傷輸血既往史現表國家公共衛生：居民健康卡、電子病歷： 無該項記錄國標：暫未找到該信息家族史現表：國家公共衛生居民健康卡、電子病歷：無該項記錄國標：暫未找到該信息遺傳病史現表、國家公共衛生：1無 2有：疾病名稱 居民健康卡、電子病歷：無該項記錄國標：暫未找到該信息殘疾情況現表：國家公共衛生：居民(jmn)健康卡、電子(dinz)病歷： 無該項記錄(jl)國標GB/T26341-