1、二級醫院評審標準（藥事組）醫院:評審日期:評審人:第三章患者安全五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全評審標準評價要點評審結果存在問題3.5.1高濃度電解質、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似）藥品有嚴格的貯存要求，要嚴格執行麻醉藥品、精本用藥品、 放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度；高危藥品如在病區儲存，則必 須做到專柜加鎖，用高危藥品的標識。3.5.1.1嚴格執行麻醉藥 品、精神藥品、放 射性藥品、醫療用 毒性藥品及藥品 類易制毒化學品等 特殊管理藥品的使 用與管理規章制 度。01.嚴格執行麻醉藥品、精本用藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類

2、易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度和程序。.有制度規定麻醉藥品、精本用藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區域、識別標志和貯存方法的相關規定。.相關員工知曉管理要求，并遵循。B符合“ C”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。A符合“ B”，并執行麻醉藥品、精本用藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區域、標識和貯存方法相關規定，符合率95%。3.5.1.2對高濃度電解質、 易混淆（聽似、看 似）、一品多規或多 劑型藥品如在病區 儲存，則必須做到 專柜加鎖，后高危 藥品的標識。做到 全員統一 “警示標 識”

3、。01.有高濃度電解質、化療藥物等特殊藥品的存放區域、標識和貯存方法的規定。.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”，符合率90%。.相關員工知曉管理要求、具備識別技能。B符合“ C”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。A符合“ B”，并在病區儲存高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）、一品多規或多劑型藥品，必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識，做到全院統一 “警示標識”，符合率95%。3.5.2處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認。3.5.2.1處方或用藥醫囑在 轉抄和執行時有 嚴格的核對程序， 并由轉

4、抄和執行者 簽名確認。【0】.所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并有轉抄和執行者簽字。.有藥師審核處方或用藥醫囑相關制度。對于住院患者，應由醫師下達醫囑，由藥學技術人員統一擺藥，護士按時發藥，確保服約到口。.開具與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用。.有靜脈用藥調配與使用操作規范及輸液反應應急預案。.正確執行核對程序90%。B符合“ C”，并.建立藥品安全性監測制度，發現嚴重、群發不良反應事件應及時報告并記錄。.臨床藥師為醫護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應的咨詢服務。（信息科參與）.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、

5、反饋，有改進措施。2. 符合“B”，并正確執行核對程序95%第四章醫療質量安全管理與持續改進十四、藥事和藥物使用管理與持續改進評審標準評價要點評審結果存在問題4.14.1醫院藥劑科設置以及人員配備符合衛生部“二級合醫院藥劑科基本標準”的要求；建立醫院藥事管理組織。4.14.1.1醫院設立藥事管理 與約物治療學管理 組織。01.按照醫療機構藥事管埋規定的要求，設立藥事與藥物治療管埋組織，職責明確，有相應工作制度， 日常工作由藥劑部門負責。.藥劑部門負責藥品管埋、藥學專業技術服務和藥事管埋以及臨床藥學工作。.醫務部門指定專人負責藥物治療相關的行政事務管理工作。B符合“ C”，并.定期召開專題會議，

6、研究藥事管理工作，每年不少于4次，有完整的相關資料。.醫務部門與藥劑部門職責明確，有協調機制。A符合“ B”，并1用藥事管理工作計劃和年度工作總結。2.能夠體現藥事與藥物治療管理的持續改進。4.14.1.2醫院藥劑科設置符 合衛生部二、三 級綜合醫院藥學部 門基本標準（試 行）中“二級綜合 醫院藥劑部門基本 標準”的要求。【0】.藥劑科的分區應當以病人為中心，堅持統一管理及整體性原則，確保其功能與任務的落實。.藥劑科的面積、布局和流程合理，應當能夠保障其正常工作開展的需要；符合衛生部二、三級綜合醫 院藥學部門基本標準（試行）中“二級綜合醫院藥劑部門基本標準”中相關條款的要求。B符合“ C”，并

7、麻醉與A類精神藥品儲存符合要求等。A符合“ B”，并開展醫院制劑工作應配備與相適應的設備與設施，并獲得藥品監督管理部門的批準文件。4.14.1.3根據醫院功能任務 及規模，配備藥學 專業技術人員，崗 位職責明確。01.藥劑科人員崗位設置和藥學人員配備，應當符合衛生部二、三級綜合醫院藥學部門基本標準（試行）中“二級綜合醫院藥劑部門基本標準”中相關條款的要求。.藥學專業技術人員數量不得少于醫院衛生專業技術人員總數的8%。B符合“ C”，并.藥劑科藥學人員中具有本科藥學專業學歷的，應當不低于藥學專業技術人員總數的10%。.藥學專業技術人員參加畢業后規范化培訓和繼續醫學教育，符合相關規定。.藥劑部門負

8、責人具有本科及藥學中級及以上技術職務任職資格。A符合“ B”，并醫院配備臨床藥師應符合衛生部二、三級綜合醫院藥學部門基本標準（試行）中“二級綜合醫院藥劑部門們基本標準”中相關條款的要求。4.14.2加強藥劑管理，規范米購、儲存、調劑，有效控制藥品質量，保障藥品供應。米購抗菌藥物品種原則上不超過35種。4.14.2.1經醫院合理遴選的 藥品有適宜的貯備。【0】.有藥品遴選制度，遵循“一品兩規”要求，制定本醫院“藥品處方集”和“基本用藥供應目錄”。.有抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法。.有藥品采購供應管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥劑部門統一采購供應。.列入

9、“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備，每年增減調整藥品率W5%。.醫院配制、銷售、使用的制劑經過批準。.米購抗菌藥物品種原則上控制在35種 15%。B符合“ C”，并.定期檢查總結藥品采購供應制度的執行情況，每年至少兩次，無違規采購。.定期評估藥品儲備情況，85%以上藥品庫存周轉率少于 1015日，定期評估，有分析報告和提出改進措施。.米購抗菌藥物品種控制在35種 15%。A符合“ B”，并.藥品采購規范、儲備適宜，無違規采購。.米購抗菌藥物品種w 35種。4.14.2.2建立藥品質量監控 體系，有效控制藥 nnMMo01.由主管藥師及以上人員負責藥品質量監督管理，職責明確。.

10、有藥品質量管埋相美制度和藥品質量報告途徑與流程。.有藥品驗收相美制度與程序，保證每個環節藥品的質量。B符合“ C”，并.有制度保證藥品質量監控人員工作的獨立性。.定期對藥庫、調劑室藥品質量進行抽檢，合格率達99.8% o.每月對各臨床科室備用藥品的管理與使用進彳L次檢查。.對藥品質量抽查結果及科室備用藥品管理檢查情況進行分析、總結，落實整改措施。A符合“ B”，并.醫院有藥品質量監測網絡（平臺）。.庫房發出藥品質量合格率100%。4.14.2.3用藥品貯存制度， 貯存藥品的場所、 設施與設備符合有 關規定。【0】.有藥品貯存相美制度，定期對庫存藥品進行養護和質量檢查。.藥品貯存基本設施與設備符

11、合符合衛生部二、三級綜合醫院藥學部門基本標準（試行）中“二級綜合醫院藥劑部門基本標準”中相關條款的要求。.有藥品效期管理相關制度與處理流程。效期藥品先進先用、近期先用，對過期、不適用藥品及時妥善處 理，有控制措施和記錄。.有高危藥品目錄，各環節貯存的高危藥品設置有統一警示標志。.防腐劑、外用藥、消毒劑等藥品與內服藥、注射劑分區儲存。.藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標示。.實行藥品采購、貯存、供應計算機管理，藥品庫存量及進出量、調劑室庫存量及使用量定期盤點、賬物相符。B符合“ C”，并藥庫管埋由藥學專業人員負責，科室或病區備用藥品應指定專人管理。A符合“ B”，并藥品管理資料

12、完整、詳實，后可追溯措施，如實行條形碼管理。4.14.2.4執行“特殊管理藥 品”管理的有關規【0】1.麻醉藥品、精未忸品、醫用毒性藥品、放射性藥品等“特殊管理藥品”按照法律法規、規章制定相應的 管理制度。5定。.有“麻、精”藥品實行三級管理和“五專”管理的制度與程序。.有“麻、精”藥品實行批號管理的制度與程序，開具的藥品可溯源到患者。.有“特殊管理藥品”的應急預案。B符合“ C”，并.藥劑科定期對“特殊管理藥品”檢查，至少每月1次。.各相關科室有相應的“特殊管理藥品”管理制度，并嚴格實行。A符合“ B”，并“特殊管理藥品”管理各環節措施得當，有持續改進措施，原始記錄完整。4.14.2.5對全

13、院的急救等備 用藥品進行有效管 理，確保質量與安 全。01.有存放于急診科、病房（區）急救室（車）、手術室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領用、補充流程。.藥劑科和各相關科室有急救等備用藥品目錄及數量清單，有專人負責管理急救藥品，并在使用后及時補充，損壞或近效期藥品及時報損或更換。B符合“ C”，并藥劑科對急救等備用藥品管理情況定期檢查，對存在問題及時整改。A符合“ B”，并各科室備用急救等備用藥品統一儲存位置、統一規范管理、統一清單格式，保障搶救時及時獲取。4.14.2.6落實藥品調劑制 度，遵守藥品調劑 操作規程，保障藥 品調劑的準確性。【0】.按醫療機構藥事管理規定和處方管

14、理辦法等有關規定制定藥品調劑制度和操作規程。.藥品調劑時，認真審核處方或用藥醫囑后調劑配發藥品。.有病房（區）不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關規定，對退藥進行有效管理，確保質量并有記錄。.為急診科及病房應急用約，提供 24小時X 7天的藥學調劑服務。B符合“ C”，并.有措施避免藥品分裝，如需藥品分裝，應有操作規程、適當的容器，外包裝有藥品名稱、劑量及原包裝 的批號、效期和分裝日期。.對病房（區）口服制劑藥品實行單劑量配發，注射劑按日劑量發藥。A符合“ B”，并職能部門對調劑工作督導檢查、追蹤評價，持續改進調劑工作。4.14.2.7制劑的配制與使用【0】1.若醫院配制制劑，應持有醫院制劑許可

15、證，取得制劑批準文號，有制劑質量標準。6符合有美規定。（可 選）.有保證制劑質量的設施、設備和管理制度，按規定配備藥學專業技術人員。.經省級藥品監督管理部門批準后，制劑方可在醫院之間調劑使用。B符合“ C”，并藥學專業人員負責制劑原料、制劑成品質量檢驗，原始記錄及復核記錄齊全。A符合“ B”，并有制劑質里改進措施和召回制度，后原如記錄。4.14.2.8根據臨床需要開展 的腸外營養液和危 害藥物等靜脈用藥 調配應符合規定。（可選）01根據臨床需要開展的腸外營養液和危害藥物等靜脈用藥在病房（區）分散調配的應參照靜脈用藥集中 調配質量管理規范和靜脈用藥集中調配操作規程進行改善，有管理制度、有措施。B

16、符合“ C”，并.有衛生行政部門頒發的準予集中調配的許可證或批復件。.由主管藥師及以上人員審核處方和參與靜脈藥物臨床應用，對不適宜用藥者定期分析、總結，能有效干 預。.處方合格率99%;二級庫賬物相符率 99.9%。A符合“ B”，并.有輸液質量問題和輸液嚴重/、良反應報告相關規定。.藥劑科對臨床出現的輸液質量問題和患者用輸液后的嚴重不良反應有分析報告、改進措施。4.14.2.9用藥品召回管理制 度。【0】.用藥品召回管理制度與處置流程。.發現假、劣藥品時，按規定及時報告有關部門并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始記錄。.及時追回調劑錯誤的藥品。.有患者服用假、劣藥品或調劑錯誤藥品導致人身損

17、害的相關的處置預案與流程。B符合“ C”，并.對假、劣藥品及時查明原因，追究相關責任。.對調劑錯誤及時分析原因，有整改措施。A符合“ B”，并有根據假、劣藥品和調劑錯誤的原因分析，及時修訂相關制度，加強環節管理，保障用藥安全。4.14.2.10應建立藥品管理信 息系統，與醫院整【0】.有藥品管理計算機軟件系統，并與醫院整體信息系統聯網運行。（信息科）.有信息系統聯網的處方用藥技術支持軟件。有完善藥品查詢系統，方便有關人員查詢、適時獲取正確的7體信息系統聯網運 行。（可選，縣醫院 必選）藥品信息。（信息科）3.藥庫和調劑室有藥品進、銷、存、使用等實時管理系統，實行藥品定額和數量化管理，包括藥品賬

18、目和統計、處方點評分析統計等。（信息科）B符合“ C”，并有適宜的合理用藥監控軟件系統，能為處方審核提供技術支持，并定期更新。（信息科）A符合“ B”，并.通過用藥監控系統，對抗菌藥物等實行計算機處方權限與用藥時限管理。（信息科）.對改進措施落實情況有追蹤評價，有持續改進的成效。4.14.3執行處方管理辦法，開展處方點評，促進合理用藥。有相關規章制度和程序，規范處方（用藥醫囑）開具、抄錄、 審核、調配、核發、用藥交待和監測等行為。4.14.3.1開展處方點評，建 立藥物使用評價 體系。01.有按醫院處方點評管理規范（試行）的要求制定醫院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執行

19、記錄。.每月至少抽查100張門急診處方（其中自費處方的20張）和30份出院病歷進行點評。.有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項點評，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權的醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師/、少于50份處方、醫囑。.重點抽查感染科、外科、呼吸科、心內科、腫瘤科、神經科、重癥醫學科等臨床科室以及I類切口手術和介入治療病例。B符合“ C”，并.對不合理處方進行干預，并有記錄可查。.定期發布處方評價指標與評價結果，定期進行通報和超常預警。 納入醫院質量考核目標， 實行獎懲管理。A符合“ B”，并有案例證實，根據點評結果，落實整改措施，提高合理用藥。4.14.3.2臨床藥物治

20、療執 行宿關法規、規章 制度，遵循相關技 術規范。【0】.有臨床藥物治療遵循合理用藥原則、藥品說明書、“臨床診療指南”及“臨床路徑”等相關規定與程序。.有藥師按照處方管理辦法對處方進行適宜性審核和調配發藥，并根據具體情況對患者進行用藥交代 的制度與程序。B符合“ C”，并.有超說明書用約管理的規定與程序明示，相關醫師、藥師、護士均知曉。.臨床用藥監控和超常預警體系，對臨床超常用藥趨勢及時十預，有十預和改進措施。8A符合“ B”，并改進措施落實情況有追蹤評價，有持續改進的成效。4.14.3.3醫師開具處方、應 按照處方管理辦 法的要求執行。01.有根據處方管理辦法，制定本院處方管理實施細則，對注

21、冊執業醫師處方權、醫師開具處方、藥師調 劑處方有明確規定。.醫師處方簽名或簽章式樣，分別在醫療管理、藥劑部門留樣備案。醫師在處方和用藥醫囑中的簽字或簽 章與留樣一致。.按“醫院基本用藥供應目錄”開具處方，藥品品規和藥品生產企業與“醫院基本用藥供應目錄” 一致。.處方書寫規范、完整，開具處方全部使用經藥品監督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合 物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。.處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合處方管理辦法規定。B符合“ C”，并.不合理處方w 1%。.處方藥品通用名使用率達A 95%。A符合“ B”，并職能部門定期對處方書寫、調劑、發藥的服務質量進行檢查，有改

22、進措施成效的評價記錄。4.14.3.4護士抄（轉）錄用 約醫囑及執行給 約醫囑應遵守操 作規程，必須經 過核對，確保準確 無誤。【0】.經過資格認定及相關培訓的護士方可執行給藥醫囑。.用藥醫囑抄（轉）錄須經核對，確保準確無誤，并有轉抄者簽名。.有防范給藥差錯的措施，護士根據處方或醫囑給藥時須對藥品名稱、用法用量、給藥途徑、藥品效期、 外觀質量等進行核對與檢查，并簽字確認。.護士在給藥前后應當觀察患者用藥過程中的反應并記錄。.有特殊情況使用患者自帶藥品的相關規定。凡住院患者治療需要的藥品均由藥劑部門供應，一般不得使 用患者自帶藥品。確需使用應符合規定。B符合“ C”，并.給藥前要尊重患者對藥物使

23、用的知情權。.護士按照給藥時間分次為患者發放口服藥，并說明用法。A符合“ B”，并有給藥差錯分析、整改和持續改進。4.14.3.5【0】9已開具處方，并遵1.患者就診前和正在使用的所有處方及醫囑用藥應在病歷中記錄。醫囑使用的藥品2.護士對患者的每次給藥均應記錄。應記入病歷。3.所有的用藥信息在出院或轉院時歸入其病歷留存。B符合“ C”，并住院患者病程記錄中啟用藥依據及分析。A符合“ B”，并藥師為“實施臨床路徑與單病種質控病例、重點腫瘤住院患者”建立藥歷。4.14.3.601藥師應按照處方1.藥師及以上人員承擔審核處方H作，依據處方管理辦法的相關要求審核處方/用藥醫囑是否規范、適管理辦法對處方

24、宜。進行適宜性審核、2.對不規范處方、用藥不適宜處方進行有效干預，及時與醫生溝通。調配發藥，對臨床3.調劑處方流程合理，按有美規定做到“四查十對”。調劑過程后第一人核對，獨立值班時雙簽字核對。不合埋用藥進行4.發出的藥品標有用法用量和特殊注意事項。伊什班醫而5.發藥時對患者進行用藥交代和用藥指導，關注特殊群體的用藥指導。必要時為患者提供書面用藥指導材可行的監督機制料。與措施。6.設后用藥咨詢窗口（臺），有主管藥師及以上人員提供合埋用藥咨詢服務。7.住院醫囑單按照處方管理，藥師依據完整的用藥醫囑作為調劑的依據，確保用藥適當性及正確性。8.有發藥差錯登記、報告的制度與程序，并執行。9.對藥師進行定

25、期的、有針對性的藥學技能培訓。B符合“ C”，并1.有差錯分析制度和改進措施。定期進行差錯防范培訓。2.調劑室年差錯率w 0.01%。3.前專職藥學人員為患者提供用藥咨詢，后咨詢記錄，笄針對患者咨詢的常見問題開展合埋用藥宣傳工作。4.藥師應在處方藥品調劑之前對處方或用藥醫囑的適宜性進行審核。A符合“ B”，并有促進臨床合理用藥持續改進的措施，有專人負責對防范差錯工作進行系統檢驗，對臨床不合理用藥進行干預效果分析，體現多環節防范與持續改進效果。4.14.4醫師、藥師按照國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集，優先合理使用基本藥物，并有監督機制。4.14.4.1【0】醫師、藥師按照1.按照國

26、家基本藥物臨床應用指南、國家基本藥物處方集有關要求，有優先使用國家基本藥物的相10國家基本藥物 臨床應用指南、國家基本藥物 處方集，優先合 理使用基本藥物， 并有相應監督考 評機制。關規定。2.國家基本藥物目錄中的品種優先納入“藥品處方集”和“基本用藥供應目錄”。【B】符合 C,并有促進國家基本藥物目錄優先使用的具體措施，并有監督考評機制【AJ符合“ B”，并統計醫院用藥，國家基本藥物目錄品種使用率符合國家相關規定。4.14.5醫師、藥師、護士按照抗菌藥物臨床應用指導原則等要求，合理使用藥品，并有監督機制。4.14.5.1抗菌藥物臨床應 用管理責任制。()01.院長是抗菌藥物臨床應用管理第一責

27、任人：(1)將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫院管理的重要內容納入工作安排。(2)明確抗菌藥物臨床應用管埋組織機構，以及各相關部門在抗菌藥物臨床應用管埋中的職責分工，層 層落實責任制。(3)根據各臨床科室不同專業特點，設定抗菌藥物應用控制指標。.臨床科室負責人是本科抗菌藥物臨床應用管埋妹示任人：(1)將抗菌藥物臨床應用管理作為本科質量管理的重要內容，并納入醫師能力評價。(2)設定本科抗菌藥物應用控制執行指標，落實到人。B符合“ C,并.建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制。.與臨床科室負責人簽訂抗菌藥物合埋應用責任狀。【AJ符合“ B”，并.按衛生行政部門規定向本轄區監測網

28、報送抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測的信息。.上報信息準確與可追蹤溯源。4.14.5.2建立完善抗菌藥 物臨床應用技術 支撐體系。【0】.配備資質的感染專業醫師。.設置臨床微生物室，配備資質的微生物檢驗專業技術人員。.對醫院感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師的培訓和繼續教育，提高相關人員專業技術水平。B符合“ C,并臨床藥師在抗菌藥物臨床應用中發揮作用：11(1)為醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業培訓。(2)對臨床科至抗菌藥物臨床應用進行技術指導。(3)參與抗菌藥物臨床應用管理工作。【AJ符合“ B”，并用事實與案例表達抗菌藥物臨床應用技術支撐體系的業績：(1)醫院感染專業醫師在抗菌

29、藥物臨床應用管理領域中所履行的技術支撐作用，獲臨床醫師、護士好評。(2)微生物檢驗專業技術人員在抗菌藥物臨床應用管理領域中所履行的技術支撐作用，獲臨床醫師、護 士好評。(3)臨床藥師在抗菌藥物臨床應用管理領域中所履行的技術支撐作用，獲臨床醫師、護士好評。4.14.5.3嚴格落實抗菌藥 物分級管理制度。LC.明確抗菌藥物分級管理目錄。.對不同管埋級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定。.制定特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理流程，并嚴格執行。B符合“ C,并.明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。.有措施保證分級管理制度的落實。【AJ符合“ B”，并.隨機抽查醫師處方及醫囑無違規越級處方的現象。.隨機抽查門

30、診處方無特殊使用級抗菌藥物的處方。4.14.5.4建立抗菌約物遴 選和定期評估制 度，加強抗菌藥物 購用管理。LC.有落實衛生部有關抗菌藥物管理相關規定的具體實施方案和可執行工作流程。.有制度與程序嚴格控制抗菌藥物購用品種、品規數量。.抗菌藥物品種原則上不超過35種。.同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購。.明確抗菌藥物品種啟動臨時采購的程序。B符合“ C,并抗菌藥物購用品種、品規結構基本合理(達標4/5項)：(1)頭霉素類抗菌藥物不超過 2個品規。(2)三代及四代頭抱菌素(含復方制劑)類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過 8

31、個品12規。(3)碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規。(4)氟唾諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規。(5)深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。【AJ符合“ B”，并.抗菌藥物購用品種、品規結構合理(達標5/5項)。.隨機抽查，同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過 5例次。4.14.5.5抗菌藥物臨床應 用相關指標控制 力度。LC.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理(4項達標2項)：(1)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%(2)門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%(3)急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%(4)抗菌藥物使用強度力爭控制在每白人天40DD

32、Ds以下。.明文規定住院患者手術預防使用抗菌藥物品種選擇和使用時間控制。3.I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過50%(1)住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時(剖宮產手術除外)。(2) I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。B符合“ C,并1.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理(4項達標3項)。2.I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%【AJ符合“ B”，并.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制合理(4項達標4項)。.隨機抽查處方與醫囑結果，抗菌藥物臨床實際應用力度與控制相關指標能夠保持一致。4.14.5.6加強臨床微生物 標本檢測和細菌 耐

33、藥監測。LC.開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥信息。.建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施。.接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于40%.接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于60%B符合“ C,并1.接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%132.接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%【AJ符合“ B”，并隨機抽查住院病歷與實驗室記錄結果，證實是根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物。4.14.5.7嚴格醫師抗菌

34、藥 物處方權限和藥 師抗菌藥物調劑 資格管理。（）LC.醫師抗菌藥物處方權限制度與程序。.藥師抗菌藥物調劑資格管理制度與程序。.醫師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求。B符合“ C,并.醫院對醫師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理培訓、考核工作有記錄。.醫師經培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權落實到每名醫師。.藥師經培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調劑資格落實到每名藥師。【AJ符合“ B”，并隨機抽查處方與醫囑結果簽發醫師與授權管理名單保持一致95%4.14.6有藥物安全性監測管理制度，觀察用藥過程，監測用藥效果，按規定報告藥物不良反應，并將不良反應記錄在病歷之 中。4.14.6.1實施藥品不良反 應和用藥錯誤報 告制度，建立有效 的約吉事件倜查、 處理程序。LC.有藥品不良反應與藥害事件監測報告管理的制度與程序。.醫師、藥師、護士及其他醫護人員相互配合對患者用藥情況進行監測，重點監測非預期（新發現）的、 嚴重的藥物不良反應，并有原始記錄。.發生嚴重藥品不良反應或藥害事件，積極進行臨床救治， 做好醫療記錄，保存好相關藥品、 物品的留樣，并對事件進行及時的調查、分析，按規定上報衛生行政部門和藥品監督管理部門。.將患者發生的藥品不良反應如實記入病歷中。B符合“ C,并.有鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施。.對嚴重用藥錯誤報告后