1、.膽管結石護理查房第1頁，共34頁。.目錄CONTENTS膽管結石的概述病因和病理病例介紹膽管結石的治療膽管結石的護理第2頁，共34頁。.膽管結石概述膽管結石：是指肝內、外膽管內有結石形成，是臨床最常見的膽道系統疾病.肝內膽管結石：系指左右肝管匯合部以上結石.肝外膽管結石：系指左右肝管匯合部以下的結石(肝總管結石和膽總管結石）.第3頁，共34頁。.病因和病理細菌感染病因和病理炎癥膽汁淤滯膽道蛔蟲營養不良結石形成的重要因素結石形成的必要條件 第4頁，共34頁。.發病特點常見的發病特點左肝葉右肝葉01右后葉多見02女性男性03成人多見04第5頁，共34頁。.臨床表現肝外膽管結石的臨床表現腹痛、黃疸

2、 發生在劍突下，呈陣發性絞痛、或持續性疼痛陣發性加劇，疼痛可向右肩背部放射，并出現皮膚、鞏膜黃染寒戰、高熱結石阻塞繼發膽道感染的典型表現消化道癥狀惡心嘔吐、腹脹噯氣肝內膽管結石與肝外膽管結石并存，其臨床表現與肝外膽管結石相似。膽管梗阻和感染僅發生在部分肝葉、段膽管時，病人可無癥狀或輕微的肝區和患側胸背部脹痛。第6頁，共34頁。.輔助檢查首選檢查方法，可作為臨床診斷的線索，但不能作為外科手術的依據。在決定行外科手術治療前需要作其他影像學檢查，可全面顯示結石分布、膽管系統擴張、肝臟實質病變，與B超聯合應用，一般提供可靠的依據可全面顯示結石的分布、肝實質的病變、膽管狹窄及擴張，是無創性膽道影像診斷方

3、法，兼具斷層掃描及膽道成像的優點，為有創檢查，可清晰顯示 “膽管樹”影像，有誘發急性膽管炎的危險 當前,肝膽管結石的術前診斷應以B超、CT和/或MRCP為主，ERCP和/或PTC等侵入性直接膽道影像檢查已非必須B超MRIMRCPCTERCPPTC第7頁，共34頁。.非手術治療一般治療膽管結石并發感染癥狀較輕時，禁食胃腸減壓補液記出入量；抗生素控制感染，解痙止痛。待癥狀控制后再擇期手術治療取石、溶石術后膽管內殘留結石者，可經T管竇道插入纖維膽道鏡直視下取石。對于難以取凈的結石，可經T管灌注溶石藥物溶石中西醫結合療法利用消炎利膽類中藥、針灸等治療 第8頁，共34頁。.常見的手術方式膽總管探查或切開

4、取石，T管引流術：適用于單純膽管結石，膽管上下端通暢，無狹窄或其他病變者。如有膽囊結石，同時行膽囊切除術。膽總管空腸Roux-ex-Y吻合術：適應于膽總管擴張2.5cm,下段梗阻且難以用手術方法解除，但上段膽管通暢者。Oddi括約肌成形術：適應癥同膽總管空腸吻合術，特別是膽總管擴張程度輕不適于行膽腸吻合術者。經Oddi括約肌切開取石術：適用于膽石嵌頓于壺腹部和膽總管下端良性狹窄者。第9頁，共34頁。.常見的手術方式膽總管切開取石T管引流膽道造影手術方式T管為乳膠制品或硅膠制品，全長40cm, T管引流的主要目的是（1）引流膽汁（2）引流殘余結石（3）支撐膽道第10頁，共34頁。.常見的手術方式

5、左肝管內結石手術方式：左肝部分切除術第11頁，共34頁。.病歷病歷介紹第12頁，共34頁。.病歷 現病史2床，患者李承初，男，40歲，自述5天前無明顯誘因出現右上腹疼痛，呈持續性，伴惡心、嘔吐，無發熱、畏寒，無皮膚鞏膜黃染，當地醫院行MRI檢查：肝內膽管結石，現為進一步診治來我院就診，門診以“肝內膽管結石”收入我科，患者病程中精神可，飲食睡眠尚可，二便正常。 既往史無特殊 過敏史無特殊 個人史、家族史無特殊第13頁，共34頁。.病歷 病情進展2017-01-04 入院積極完善相關檢查2016-11-02 血生化回示：總膽紅素24umol/L,直接膽紅素21umol/L，間接膽紅素3umol/L

6、，其余抽血結果也大致正常2016-11-05 我院CT結果回示：1.膽總管上段、下端結石，左肝內膽管結石并膽系梗阻2016-11-10 排除相關手術禁忌后，于今日肝左外葉+膽總管切開取石頭+膽道鏡碎石取石+T管引流術2016-11-12 復查血常規：白細胞7.5*109/L,中性粒細胞73%，血紅蛋白131g/L;血生化：總膽紅素22umol/L,直接膽紅素12umol/L，間接膽紅素10.2umol/L第14頁，共34頁。.護理診斷護理診斷術后：1、疼痛2、體液不足3、體溫過高4、營養失調5、引流管引流失效的可能6、清理呼吸道低效7、跌落的危險/有皮膚受損的可能8、知識缺乏9、潛在并發癥 術

7、前1、疼痛 腹痛2、有窒息的危險3、知識缺乏/焦慮第15頁，共34頁。.潛在并發癥膽瘺出血（切口出血、腹腔內）管道逆行感染、尿路感染下肢靜脈血栓形成肺部感染、腹腔內感染腹膜炎第16頁，共34頁。.護理措施-術前1、疼痛 與肝臟炎性物滲出以及結石嵌頓有關 護理目標：患者疼痛減輕或得到控制護理措施：1）取舒適體位，指導其節律呼吸 2）禁食 3）觀察疼痛的性質、程度、部位及時告知醫生協助處理。 4）控制感染 遵醫囑合理使用抗菌藥護理評價:患者疼痛減輕第17頁，共34頁。.護理措施-術前2、有窒息的危險護理目標 患者未出現窒息的現象護理措施 1）消除患者不安情緒，保持環境安靜 2）患者嘔吐時協助患者坐

8、起，將嘔吐物吐入容器內 3）注意觀察患者嘔吐物的性質、量及嘔吐次數，詳細記錄 4）及時漱口 護理評價 患者未出現窒息的現象 第18頁，共34頁。.護理措施-術前3、焦慮/知識缺乏護理目標 患者焦慮緩解，能基本了解疾病相關知識，積極配合做好術前準備護理措施： 1）熱情接待患者，向患者及家屬提供相關疾病的知識，使病人更好地配合治療和護理 2）對患者引起焦慮的原因進行分析 3）積極完善檢查，便于制定切實可行的治療方案 4）協助患者熟悉病房環境和醫護人員，消除患者的陌生和不安全感護理評價 患者焦慮緩解，基本了解疾病相關知識，能積極配合做好術前準備第19頁，共34頁。.護理措施-術后1關注病人主訴，及時

9、詢問有無不適癥狀。2持續24小時心電監護，監測T、P、BP、R、SPO2，3維持有效的血容量、監測尿量、CVP，觀察各引流管的引流情況第20頁，共34頁。.護理措施-術后1、疼痛護理目標： 疼痛緩解或減輕護理措施： 1）取半臥位，指導其節律呼吸，分散注意力，如聽音樂或默念數字。2）禁食，胃腸減壓3）觀察疼痛的性質、程度、部位及時告知醫生，遵醫囑使用止痛藥并觀察其效果和不良反應。4）囑患者咳嗽時捂住切口，遵醫囑予以霧化，稀釋痰液，使患者痰易咳出。護理評價；患者疼痛緩解，能耐受第21頁，共34頁。.護理措施-術后2、體液不足護理目標 患者生命體征平穩，血容量正常，尿量正常護理措施1）遵醫囑靜脈補充

10、能量，氨基酸、維生素及電解質2）遵醫囑測CVP，根據血壓和CVP和尿量的情況調整輸液速度。護理評價 患者生命體征平穩，血容量和尿量均正常。第22頁，共34頁。.護理措施-術后3、體溫過高護理目標 患者體溫降至正常護理措施：1）遵醫囑予以物理降溫2）密切監測患者體溫變化，注意發熱類型。3）提供患者合適的休息環境，定時開窗通風。4）遵醫囑正確使用抗生素5）補充營養和水分。6)保持皮膚清潔，床單位整潔干燥、平整，防止受涼，定時翻身。7）加強心理護理 護理評價：患者反復低熱。第23頁，共34頁。.護理措施-術后4、營養失調 低于機體需要量護理目標： 患者體重無明顯減輕護理措施：1）患者禁食期間遵醫囑補

11、充維生素、氨基酸、白蛋白等。2）患者能進食流質時鼓勵患者進食，少量多餐，進食清淡食物，鼓勵患者下床活動，促進腸道蠕動，加強消化3）盡量做患者喜歡的能進食的流質食物。護理評價：患者目前體重無明顯減輕第24頁，共34頁。.護理措施-術后5、引流管失效的可能護理目標：各管道均引流通暢，顏色、量和性質均在正常范圍內護理措施：1）妥善固定各引流管2）密切觀察患者的各引流管引流的顏色、性質、量3）嚴格交接班4）每日更換引流袋，嚴格無菌操作護理評價：各管道均引流通暢，顏色、量和性質均在正常范圍內第25頁，共34頁。.護理措施-術后6清理呼吸道低效護理目標：患者呼吸正常護理措施：1）指導患者深呼吸，學會有效的

12、咳嗽方法2）鼓勵患者進行有效深呼吸和有效咳嗽3）遵醫囑予以霧化、協助痰液及時排除護理目標：患者呼吸正常第26頁，共34頁。.護理措施-術后7、跌落/有皮膚受損的可能護理目標：患者皮膚完整，未出現墜床現象護理措施：1）評估患者跌落墜床的危險因素，囑患者家屬陪護好患者2）護士加強巡視3）嚴格交接班4)予以睡氣墊床，囑患者多在床上活動，鼓勵患者多翻身5）保持床單位整潔干燥6）協助患者翻身、行防褥護理護理評價：患者皮膚完整，未出現墜床現象第27頁，共34頁。.護理措施-術后8、知識缺乏護理目標：患者基本掌握術后相關護理知識護理措施1）告知患者及家屬術后相關的護理知識2）對患者留置T管進行宣教護理評價

13、患者及家屬基本掌握術后相關護理知識第28頁，共34頁。.護理措施-術后9、潛在并發癥一、出血二、感染（口腔感染、尿路感染、肺部感染、切口感染、腹腔內感染）三、膽漏四、靜脈血栓第29頁，共34頁。.護理措施-術后出血感染膽漏靜脈血栓監測生命體征、腹部體征、尿量等，保持輸液通暢，補充血容量，準確使用止血藥1）每日行口腔護理、尿道口護理2）鼓勵患者多做深呼吸，進行有效咳嗽，協助患者拍背做霧化3）觀察患者切口是否有紅腫熱痛等現象4）觀察患者腹部情況，是否有發燒、腹痛、黃疸以及引流管堵塞等現象。上腹部疼痛、腹脹、腹圍增大，壓痛，反跳痛、腹肌緊張、心率增快、血壓下降、休克（保持引流通暢）鼓勵患者早期下床活動，準確使用止血藥，詢問患者下肢是否有酸脹、疼痛等第30頁，共34頁。.健康指導活動：根據患者自身情況，循序漸進，逐步過渡到正常活動。復查：帶T 管的患者術后一個月左右到科室復診，行碘過敏試驗，根據患者的情況進行膽汁逆行造影和拔出引流管。T管引流：妥善固定T管，活動時注意防折疊、扭曲及脫落，每天更換引流袋1次，并注意無菌操作：如有膽汁減少、黃疸、腹痛等不適，要及時就醫：行T管造影要遵醫囑進行飲食指導：應以低脂肪為宜，并注意補充鹽分第31頁