1、骨科創傷的基礎知識第1頁，共93頁。目錄骨科創傷（骨折）的疾病基礎骨折的治療原則和方法骨科創傷相關的抗凝治療第2頁，共93頁。 創傷 創傷(trauma)是外界致傷性刺激作用于人體，使人體組織或器官遭到解剖結構上的破壞和生理功能上的紊亂，隨之而發生機體一系列的全身與局部反應所引起的疾病。第3頁，共93頁。骨折定義完整性喪失連續性中斷第4頁，共93頁。 1、直接暴力 2、間接暴力 3、積累性勞損 4、病理性骨折成因第5頁，共93頁。骨折分類根據骨折處皮膚粘膜完整性：1、開放性骨折 骨折處皮膚或粘膜破裂，骨折端與外界相通（由內向外或由外向內）2、閉合性骨折 骨折處皮膚或粘膜完整，骨折端不與外界相通

2、第6頁，共93頁。 骨折分類根據骨折的程度和形態：1、不全骨折 （裂縫、青枝）2、完全骨折（橫行、斜行、螺旋形、粉碎性、嵌插、壓縮、凹陷、骨骺分離）第7頁，共93頁。完全骨折第8頁，共93頁。骨折分類根據骨折端的穩定程度1、穩定骨折 （裂縫、青枝、橫行、壓縮、嵌插）2、不穩定骨折（斜行、螺旋形、粉碎性） 骨折端易移位或復位后易再移位第9頁，共93頁。1、成角移位2、側方移位3、縮短移位4、分離移位5、旋轉移位骨折移位第10頁，共93頁。創傷的全身反應1.神經應激反應2.內分泌系統反應3.代謝反應4.血循環系統反應5.臟器反應6.免疫反應骨折：休克（出血）、發熱第11頁，共93頁。骨折局部表現一

3、般表現 疼痛 腫脹 功能障礙 青紫等特有體征 畸形 異常活動 骨擦音或骨擦感 注意：不應特意為了診斷故意制造骨擦音或骨擦感第12頁，共93頁。1、骨科中最常用，最基本，最重要的輔助檢查手段2、凡疑為骨折，常規進行X線射片檢查3、即使明確為骨折，也要射X線片檢查骨折的X線表現第13頁，共93頁。 骨折的X線檢查一般應拍攝包括鄰近一個關節在內的正、側位片，必要時應拍攝特殊位置的X線片。如掌骨和跖骨拍正位及斜位片,跟骨拍側位和軸心位，腕舟狀骨拍正位和蝶位。有時不易確定損傷情況時,尚需拍對側肢體相應部位的X線片,以便進行對比。值得注意的是，有些輕微的裂縫骨折,急診拍片未見明顯骨折線，如臨床癥狀較明顯者

4、、應于傷后2周拍片復查。此時,骨折端的吸收常可出現骨折線，如腕舟狀骨骨折。第14頁，共93頁。創傷的并發癥創傷性休克（traumatic shock）脂肪栓塞綜合征（FES）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）彌散性血管內凝血（DIC）感染第15頁，共93頁。脂肪栓塞綜合征（FES）脂肪栓塞綜合征是外傷、骨折及骨科手術后等嚴重傷的并發癥。病因：創傷骨折后骨髓內脂肪滴進入血液、機體的應激反應及交感神經-體液的應激反應。 臨床表現：差異很大，主要為呼吸困難、意識障礙、皮下及內臟瘀血和進行性低氧血癥等一組征候群。 第16頁，共93頁。筋膜間隙綜合征（CS） 肢體創傷后發生在四肢特定的筋膜間隙內的進行性病變

5、，即由于間隙內容物的增加，壓力增高，致間隙內容物主要是肌肉與神經干發生進行性缺血壞死。 第17頁，共93頁。2022/7/2218好發部位解剖：前臂：掌側淺室掌側深室背側小腿：前側外側后側淺室后側深室手部、足部第18頁，共93頁。2022/7/2219時間病理變化缺血時間神經肌肉肢體30min功能異常感覺異常主動無力被動疼痛2h功能改變4h肌紅蛋白尿部分壞死6h不完全壞死12h永久性功能喪失永久性功能喪失永久性功能喪失第19頁，共93頁。腓骨肌間隔區脛前間隔區脛后深間隔區脛后淺間隔區小腿筋膜間隙第20頁，共93頁。筋膜間隙綜合征（CS）前臂小腿第21頁，共93頁。擠壓綜合征肢體、臀部等肌肉豐富

6、部位，受到壓砸或長時間重力壓迫，致肌肉壞死并引起高血鉀癥、肌紅蛋白尿、急性腎功能衰竭的綜合征。 擠壓綜合征和筋膜間隙綜合征既有區別，又有聯系。筋膜間隙綜合征進一步惡化可引起擠壓綜合征。第22頁，共93頁。擠壓綜合征第23頁，共93頁。晚期并發癥墜積性肺炎褥瘡下肢深靜脈血栓形成 感染損傷性骨化創傷性關節炎 關節僵硬急性骨萎縮 缺血性骨壞死 缺血性肌攣縮第24頁，共93頁。骨折愈合過程骨的愈合1.原發性骨痂反應2.內、外骨痂的形成和鏈接（1）肉芽組織修復期（2）原始骨痂形成期（3）成熟骨板期（4）塑形期第25頁，共93頁。第26頁，共93頁。常用骨骼編碼：1肱骨 2尺撓骨 3股骨4脛腓骨 5脊柱6

7、-1骨盆環 6-2髖臼7手 8足9-1頭面骨 9-2下頜骨14肩胛骨 15鎖骨34髕骨第27頁，共93頁。目錄骨科創傷（骨折）的疾病基礎骨折的治療原則和方法骨科創傷相關的抗凝治療第28頁，共93頁。骨折的治療 三大原則 治療骨折有三大原則,即復位、固定和功能鍛煉。 1.復位 復位是將移位的骨折段恢復正常或近乎正常的解剖關系,重建骨的支架作用。是治療骨折的首要步驟,也是骨折固定和功能鍛煉的基礎。早期正確的復位,是骨折愈合過程順利進行的必要條件。 2.固定 即將骨折維持在復位后的位置,使其在良好對位情況下達到牢固愈合，是骨折愈合的關鍵。 3.功能鍛煉第29頁，共93頁。復位的標準解剖復位功能復位復

8、位的方法手法復位切開復位第30頁，共93頁。(1)切開復位的指征 1) 骨折端之間有肌或肌腱等軟組織嵌入,手法復位失敗者; 2) 關節內骨折,手法復位后對位不良,將影響關節功能者: 3) 手法復位未能達到功能復位的標準,將嚴重影響患肢功能者; 4) 骨折并發主要血管、神經損傷,修復血管、神經的同時,宜行骨折切開復位; 5) 多處骨折,為便于護理和治療,防止并發癥,可選擇適當的部位行切開復位。第31頁，共93頁。 (2)切開復位的優缺點 優點：切開復位的最大優點是可使手法復位不能復位的骨折達到解剖復位。有效的內固定,可使病人提前下床活動,減少肌萎縮和關節僵硬。還能方便護理,減少并發癥。 第32頁

9、，共93頁。缺點：切開復位有不少缺點,應引起重視。主要有: 1) 切開復位時分離軟組織和骨膜,減少骨折部位的血液供應(圖61-32),如加用髓內釘內固定,可損傷髓腔內血液供應,可能引起骨折延遲愈合或不愈合。圖61-32 切開復位法破壞骨折部血液供應的情況(1) 脛骨干中、下1/3骨折采用切開復位法治療時，切開和剝離骨膜后(虛線所示處)，損傷了骨膜下的小血管網，以致進一步破壞了骨折部位原已受損的血液供應(2) 脛骨干上、中1/3交界處骨折采用切開復位法治療時，若操作粗暴，損傷了進入骨干內的滋養動脈，將更廣泛地破壞脛骨骨干的血液供應第33頁，共93頁。2) 增加局部軟組織損傷的程度,降低局部抵抗力

10、,若無菌操作不嚴,易于發生感染,導致化膿性骨髓炎。 3) 切開復位后所用的內固定器材如選擇不當,術中可能發生困難或影響固定效果。質量不佳時,可因氧化和電解作用,發生無菌性炎癥,使骨折延遲愈合或不愈合。內固定器材的拔除,大多需再一次手術。第34頁，共93頁。固定外固定1、石膏繃帶2、小夾板3、外展架4、持續牽引5、外固定器第35頁，共93頁。有些骨折,如股骨頸骨折,可于手法復位后,在X線監視下,從股骨大轉子下方,向股骨頸穿入三刃釘或鋼針作內固定。圖61-38 接骨板、螺絲釘內固定圖61-39 髓內釘內固定 內固定接骨板 螺釘，髓內釘，克氏針 第36頁，共93頁。功能鍛煉1、早期 12周 患肢肌主

11、動舒縮活動2、中期 2周后 骨折上下關節活動3、晚期 臨床愈合后 增大關節活動范圍和肌力 第37頁，共93頁。我國骨折治療進展1. 閉合復位，石膏固定2. 閉合復位，小夾板固定3. 切開復位，鋼板內固定4. 髓內固定5. 生物學接骨術(BO)：微創、保留骨折處血運，不剝離或少剝離骨外膜；不擴髓；髓腔內軸心內固定；不固定骨折鄰近關節，早期活動。第38頁，共93頁。復位夾板固定第39頁，共93頁。閉合復位石膏固定第40頁，共93頁。固定技術發展概況 內固定一、加壓接骨板二、髓內釘三、加壓螺釘第41頁，共93頁。髕骨、尺骨鷹嘴骨折克氏針鋼絲環扎固定第42頁，共93頁。肱骨近端鎖定鋼板的應用第43頁，

12、共93頁。脛骨遠端內側鎖定鋼板第44頁，共93頁。跟骨鎖定鋼板第45頁，共93頁。彈性髓內釘系統第46頁，共93頁。髓內釘治療成人股骨干骨折第47頁，共93頁。可調整橈骨遠端固定器第48頁，共93頁。外固定架治療嚴重開放粉碎性骨折伴皮膚缺損第49頁，共93頁。術后環形外固定架固定第50頁，共93頁。開放性骨折第51頁，共93頁。類型 傷口 污染程度 軟組織損傷 骨損傷 1cm 中度 中度，部分肌肉損傷嚴重，有碾壓 中度粉碎A 一般10cm 重 皮膚嚴重缺損 多粉碎， 可能需軟組織覆蓋B 一般10cm 重 皮膚嚴重缺損 骨折部外露嚴重， 常需軟組織覆蓋C 一般10cm 重 血管傷需修復 骨折部外

13、露嚴重， 常需軟組織覆蓋Gustilo分型目前國內外應用最為廣泛！第52頁，共93頁。開放性損傷的治療1 清潔傷口的處理2 污染傷口的處理3 清創術 爭取68小時內清創4 感染傷口的處理 第53頁，共93頁。清創術的步驟與要點徹底清除循序漸進擴大范圍由淺入深大量沖洗皮膚、深筋膜、肌肉、肌腱、血管、神經、骨折端、異物及組織碎片等第54頁，共93頁。傷口縫合一般創口可分為污染和干凈二大類，但二者之間并無明確界限。目前一般認為，Gustilo型和較清潔的型一期縫合；污染及損傷嚴重的型和型二期處理。第55頁，共93頁。創傷性截肢傷肢可否保留和保留后有無功能，是嚴重四肢創傷急診處理首先考慮的問題。一般主

14、張如果主要血管損傷無法修復，或皮膚、肌肉、骨骼、神經等四種組織中，兩種以上無法修復者，應果斷截肢。第56頁，共93頁。創傷科常見下肢骨折舉例第57頁，共93頁。下肢骨的構成髕骨脛骨腓骨距骨中跗骨足跖趾骨股骨干長肌肉豐厚第58頁，共93頁。 1. 股骨頸骨折 部位：松質骨與密質骨交界 占全身骨折6%10% 多見60歲以上老人 近年發病率有所上升第59頁，共93頁。股骨頸骨折診斷要點 髖部疼痛 髖關節功能喪失 畸形 X線照片第60頁，共93頁。股骨頸骨折治療方法（1）傳統療法手法整復 皮膚牽引 骨牽引配合中藥穿丁字鞋第61頁，共93頁。股骨頸骨折治療方法（2）手術療法三翼釘加壓螺絲釘多根克氏針帶血

15、管植骨人工髖關節第62頁，共93頁。股骨頸骨折治療上的二大難題 股骨頭缺血性壞死（占2040%） 骨折不愈合率高 并發癥（年老體弱，傷前高BP、心臟病、糖 尿病 骨折臥床后，引起肺炎、心衰、中 風、腎炎、泌 感、褥瘡等）第63頁，共93頁。2、股骨轉子間骨折（股骨粗隆間骨折）股骨距：致密縱行骨板頸干承重結構血運豐富第64頁，共93頁。股骨轉子間骨折骨折X線片第65頁，共93頁。股骨轉子間骨折手術治療優點 早期下床負重 功能恢復快 減少并發癥缺點 手術創傷、麻醉風險 感 染第66頁，共93頁。股骨干解剖特點： 骨皮質堅固、厚（承受較大的應力） 肌肉附著點多（收縮移位，易生長） 血管豐富（易損傷A

16、、V、N）股骨干 3. 股骨干骨折第67頁，共93頁。股骨干骨折診斷要點 大腿腫脹、疼痛 下肢功能喪失 畸形（縮短、旋轉、成角） 異常活動 X線照片第68頁，共93頁。股骨干骨折手術方式外支架髓內針鋼板螺絲釘第69頁，共93頁。位置：在腓腸肌始點上24cm的范圍 多發于青壯年 直接暴力 骨折易損傷A4、股骨髁間骨折第70頁，共93頁。股骨髁上骨折治療方法 抽吸關節瘀血 骨牽引（維持關節間隙） 切開復位內固定：使關節面平滑， 防止創傷關節炎第71頁，共93頁。髕骨伸膝作用增強肌力保護膝關節5、髕骨骨折第72頁，共93頁。髕骨骨折治療要求：屬于關節內骨折，關節面平滑 恢復膝關節屈伸功能。 無移位：

17、抽吸瘀血，伸直位外固定 有移位：手術內固定 盡早練習股四頭肌 藥物配合：中藥熏洗，通利關節第73頁，共93頁。 脛骨上端擴大部分 垂直傳達暴力 多見青壯年 關節破壞嚴重6、脛骨平臺（脛骨髁）骨折第74頁，共93頁。脛骨平臺骨折病理分型骨折特點：關節面不平整，破壞嚴重，骨折不穩定伴有關節結構（韌帶、半月板）損傷第75頁，共93頁。脛骨平臺骨折手術治療為主 盡早練習膝關節 中后期配合中藥熏洗練功要求 解剖對位第76頁，共93頁。下1/3中1/3上1/3脛骨解剖特點橫截面-上1/3為“三角形” 下1/3為“四方形”脛骨薄弱點-交界處中下1/3下1/3處-皮包骨（表淺） 易開放性骨折7、脛腓骨干骨折第

18、77頁，共93頁。脛腓骨干骨折認識“膝踝關節軸”的意義生物力學上：脛骨是維持膝與踝關節面平行的生理軸當脛骨骨折時，出現成角，旋轉移位，則破壞關節軸的平行，而發生創傷性關節炎第78頁，共93頁。認識小腿肌肉筋膜分區的意義互不相通深筋膜包裹 當肌肉挫傷，腫脹，壓力增高時無緩沖，壓迫A、V、N-肌間隙綜合征脛腓骨干骨折第79頁，共93頁。脛腓骨干骨折診斷要點 小腿腫脹，疼痛，功能喪失 畸形：旋轉、成角、縮短 檢查：骨擦音、異常活動 X線照片： 并發癥第80頁，共93頁。脛腓骨干骨折治療（手術1）適應癥 合并血管神經損傷脛骨多段骨折手法復位不成功（軟組織嵌入）合并有膝關節與踝關節損傷開放性骨折第81頁

19、，共93頁。脛腓骨干骨折治療（手術2）手術方式 鋼板螺絲釘內固定 外固定支架 安得氏釘內固定 交鎖髓內針內固定優點：可達滿意功能和外形缺點：并發感染、骨不愈合、骨髓炎、皮膚壞死第82頁，共93頁。目錄骨科創傷（骨折）的疾病基礎骨折的治療原則和方法骨科創傷相關的抗凝治療第83頁，共93頁。創傷或手術靜脈穿刺術化學刺激心臟瓣膜疾病或瓣膜置換術動脈粥樣硬化留置導管房顫左心室功能障礙活動受限或癱瘓靜脈機能不全或靜脈曲張腫瘤、肥胖或妊娠造成的靜脈閉塞高凝狀態：血管內皮損傷：循環淤滯：維柯氏三角（Virchows triad）骨科大手術患者涵蓋了血栓形成三大因素Anderson FA Jr, et al.

20、 Circulation 2003;107:I9 I16.第84頁，共93頁。高危因素髖部腿部骨折髖關節膝關節置換術大型普外科手術嚴重創傷脊柱損傷中危因素關節鏡手術中央靜脈化療充血性心衰及呼衰荷爾蒙替代療法惡性腫瘤口服避孕癱瘓中風懷孕/，產后靜脈血栓病史血栓形成傾向低危因素臥床3天長期坐姿年齡增長腹腔鏡手術懷孕/，產前靜脈曲張Anderson FA Jr, et al. Circulation 2003;107:I9 I16.骨科手術是VTE的主要危險因素第85頁，共93頁。Anderson FA Jr, et al. Circulation 2003;107:I9 I16.骨科創傷是VTE的

21、高危因素之一* 大創傷：損傷嚴重程度計分法（創傷危重評分）ISS 16高危因素髖部腿部骨折髖關節膝關節置換術大型普外科手術大創傷*脊髓損傷第86頁，共93頁。國外骨科創傷患者VTE發病率高髖部骨折患者術后靜脈造影診斷DVT率達46-60%1骨科大手術圍手術期血栓風險最高，不接受藥物預防的患者風險達40-60%2下肢、骨盆創傷后接受骨科大手術的患者發生VTE風險最高31.Comp P et al. Am J Orthop. 2008;37(9):470-4752. Shorr AF et al. Am J Health Syst Pharm. 2007;15;64(22):2349-55.3.

22、Kanakaris NK. urrent Vascular Pharmacology, 2008, 6, 134-142 第87頁，共93頁。ACCP9推薦低分子肝素用于骨科創傷患者VTE預防對于接受髖部骨折手術的患者，推薦使用低分子肝素預防血栓至少10-14天，不推薦無預防措施（1B級）對于接受TKA和THA的患者，推薦使用低分子肝素預防血栓至少10-14天，不推薦無預防措施（1B級）Michael KG et al. Chest 2012;141;e227S-e277S.第88頁，共93頁。ACCP 9 指南明確指出低分子肝素為骨科創傷后VTE首選預防藥物2B級建議低分子肝素優于以下藥物：磺達肝癸鈉低劑量普通肝素對行HFS術的患者（不考慮是否聯用IPCD及療程長短）2C級建議低分子肝素優于以下藥物：調整劑量的維生素K拮抗劑阿司匹林對行THA或TKA術的患者（不考慮是否聯用IPCD及療程長短）2B級建議低分子肝素優于以下藥物：磺達肝癸鈉達比加群阿哌沙班利伐沙班低劑量普通肝素2C級建議：