1、氣管切開病人的護理2022/7/221第1頁，共48頁。簡介氣管切開術是一種急救手術，最初僅用于解除喉阻塞引起的呼吸困難。隨著對呼吸道的病理生理功能的深入研究，其應用范圍已有很大的擴展。成為重要的輔助性治療手段。它的術后護理尤為重要，護理不當會引起很多并發癥，甚至危及生命。所以此類手術病人需要我們的精心護理，才能達到預期的愈合。 2022/7/222第2頁，共48頁。適應癥（1）咽部阻塞而有呼吸困難者，如咽部腫瘤、膿腫、異物等（2）喉阻塞（3）各種原因所致的下呼吸道分泌物潴留。7/22/20223第3頁，共48頁。禁忌癥（1）度和度呼吸困難。（2）呼吸道暫時性阻塞，可暫緩氣管切開。（3）有明顯

2、出血傾向時要慎重。7/22/20224第4頁，共48頁。術前術前難點護理：（1）心理疏導 多數病人伴有緊張，焦慮。應了解病人的年齡、性別、文化層次、職業、社會職位、壓力應對方式、對疾病的認知程度、經濟收入等，根據病人的具體情況評估病人的心態，以便協助病人選擇有效的、能夠接受的治療方案。多介紹痊愈病人情況，少說術后并發癥及引起病人情緒變化的話語，注意談話姿勢和距離，態度誠懇，拉近了與病人的心理距離，使病人得到了安全感，消除顧慮，提高戰勝疾病的信心，為手術的順利進行打下了基礎。 2022/7/225第5頁，共48頁。術前（2）物品準備 急救藥品準備齊全，并備好吸引器、氧氣、監護儀、手電筒、氣管套管

3、、注射器、開口器、壓舌板、溫濕度計、寫字板、無菌血管鉗、氣管切開包等，鋪麻醉床，充分的準備為術后病人起到安全的保障，做到忙而不亂，井然有序，由此樹立良好的醫療護理形象。 2022/7/226第6頁，共48頁。術前（3）病室要求 環境準備工作很必要，安排在重危病室或單人房間。因氣管切開后空氣直接由切口處進入氣管，改變了從鼻呼吸的途徑，要求室內空氣潔凈，濕潤，溫暖。溫度保持在22-24，濕度60-80%，術前空氣消毒液噴灑并紫外線照射后開窗通風，避免病人回室后因特殊氣味引起劇烈咳嗽。2022/7/227第7頁，共48頁。氣管套管2022/7/228第8頁，共48頁。氣管套管2022/7/229第9

4、頁，共48頁。2022/7/2210第10頁，共48頁。2022/7/2211第11頁，共48頁。材質的選擇氣管切開套管材質的選擇相當重要，常用的材質有金屬(不銹鋼)、矽膠或塑膠材質的管子等等，依照病患需要佩帶氣管切開套管的時間長短而選擇有所不同。一般而言，塑膠材質比較便宜，健保制度有給付，多使用于緊急情況，最好在一周內更換，以免管徑內濃痰卡住，影響呼吸道的通暢。矽膠或鐵氟龍(Teflon)材質為比較進步的氣切管，設計也更為多樣化，有內外管的雙管形式、有長度可無限延長的調整型、有嵌入發音瓣膜的形式，可以適合于各種不同的病況的氣管，唯一缺點是價格較貴，健保又不給付，只好由病家自己負擔。2022/

5、7/2212第12頁，共48頁。金屬材質包括純銀、純銅及不銹鋼兩種，前兩者已經很少見，目前多為不銹鋼質料，主要作用可降低組織反應、減少氣管肉芽腫的形成，腦中風或植物人等長期臥床者最常使用，也是健保又不給付。 2022/7/2213第13頁，共48頁。材質的選擇采用一次性低壓氣囊氣管套管能有效降低昏迷氣管切開術患者的肺部感染率。2022/7/2214第14頁，共48頁。材質的選擇現在有臨床研究指出，硅膠材質的氣管套管相對金屬材質的套管，更應加強氣道的濕化措施。采用生理鹽水+地塞米松+沐舒坦配制的濕化液持續氣管切開內滴入，250300ml/d或微量泵入1015ml/h，效果較好。 ，2022/7/

6、2215第15頁，共48頁。2022/7/2216第16頁，共48頁。2022/7/2217第17頁，共48頁。2022/7/2218第18頁，共48頁。2022/7/2219第19頁，共48頁。2022/7/2220第20頁，共48頁。2022/7/2221第21頁，共48頁。術后 術后難點護理：1. 體位 如無顱內壓增高，頭位可稍低，有利于呼吸道分泌物排出，但臨床術后病人多采取頭高足低位較舒適，單純喉梗阻氣管切開的病人自由體位，多坐位頭前傾。專人護理，留有陪護一人。護士嫻熟的技術，和藹的態度，親人的陪伴，給病人較強的安全感，有利于病情的好轉。2022/7/2222第22頁，共48頁。術后2

7、. 術后防止發生脫管，首先氣管套管上的系帶要松緊適宜，能松松的容納一根手指為宜。為防止因滲液浸濕而經常更換系帶，可以在系帶外串上止血帶，這樣有利于擦拭，減少更換系帶引起脫管。還應避免術后病人劇烈咳嗽和打噴嚏，引起脫管。2022/7/2223第23頁，共48頁。術后 3.保持呼吸道通暢，及時吸痰。氣管切開的病人，咳嗽排痰困難，應隨時清除氣道中的痰液，吸痰時要嚴格遵守操作規程，注意無菌操作。 2022/7/2224第24頁，共48頁。吸痰 （1）吸痰前評估病人痰鳴音位置和性質，決定吸痰管插入深度，一般插到最底部在退出1-2cm吸痰。吸引器裝置一般限于成人40kPa左右，小兒小于40kPa。 (2)

8、一次吸痰不超過15秒，連續吸痰不超過3分鐘。吸痰管左右旋轉向上提拉，邊吸邊退，吸痰前后視病情高流量吸氧每分鐘35升，如上呼吸機的病人吸痰前給純氧，持續23分鐘，以預防缺氧和低氧血癥。 (3)吸痰過程中注意觀察病人面色、心率及血氧飽和度，如有異常及時報告醫生。 (4)氣管切開病人吸痰管粗細不超過內套管直徑的1/2，一根吸管只用一次，嚴格無菌操作，根據病人年齡選擇不同型號的吸痰管。遵循先下氣道后上氣道的原則。 術后2022/7/2225第25頁，共48頁。吸痰（5)如痰液黏稠，不易吸出，可采用法： a.霧化吸入每天24次，霧化穿透力強，水蒸氣能直接進入肺泡，這是濕化滴液達不到的。不過霧化時因吸入氣

9、中有水蒸氣的存在而使氧分壓相對降低，同時熱蒸氣能刺激黏膜的分泌使痰液增多，常出現呼吸困難。故濕化時間不宜過長，一般不超過2分鐘。霧化吸入0.9%氯化鈉100ml，加慶大霉素8萬單位、糜蛋白酶4000單位，地塞米松5mg霧化吸入，每次1530分鐘，每天24次，可遵醫囑。也可以霧化吸入坦克舒20mg。2022/7/2226第26頁，共48頁。吸痰 b.定時氣管內滴藥?？山o予氣管內滴藥，每小時1次、藥液按醫囑。氣管內滴藥不但可以稀釋痰液，也可以起到局部治療的作用，同時2小時給予翻身叩背一次，叩背時手指并攏向掌心彎曲成空心拳，從肺底到肺尖反復扣擊，有利于痰液吸干凈。 2022/7/2227第27頁，共

10、48頁。氣管切口的護理 4.氣管切口的護理 由于痰液分泌物刺激，術后病人頸部切口易感染，應及時清潔切口周圍皮膚，用2%碘伏消毒皮膚，避免使用刺激性消毒劑，以至皮膚長期受刺激產生糜爛。 使用一次性無菌紗布墊能使滯留的痰液易于吸收，一般每日更換氣管墊2次，如有分泌物增多或出血多時應及時更換，并保持清潔干燥。氣管墊具有止血、抗感染的作用。2022/7/2228第28頁，共48頁。氣管套管的護理 5.氣管套管的護理 氣管切開患者由于氣管與外界直接相通，易使氣管內干燥、痰液黏稠、結痂，因此內套管應定時取出清洗消毒。取出清洗消毒時間不超過30分鐘左右，防止痰液阻塞和細菌污染，我科均采用浸泡消毒法，先用清水

11、清洗，再用0.3%雙氧水浸泡30分鐘，浸泡消毒后用0.9%氯化鈉徹低沖洗后重新放回內套管。3次/日。2022/7/2229第29頁，共48頁。語言溝通障礙6.語言溝通障礙：關心體貼病人，給予精神安慰?；颊呓洑夤芮虚_術后不能發音，可采用書面交談或動作表示。 2022/7/2230第30頁，共48頁。飲食7.飲食 經鼻飼喂食的在24小時后先給病人鼻飼米湯、蛋羹等易消化的食物，慎喂牛奶，豆漿等易引起腹脹腹瀉的食物。鼻飼注入速度宜慢，防止誤嗆，經常更換胃管放置位置，以防鼻腔粘膜出血、糜爛。術后714天切口愈合后，病人可試行經口進食?？上葒诓∪藥腹芎葻o菌生理鹽水及或進食糊狀食物（如香蕉等），囑病人細嚼

12、慢咽，進食前多做空咽動作，吞咽時要用力，努力使喉口抬高，協調各吞咽肌的功能。進食時調整好頭部位置，多加體會，找出適合進食的最佳體位。吞咽時食物量要少，次數要多，循序漸進。如出現劇烈嗆咳，則不要急于經口進食，應將嗆咳食物吸引干凈，預防吸入性肺炎和其他并發癥的發生。2022/7/2231第31頁，共48頁。拔管的護理 8. 拔管的護理 拔管應在病情穩定，呼吸肌功能恢復，咳嗽有力，能自行排痰，解除對氣管切開的依賴心理時，才能進行堵塞試驗。堵管時，一般第一天塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵24-48小時后無呼吸困難，能入睡、進食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘺口用75%酒精消毒后，用蝶形膠布

13、拉攏2-3天即可愈合，愈合不良時可以縫合。早期拔管可降低氣管感染、潰瘍等并發癥的發生。 2022/7/2232第32頁，共48頁。氣管切開意外拔管應急預案與處理7/22/202233第33頁，共48頁。常見并發癥（1）皮下氣腫；（2）氣胸及縱膈氣腫；（3）出血；（4）拔管困難；（5）氣管食管瘺；（6）傷口感染（7）管插管移位；（8）咽障礙2022/7/2234第34頁，共48頁。（一）皮下氣腫：是術后最常見的并發癥，與氣管前軟組織分離過多，氣管切口外短內長或皮膚切口縫合過緊有關。自氣管套管周圍逸出的氣體可沿切口進入皮下組織間隙，沿皮下組織蔓延，氣腫可達頭面、胸腹，但一般多限于頸部。大多數于數日

14、后可自行吸收，不需作特殊處理。（二）氣胸及縱膈氣腫：在暴露氣管時，向下分離過多、過深，損傷胸膜后，可引起氣胸。右側胸膜頂位置較高，兒童尤甚，故損傷機會較左側多。輕者無明顯癥狀，嚴重者可引起窒息。如發現患者氣管切開后，呼吸困難緩解或消失，而不久再次出現呼吸困難時，則應考慮氣胸，X線拍片可確診。此時應行胸膜腔穿刺，抽除氣體。嚴重者可行閉式引流術。手術中過多分離氣管前筋膜，氣體沿氣管前筋膜進入縱隔，形成縱隔氣腫。對縱隔積氣較多者，可于胸骨上方沿氣管前壁向下分離，使空氣向上逸出。2022/7/2235第35頁，共48頁。（三）出血：術中傷口少量出血，可經壓迫止血或填入明膠海綿壓迫止血，若出血較多，可能

15、有血管損傷，應檢查傷口，結扎出血點。（四）拔管困難：手術時，若節開部位過高，損傷環狀軟骨，術后可引起聲門下狹窄。氣管切口太小，置入氣管套管時將管壁壓入氣管；術后感染，肉芽組織增生均可造成氣管狹窄，造成拔管困難。此外，插入的氣管套管型號偏大，亦不能順利拔管。有個別帶管時間較長的患者，害怕拔管后出現呼吸困難，當堵管時可能自覺呼吸不暢，應逐步更換小號套管，最后堵管無呼吸困難時再行拔管。對拔管困難者，應認真分析原因，行X線拍片或CT檢查、直達喉鏡、氣管鏡或纖維氣管鏡檢查，根據不同原因，酌情處理。2022/7/2236第36頁，共48頁。（五）氣管食管瘺：少見。在喉源性呼吸困難時，由于氣管內呈負壓狀態，

16、氣管后壁及食管前壁向氣管腔內突出，切開氣管前壁時可損傷到后壁。較小的、時間不長的瘺孔，有時可自行愈合，瘺口較大或時間較長，上皮已長入瘺口者，只能手術修補。（六）傷口感染：氣管切開是一個相對污染的清潔切口。很快院內菌株就會在傷口生長，通常為假單胞菌和大腸桿菌。因為傷口是開放性的，有利于引流，所以一般不需要預防性使用抗生素。真正發生感染極少見，而且只需局部治療。只有當出現傷口周圍蜂窩織炎時才需要抗生素治療。2022/7/2237第37頁，共48頁。（七）管插管移位：早期插管移位或過早更換插管有引起通氣障礙的危險。多層皮下筋膜、肌肉束、以及氣管前筋膜彼此重疊，很容易使新形成的通道消失。如果不能立即重

17、新找到插管的通道，應馬上經口氣管插管。將氣管插管兩側的胸骨板(breastplate)縫于皮膚上可防止插管移位。氣管切開處兩端氣管軟骨環上留置的縫線在術后早期可以保留，一旦發生插管移位時，可幫助迅速找回插管通道。術后57天各層筋膜可以愈著在一起，此時更換氣管插管是安全的。（八）咽障礙：與氣管切開有關的主要吞咽問題是誤吸。機械因素和神經生理學因素都可以造成不正常吞咽。機械因素包括(1)喉提升能力減弱；(2)氣管插管套囊壓迫并阻塞食管，使食管的內容物溢入氣道。神經生理學因素包括(1)喉的敏感性下降導致保護性反射消失；(2)慢性上呼吸道氣體分流引起喉關閉失調。減少誤吸最主要的是加強術后護理。2022

18、/7/2238第38頁，共48頁。2.應急預案1立即用血管鉗撐開氣管切口處，同時通知醫師，根據患者情況進行處理。 2當患者切開時間超過一周竇道已形成時，更換套管重新置入，連接呼吸機， 氧流量調至100%，然后根據病情再調整。 3如切開時間在一周以內，立即進行氣管插管，連接呼吸機，通知專業醫師重 新置管。4其他醫護人員應迅速準備好搶救藥品物品，如患者出現心跳驟停時立即給予 心臟按壓。2022/7/2239第39頁，共48頁。2.應急預案5配合醫師抽血行動脈血氣分析，根據結果調整呼吸機參數。 6嚴密觀察生命體征及神志、瞳孔、血氧飽和度的變化，及時報告醫師進行處 理。 7病情穩定后補記搶救記錄，安置好病人。 8患者意外脫管重在預防，護理人員應注意： （1）對于頸部粗短者，使用加長型氣管套管，并牢固固定。 （2）對于煩躁不安者，給予必要的肢體約束或根據醫囑鎮靜。2022/7/2240第40頁，共48頁。2.應急預案（3）在為患者實施各種治療護理（如翻身、拍背、吸痰等）時應專人固定套管，