1、常見急危重癥識別要點和處理思路12小與大急診科是醫(yī)院中很小的一個科室急診醫(yī)學體系是醫(yī)療服務中最大的一個體系3“對于急診急救的病人來說，早期的干預可以改變預后。”“沒有高效能的急診急救處理，就不可能有有效的專科治療”4院前急救學災難醫(yī)學（緊急救援醫(yī)學）急危重癥急救學急診癥狀學急診醫(yī)療服務體系管理學復蘇學創(chuàng)傷急救學中毒急救學急診醫(yī)學范疇急救護理學兒科急救學范疇定位5專業(yè)特征 確定的急診醫(yī)學專業(yè)領域和穩(wěn)定病源 有獨特急診專業(yè)學科知識基礎 具有自身特點急診的臨床思維 具有急診醫(yī)學自身特點的專業(yè)診療措施 須有自身特點的管理體系和管理結構模式6專業(yè)特點急診醫(yī)學專業(yè)是醫(yī)院拯救生命和救治危重患者的前哨！危重癥

2、多、病情變化快，隨時有生命危險。體現(xiàn)的是醫(yī)院急危重癥救治能力！急診醫(yī)學科是醫(yī)院綜合救治水平的縮影！突發(fā)事件、應急事件多。反映的是醫(yī)院綜合協(xié)調與處置能力。展示醫(yī)院形象的第一窗口！優(yōu)質服務、高效服務、危重患者全程服務。展示的是醫(yī)院面對社會的示范效應！7急診“救人治病”原則急診理念:以搶救生命為第一目標病情多變并且復雜很難明確臨床診斷“治病”意味首先要明確疾病診斷治病病情危急，重點在立即搶救生命穩(wěn)定病情救人工作原則8工作流程現(xiàn)場急救預檢分診診斷搶救安全轉運外院轉診急病患者回家住院死亡觀察轉診急診收費檢驗放射B超心電CTMRI急診藥劑急診處置急診科急診觀察輸液急診住院病房急重癥EICU急診手術室住院部

3、重癥醫(yī)學科專科ICU專科住院病房住院手術室時限性連慣性整體性程序性9現(xiàn)場院前急救急診科院內急救EICU監(jiān)護急救專業(yè)學科救治現(xiàn)場急救檢傷分類監(jiān)護轉運評估搶救緊急手術損傷控制重癥監(jiān)護生命支持創(chuàng)造條件專科處置科學決策確定手術嚴重創(chuàng)傷救治流程四環(huán)理念10首診負責綠色通道質量控制患者安全質量內涵111.常見急危重癥的范疇四川 急救12急危重癥通常表示患者所得疾病為某種緊急、瀕危的病癥，應當盡早進行醫(yī)學處理，否則可能對患者身體產生重度傷害或導致死亡。一般醫(yī)院都會為此類患者設有專門的急救室或重癥觀察治療室，也稱“特護室”，配備叫好的醫(yī)療設備和醫(yī)護人員，對重癥患者進行專門的護理和治療。13急危重癥通常指病人的

4、臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個以上臟器功能衰竭稱“多臟器功能衰竭MODS”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。141.2.各類休克： 休克是一個由多種病因引起、但最終共同以有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細胞代謝紊亂和功能受損為主要病理生理改變的綜合征。 休克分為低血容量性、感染性、心源性、神經源性和過敏性休克五類。把創(chuàng)傷和失血引起的休克均劃人低血容量性休克，而低血容量性和感染性休克在外科最常見。151.1.腦功能衰竭： 如昏迷、中風（急性腦血管疾病又名腦卒中）、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等。161.3.呼吸衰竭： 包括急性與慢性呼吸衰竭，根據

5、血氣分析結果又可分為型呼衰（單純低氧血癥）、型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）。171.4.心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。181.5.肝功能衰竭： 表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。191.6.腎功能衰竭： 可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為 “尿毒癥”）。20有生命危險的急危重癥表現(xiàn)A. Asphyxia 窒息及呼吸困難 （常見胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻）B. Bleeding 大出血與休克 （短時間內急性出血量800ml）C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者 C2 ： Coma 昏迷D. Dying

6、 (die) 正在發(fā)生的死亡 （心臟停搏時間不超過8 10分鐘）21 2、急危重癥的快速識別要點生命“八征”22通過對生命“八征”的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥T、P、R、BP， C、A、U、S。體溫（T）： The body Temperature 脈搏（P）： Pulse呼吸（R）： Respiration 血壓（BP）： Blood Pressure 神志（C）： Consciousness 瞳孔（A）： Apple of ones eye皮膚（S）： Skin尿量（U）： Urine volume 232.1.體溫（T）The body Temperature ： 正常

7、值為 36 37； 體溫超過 37稱為發(fā)熱， 低于 35稱為低體溫。1 體 溫 Ttemperature 242.2.脈搏（P）Pulse： 正常 60100次/分、有力； 同時聽診心音，心律整齊、 清晰有力，未聞及雜音。2 脈 搏 P pulse252.3.呼吸（R） Respiration ： 正常 14 28次/分、平穩(wěn)； 同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致， 未聞及干濕羅音。3 呼 吸 Rrespiration 262.4.血壓（BP） Blood Pressure ： 正常收縮壓 100 mmHg 或平均動脈壓 70 mmHg（平均動脈壓舒張壓 1/3脈壓差） 一旦血壓低于此數(shù)值，即應考慮

8、休克的可能性； 而舒張壓如果超過 90mmHg， 則稱之為高血壓。 血 壓 BPblood pressure4272.5.神志（C）Consciousness： 正常神志清楚、對答如流， 采用格拉斯哥評分 9分； 如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷； 各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應）、中度昏迷（無應答反應）與深昏迷（無肢體反應）三種程度。5 神 志 Cconsciousne282.6.瞳孔（A） Apple of ones eye： 正常直徑 35毫米，雙側等大等圓， 對光反應靈敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳 孔縮小提

9、示有機磷或毒品中毒， 而一大一小為腦疝形成。6 瞳 孔 Aapple of ones eye 292.7.尿量（U） Urine volume ： 正常 30ml/h；如果小于25ml/h 稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉， 提示發(fā)生了脫水、休克或者急性 腎功能衰竭。7 尿 量 U urine 302.8.皮膚黏膜（S）Skin： 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內凝血）。 皮膚粘膜skin & membrane831 血 壓 BPblood

10、pressure1423 體 溫 Ttemperature 呼 吸 Rrespiration 脈 搏 P pulse 皮膚粘膜skin & membrane5867 神 志 Cconsciousne 尿 量 U urine 瞳 孔 Aapple of ones eye 323.急危重癥的處理技巧33急危重癥的醫(yī)學專業(yè)特點不可預測；突發(fā)性、病情難辨多變救命第一；先穩(wěn)定病情再弄清病因時限緊迫；病情進展快、預后差，應爭分奪秒、強化時間觀念，立即在“時間窗”內盡快實施目標治療注重功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療343.1.最重要的專業(yè)思路與對策對有生命危險的急癥者，必須先 “開槍”

11、、再“瞄準”，即：判斷、但暫不診斷對癥、但暫不對因救命、但暫不治病 所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常規(guī)！35衛(wèi)生部發(fā)布急診病人病情分級試點指導原則（征求意見稿），將對各醫(yī)院的急診病人按病情嚴重程度進行分類治療，病情嚴重者優(yōu)先治療。衛(wèi)生部指出，急診病人病情分級不僅僅是給病人排序，而是要分流病人，要考慮到安置病人需要哪些急診醫(yī)療資源，使病人在合適的時間去合適的區(qū)域獲得恰當?shù)脑\療。該指導原則將急診病人分為瀕危病人、危重病人、急癥病人和非急癥病人。36急診病人病情分級指導原則（征求意見稿）中華人民共和國衛(wèi)生部1 級：瀕危病人 病情可能隨時危及病人生命，需立即采取挽救生命的干預措

12、施，急診科應合理分配人力和醫(yī)療資源進行搶救。臨床上出現(xiàn)下列情況要考慮為瀕危病人：氣管插管病人，無呼吸/無脈搏病人，急性意識障礙病人，以及其他需要采取挽救生命干預措施病人，這類病人應立即送入急診搶救室。2 級：危重病人 病情有可能在短時間內進展至1 級，或可能導致嚴重致殘者，應盡快安排接診，并給與病人相應處置及治療。病人來診時呼吸循環(huán)狀況尚穩(wěn)定，但其癥狀的嚴重性需要很早就引起重視，病人有可能發(fā)展為1 級，如急性意識模糊/定向力障礙、復合傷、心絞痛等。急診科需要立即給這類病人提供平車和必要的監(jiān)護設備。嚴重影響病人自身舒適感的主訴，如嚴重疼痛（疼痛評分7/10），也屬于該級別。3 級：急癥病人 病人

13、目前明確沒有在短時間內危及生命或嚴重致殘的征象，應在一定的時間段內安排病人就診。病人病情進展為嚴重疾病和出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的可能性很低，也無嚴重影響病人舒適性的不適，但需要急診處理緩解病人癥狀。在留觀和候診過程中出現(xiàn)生命體征異常（附錄A）者，病情分級應考慮上調一級。4 級：非急癥病人 病人目前沒有急性發(fā)病癥狀，無或很少不適主訴，且臨床判斷需要很少急診醫(yī)療資源（1個）（附錄B）的病人。如需要急診醫(yī)療資源2 個，病情分級上調1 級，定為3 級。37患者病情按輕重緩急分為四級1030分鐘內急診檢查及急診處理。短時間內危及生命征象3060分鐘予急診處理。或可適當延時診治生命垂危、刻不容緩。需立即采取挽救生

14、命的干預措施。立即搶救，復蘇。在510分鐘內接受病情評估和急救措施。有生命危險。 非急診病人（4 級） 急癥病人（3級） 危重病人 （2級） 瀕危病人（1級） ( critical patient )( acute patient )(non-emergency patient)( fatal patient )黃區(qū)紅區(qū)綠區(qū)紅10%60%衛(wèi)生部發(fā)布急診病人病情分級試點指導原則2011年9月6日38A、呼吸困難（Asphyxia） 端坐體位 立即開放氣道 給予有效吸氧39B、大出血（Bleeding） 立即徹底止血 建立靜脈通路 快速補液擴容40C1、心悸（Cardiopalmus） 端坐體位

15、有效吸氧 建立靜脈通路41C2、昏迷（Coma） 開放氣道 有效吸氧 建立靜脈通路42D、瀕死狀態(tài)（Dying） 立即呼救、仰臥位 盡快徒手心肺復蘇 電擊除顫+復蘇藥物433.2.最基本的五項急救首要措施 適用于任何急危重癥：（1）體位仰臥、側臥或端坐位（2）開放氣道保持呼吸道暢通（3）有效吸氧鼻導管或面罩（4）建立靜脈通路應通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡酌情靜 脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）44常見的水電酸鹼失衡之類型：水失衡 如脫水（絕食、腹瀉等原因）、血容量不足（各種休克都可引起），或者相反為水中毒（稀釋性低血鈉）、血容量過多（急性腎功能衰竭、急性左心衰竭）；電解質失衡如低/高鈉血癥、低/

16、高鉀血癥、低血鈣、低血鎂等；酸鹼失衡如代謝性酸/鹼中毒、呼吸性酸/鹼中毒、混合性酸中毒453.3.廣義的ABCD“萬用”急救流程： 適用于任何急危重癥 A.判斷+氣道：快速判斷， 確定病人昏迷后開放氣道 B.呼吸：給氧 + 人工呼吸 C.循環(huán)：心臟 + 血管 + 血液 D.評估：搶救過程中不斷檢查和 床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征46萬用的急診施救措施與流程A 第一步 判斷(貫穿)Assessment 是否昏迷？ 開放氣道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道 第二步 呼 吸 Breathing有效吸氧人工呼吸 第三步 循 環(huán)Circulation 心臟（心力、心律） 血管（有無出血

17、） 血液（量和質） 第四步 評 價Diagnoses 生命八征 心電監(jiān)護 脈氧飽和度BCD473.4.狹義的ABCD急救流程： 僅適用于心肺復蘇A 判斷+氣道：徒手開放氣道B 呼吸：口對口人工呼吸C 循環(huán)：胸外心臟按壓D 電擊除顫+復蘇藥物（高級）483.5.現(xiàn)場急救“七大”基本技術： 要求醫(yī)護人員必須人人掌握的基本功，通過長期的模擬訓練提高動手能力。具體包括兩大類基本操作技能，涉及到心肺復蘇有3項，涉及到創(chuàng)傷急救有4項，它們分別是：49基礎生命支持（BLS）：有關現(xiàn)場心肺復蘇的基本操作技能共有3項技術(1).徒手心肺復蘇ABC(2).電擊除顫D（及心電圖識別）(3).復蘇藥物（及氣管插管）有

18、關創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救基本操作技能共有 4項，稱之為外傷的四大急救基本技術(4).止血(5).包扎(6).固定(7).搬運506、各種支持療法與高級手段：呼吸支持人工呼吸機、人工肺循環(huán)支持強心、抗休克、血管 活性藥物、抗心律失常腦功能支持降顱壓、亞低溫腎功能支持人工腎、血液凈化肝功能支持人工肝、保肝藥物514.急診醫(yī)學專業(yè)醫(yī)師應具備的臨床思維52臨床思維是醫(yī)師在診治病人過程中采集、分析和歸納相關信息，做出判斷和決定的過程。一般而言，急診科醫(yī)師和其它專科醫(yī)師一樣，通過詢問病史，體格檢查和必要的輔助檢查，排除其它疾病后得出診斷，再決定給予醫(yī)療干預（藥物或非藥物）。但是，由于急診病人的某些特點，要求醫(yī)師的

19、思維過程要進行相應的調整。53急診病人的特點包括：處于疾病的早期階段，不確定因素多；危重病人在做出明確診斷前就要給予醫(yī)療干預；來診病人常以某種癥狀或體征為主導，而不是以某種病為主導；病情輕重相差甚大，從傷風感冒到心跳呼吸驟停；病人和家屬對緩解癥狀和穩(wěn)定病情的期望值高。54根據病人的這些特點，我們可以采用自我提問的方式，按以下內容及過程進行思考-554.1.思維（一）：重癥判斷？病人死亡的可能性有多大？雖然絕大多數(shù)急診病人不是危重病患者，但在應診之處就憑表象主觀地認為“沒什么大問題”是草率和危險的。開始就從“是否會死亡”的角度考慮，將思維拉向極端的高度，可以保持相當?shù)木X性。由此將病人分為3類：

20、a高度可能性 - 即危重（critical）病人，必須立即給予醫(yī)療干預。b中度可能性 - 即一般急癥（emergent）病人，占急診大多數(shù)，短時間內沒有生命危險，但不可掉以輕心。c低度可能性 - 即非急癥（non-urgent）病人，病情穩(wěn)定，可以稍緩處理。564.2.思維（二）：搶救措施？需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預措施？在做出明確診斷前就給予對癥治療，這是急診科醫(yī)師有別于其它專科醫(yī)師之處。有經驗的醫(yī)師常在看到病人的第一眼就會做出相關的決定，但在思維時要反復問自己：a這些措施是否對病人最有利 （利大于弊）？b這些干預是一次性還是反復多次，維持到何時？c如果干預是錯的，怎么辦？574.

21、3.思維（三）：尋找病因？最可能的病因是什么？分析病人的主訴、現(xiàn)病史和過去史、初步的檢查結果，結合自己的專業(yè)知識進行思考，遵循“先常見病多發(fā)病，后少見病罕見病”和“盡量用一個病解釋”的診斷學思路：a外科急癥 （trauma emergencies）：由各種創(chuàng)傷因子造成的急癥。及外科危重癥.b內科急癥（medical emergencies）：呼吸、心血管、神經、消化、內分泌、泌尿、血液系統(tǒng)的非創(chuàng)傷急癥，急性中毒、過敏性疾病和傳染性疾病所致的急癥。c特殊急癥（special emergencies）：兒科、婦產科和眼科、耳鼻咽喉科、皮膚科等專科的急癥584.4.思維（四）：鑒別診斷？除了這個原因

22、，還有沒有別的可能？這是鑒別診斷的思維過程。急診病人常以癥狀和體征就醫(yī)，如發(fā)熱和腹痛是急診科最常見的兩個癥狀，背后的病因五花八門。醫(yī)師根據自己的經驗可能很快會作出傾向性的診斷，比如認為這是由于急性胃腸炎導致的腹痛。但是你還要考慮能否排除胃腸穿孔、膽道疾病或宮外孕破裂？醫(yī)師應自問：a這是唯一的病因嗎？b其它病因的可能性有多大，如何排除？c請哪些專科醫(yī)師幫助我？594.5.思維（五）：輔助檢查？哪些輔助檢查是必需的？急診科常用的輔助檢查包括血液項目（常規(guī)、生化、酶等）、心電圖和X線平片，進一步的檢查有超聲、CT和核素等。比較普遍的現(xiàn)象是醫(yī)師過分依賴輔助檢查的結果，相對忽略病史采集和體格檢查。輔助檢

23、查需要一定的時間，檢查過程中還有病情突變的風險。醫(yī)師在決定作某項檢查時應自問：a這項檢查對病人的診斷和鑒別是必要的嗎？b如果檢查過程中病情惡化，怎么辦？c如果檢查結果是陰性，怎么辦？604.6.思維（六）：病情評估？病人到急診科后，病情發(fā)生了什么變化？急診病人處于疾病的早期，但往往不是極期，病情變數(shù)很大，可能向好轉的方向發(fā)展，也可能想惡化的趨勢演變。在我們做出初步的診斷和相應的干預后數(shù)分鐘或數(shù)小時，不要忘記作再次評估（re-assessment），以驗證診斷是否正確，處理是否得當，以及病人對治療的反應如何。醫(yī)師應考慮：a病情穩(wěn)定 （stable）還是不穩(wěn)定 （unstable）？b病人對干預措

24、施（藥物或非藥物）反應如何，有無副作用？c是否需要增加其它干預措施？614.7.思維（七）：重癥分流？危重病人快速往哪里分流作進一步的緊急確定性救治？危急生命的危重病人經急診搶救診斷處置后，進一步的確定性緊急救治是決定病員搶救成功的重要環(huán)節(jié)。是收入住院部相關病區(qū)，還是立即收入ICU；或者直接進入急診手術室及介入治療室。盡早做出病人去向的選擇可以得到其它專科的幫助，使病人更早獲得針對病因的處置，提高救治的成功率。a病人有否有緊急手術或介入治療和收入ICU的指征？b是否已向病員及家屬告知了病情的危重性？c病人在急診科搶救診斷的時間是否太長了？624.8/思維（八）：知情告知？病人和家屬理解和同意我

25、們的做法嗎？這是一個醫(yī)患溝通的問題。有時醫(yī)師抱怨說，我們辛辛苦苦搶救病人，最后得不到感謝，反而還被投訴。這種現(xiàn)象既反映出社會對急診急救工作的專業(yè)特點應有更多的理解和寬容，也要求我們檢討自己工作中的疏忽和缺陷。由于患方對緩解癥狀和穩(wěn)定病情的期望值較高，在救治的短時間里醫(yī)患之間又往往難以建立彼此的信任，如果溝通不足，就容易導致患方不滿意而醫(yī)務人員又有“好心沒好報”情緒的結果。所以，醫(yī)師在診治過程中應提醒自己：a是否已經將病情告知了病人或家屬？b急救措施同意了嗎？c知情同意簽字了嗎？634.9.思維（九）：病員去向？病人經你急診診治后確定其去向是非常重要？a死了！急危重病人已宣布臨床死亡，移到太平間！需要尸體解剖嗎？有法律問題需要報告嗎？b留下！收入專科住院或留在急診觀察室繼續(xù)診治和觀察！需收哪一個專業(yè)學科？怎樣掌握急診觀察時限？c放走！病人離開急診科！是帶醫(yī)藥回家治療？是轉其它醫(yī)院治療嗎？64以上九個問題貫穿了我們在診治急診病人過程中