1、尿 石 癥第一節：尿石癥概述一、尿石癥的定義與分類尿石癥又稱為尿路結石或泌尿系統結石，是指發生在泌尿系統的病理性礦化。根據結石的部位不同可以分為腎結石、輸尿管結石、膀胱結石、尿道結石。腎與輸尿管結石合稱為上尿路結石；膀胱與尿道結石合稱為下尿路結石。結石的病因、成分、診斷與治療、預后不同；尿石原發于腎和膀胱，輸尿管和尿道結石均為排出導致。二、流行病學調查（1）性別：男女發病比例為3/1。解剖結構不同，主要是尿道的不同，尿液滯留機率增加；雌激素會導致尿液中枸櫞酸的排泄增加。年齡：25歲40歲為發病高峰，女性在5065歲會出現第二個發病高峰。職業：高溫作業人員、辦公室人員、飛行員、海員、外科醫師等。

2、體力勞動人員發病明顯少于腦力勞動人員。二、流行病學調查（2）種族：有色人種發病率低于白種人，黑人發病率最低。地理環境：一般高發于熱帶、亞熱帶地區；在我國南方明顯高于北方。飲食習慣：多食含鈣、草酸、尿酸、嘌呤等食物，并伴有相應代謝障礙。缺少飲水習慣。二、流行病學調查（3）營養狀態：營養狀況好，大量攝入動物蛋白，影響草酸的排泄，容易導致上尿路結石；營養狀況差，動物蛋白攝入過少時，影響尿酸排泄，容易導致下尿路結石。遺傳因素：家族傾向。胱氨酸尿癥、家族性黃嘌呤尿癥、多囊腎等。家人在飲食習慣、生活環境的類似。疾病：甲狀旁腺功能亢進，痛風，泌尿系統的梗阻、感染、異物等繼發結石。三、尿石癥的病因尿液中的成石

3、因素增加：尿液中鈣、草酸、尿酸、嘌呤、胱氨酸等代謝異常。尿液的滯留。 尿液的濃縮。尿液的結晶：過酸會導致尿酸、胱氨酸結晶；過堿會導致磷酸鹽結晶。尿液中的抑石因素減少：尿液中枸櫞酸的減少。缺少飲水習慣。缺乏運動。三鹿奶粉事件三鹿奶粉導致泌尿系統結石主要與三聚氰胺有關。機制學說：三聚氰胺在奶粉中冒充蛋白導致嬰兒的喂養呈現低蛋白水平。三聚氰胺與三聚氰酸結合后溶于血，但卻不溶于尿。四、尿石的成分與特性泌尿系統結石多以混合成分的形式出現。草酸鈣結石：最常見；質地硬，不規則桑椹樣外觀，棕褐色；平片易顯影。磷酸鹽結石：多與感染和梗阻有關；質地脆而易碎，粗糙不規則，多為灰白色；平片顯影。尿酸鹽結石：少見；質地

4、中度硬，光滑，顆粒樣外觀，紅棕色或黃色；平片一般不顯影。五、尿石癥的病理生理泌尿系統梗阻：由于結石所在部位不同可以出現不梗阻、部分梗阻、完全梗阻。泌尿系統損傷：結石會使泌尿系統粘膜破損、潰瘍、糜爛，上皮癌變。泌尿系統感染：腎臟局部炎癥；感染性結石；菌血癥。六、尿石癥的預防（1）大量飲水，保持尿量在每日2000毫升調節飲食習慣：限制鈣的攝入：如奶制品、豆制品、巧克力、堅果等。限制草酸的攝入：濃茶、菠菜、番茄、花生等。限制嘌呤的攝入：如動物內臟等。調節尿液PH值，保持在6.5左右（溶石療法）。堿化尿液口服枸櫞酸鉀或碳酸氫鈉抑制尿酸鹽、胱氨酸鹽結晶；酸化尿液口服氯化銨抑制磷酸鹽結晶。六、尿石癥的預防

5、（2）特殊性預防：對于那些常年反復發作尿石癥的患者，在進行了完整的代謝性檢查并明確結石的成分后采用。草酸結石口服維生素B6減少草酸鹽排出，口服氧化鎂增加尿液草酸溶解度。尿酸結石口服別嘌呤醇抑制結石形成。卡托普利有預防胱氨酸結石形成的作用。應用氫氧化鋁凝膠限制腸道對磷酸的吸收，間接預防感染性結石的生長。第二節：上尿路結石一、臨床表現：癥狀疼痛：腎結石多表現為腎區的鈍痛、脹痛或沒有疼痛；輸尿管結石可以出現典型的腎絞痛（患側腰腹部陣發性劇烈絞痛，輾轉不安、大汗、惡心嘔吐、腹脹、外陰放散）血尿：鏡下血尿或肉眼血尿惡心嘔吐、腹脹：輸尿管結石引起尿路梗阻，導致局部管壁擴張、痙攣、缺血，刺激腹膜后的神經叢后

6、引發。膀胱刺激征：結石并發感染時出現并發癥：單純腎結石導致并發癥相對少見。輸尿管結石可以并發急性腎盂腎炎、腎積水、尿毒癥二、臨床表現：體征視診：典型腎絞痛可以引起強迫體位。觸診：巨大腎積水可以捫及脹大的患腎；輸尿管結石可以于結石嵌頓的部位觸及壓痛，一般多位于輸尿管的三處狹窄。叩診：患側腎區肋脊角叩擊痛，見于腎積水。聽診：腎絞痛時刺激腹膜后神經叢，導致腸麻痹，腸鳴音減弱或消失。單純腎結石如果沒有并梗阻或感染可以沒有明顯體征。三、實驗室檢查尿常規：血尿、膿尿、晶體尿。腎功能：明確結石對腎功能的影響。血尿鈣、磷、草酸、尿酸測定：明確有無甲狀旁腺功能亢進、痛風等疾病所導致的代謝異常。確診原發病后可以給

7、予針對性的治療。明確了代謝障礙可以通過調節飲食進行預防。四、影像學檢查超聲（BUS）：首選！結石會呈現強回聲光團，后方伴有聲影；積水會呈現液性無回聲。靜脈腎盂造影（IVP）：排泄尿路造影可以發現結石梗阻的部位，梗阻的程度，并依據顯影時間間接提示患腎功能。腹部平片（KUB）：可以發現90%以上的高密度結石影（陽性結石）CT：在尿石癥的檢查中主要用于鑒別診斷，并判定積水程度、腎臟皮質的厚薄。五、治療（1）病因治療：去除形成結石的病因。如治療甲狀旁腺功能亢進、痛風等原發病；解除泌尿系統梗阻、感染、異物。藥物治療：溶石療法：兩種方式，提高結石成分的溶解度；逆行注入溶解劑。目前不作為治療手段，多用于結石

8、病的預防。排石療法：原理是利用尿液的沖刷作用排出結石。可以采用大量飲水，排石湯藥的方法。目前多不單獨應用，而作為ESWL的輔助治療手段。解痙鎮痛：明確病因之后可以應用哌替啶、654-2，黃體酮等。五、治療（2）體外沖擊波碎石：ESWL是通過X線或B超對結石定位，利用高能沖擊波聚焦后作用于結石，使結石裂解粉碎并隨尿液排出。適應證：上尿路結石。禁忌證：結石遠端梗阻、妊娠、凝血異常、嚴重心腦血管疾病、心臟起搏器、糖尿病血糖未系統控制、非結石梗阻導致的腎功能不全、泌尿系統感染、肥胖或畸形導致結石定位不清等。操作方法：每次4000下，歷時50分鐘，間隔一周以上重復。 碎石效果：與結石部位、大小、性質、停

9、留時間等密切相關。并發癥：一過性血尿，腎周圍血腫，感染擴散，石街等。六、治療（3）內鏡治療：經皮腎鏡取石或碎石術，輸尿管鏡取石或碎石術，腹腔鏡輸尿管取石開放手術方法：腎盂切開取石術，腎實質切開取石術，腎部分切除術，腎切除術，輸尿管切開取石術、腎造瘺術等。手術的適應證：由于結石巨大、解剖變異、結石粘連等情況導致保守療法無法成功。結石導致患側腎臟器質性改變，需要限期治療。孤立腎或雙側上尿路結石引起尿路完全梗阻導致無尿。第三節：膀胱結石一、分類原發性膀胱結石：多見于男孩，與營養不良和低蛋白飲食有關。目前由于經濟水平的提高，臨床已經很少見到。繼發性膀胱結石：多見于良性前列腺增生癥、膀胱憩室、神經源性膀

10、胱、異物、上尿路結石排入等情況。二、臨床表現排尿中斷：膀胱結石最具特異性的臨床表現。由于結石在膀胱內活動，跑跳、牽拉陰莖、改變排尿姿勢后可以恢復排尿。排尿疼痛：結石刺激膀胱粘膜或者并發感染所導致。疼痛放散到遠端尿道。膀胱刺激征：結石刺激導致膀胱粘膜的炎癥和損傷，出現血尿與尿頻尿急尿痛。腹部體征不明顯。并發膀胱炎可以有下腹部膀胱區的壓痛，結石巨大時可以在腹部捫及。三、輔助檢查B超還是首選，發現膀胱內強光團伴有聲影。X線平片可以發現絕大部分膀胱結石影，膀胱結石一般比較光滑，內部可見分層現象。膀胱鏡：可以直接看到結石明確診斷，并可采取相應的治療措施。尿常規可見大量紅白細胞。四、治療急診處理：留置導尿

11、管解除膀胱結石引發的急性尿潴留。應用抗生素控制感染。經尿道膀胱鏡取石或碎石：因其創傷小，效果明確，目前作為膀胱結石的首選治療方法。恥骨上膀胱切開取石術：適用于結石過大，膀胱鏡無法取出或碎石的患者。ESWL治療：慎用!第四節：尿道結石一、概述結石來源于腎或膀胱，原發結石少見。見于男性，女性因為尿道短、粗、直而極少發生。結石容易嵌頓于男性尿道的三處生理狹窄部位，多數位于前尿道。二、臨床表現排尿困難，點滴排尿，尿痛。急性尿潴留體征：少腹膨隆、憋脹感、觸診到脹大的膀胱底、叩診呈濁音等表現。前尿道結石可以沿陰莖或者會陰部觸及；后尿道結石可以經直腸指診觸及。三、診斷B超：仍然是首選。于相應部位探及結石的強回聲，并伴有聲影。X線：平片或CT可以發現高密度結