1、PAGE 3PAGE 6 病區(qū)護(hù)理(hl)質(zhì)量?jī)?nèi)審表評(píng)審(pn shn)人簽名： 被審科室(ksh) 護(hù)士長簽名： 日期評(píng)價(jià)項(xiàng)目及指標(biāo)分 值評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)檢查方法得分2-6-1-1有護(hù)患溝通制度，告知患者與家屬應(yīng)有權(quán)利和義務(wù)。1入院時(shí)詳細(xì)告知患者應(yīng)注意和遵守的事項(xiàng)，并簽名。一項(xiàng)不符合要求扣0.5分/人（現(xiàn)場(chǎng)抽查護(hù)士知曉情況和知情同意書簽字）2-8-4-1有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施2有私密性良好的診療環(huán)境檢查、操作、治療以及轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，要尊重患者對(duì)隱私保護(hù)的需求在患者進(jìn)行暴露軀體檢查時(shí)提供保護(hù)隱私的措施（比如屏風(fēng)的使用）現(xiàn)場(chǎng)查看落實(shí)情況一項(xiàng)不符合規(guī)范扣0.5分3-1-2-1有患者身份確認(rèn)和核對(duì)程

2、序，至少同時(shí)使用2種患者身份識(shí)別方法。3在執(zhí)行標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)制度、方法和核對(duì)程序核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名，進(jìn)行雙向核對(duì)至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、住院號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）科室有自查記錄、分析、改進(jìn)措施、效果評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)查看、隨機(jī)抽考護(hù)士掌握情況任一項(xiàng)不符合要求扣3分3-1-3-1完善關(guān)鍵流程（病區(qū)有與ICU、急診室、手術(shù)室或其他科室的轉(zhuǎn)入（出）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度3患者轉(zhuǎn)交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的交接。交接記錄

3、保存三年。對(duì)重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識(shí)不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度和規(guī)定對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名現(xiàn)場(chǎng)查看執(zhí)行情況一項(xiàng)不符合要求扣1分3-1-4-1使用“腕帶”作為患者識(shí)別身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是新生兒、手術(shù)、ICU、急診等部門，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語言交流障礙的患者等；藥物過敏等特殊患者有標(biāo)識(shí)標(biāo)志（腕帶與床頭牌）3對(duì)需要使用“腕帶”作為識(shí)別身份的患者和科室有明確規(guī)定（腕帶識(shí)別制度）ICU、新生兒室、手術(shù)室、急診、產(chǎn)婦、考查2位護(hù)士注射時(shí)對(duì)患者身份

4、確認(rèn)和查對(duì)制度執(zhí)行情況詢問2位患者佩戴“腕帶”的知曉情況不符合規(guī)范扣1分人/次3-2-2-1緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程 31.有緊急情況情況下使用口頭醫(yī)生的相關(guān)制度與流程2.醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核對(duì)后方可執(zhí)行3.下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)記現(xiàn)場(chǎng)考核護(hù)士執(zhí)行情況1.問2位護(hù)士，對(duì)在非急危重癥常規(guī)診療活動(dòng)中，不執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑的知曉情況2.問2位護(hù)士，實(shí)施急危重患者搶救時(shí)執(zhí)行口頭醫(yī)囑知曉度或現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行情況。一項(xiàng)不符合要求扣0.5分/人/次3-4-1-1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施21手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷2.查護(hù)理部

5、手衛(wèi)生依從性督導(dǎo)、反饋、改進(jìn)措施現(xiàn)場(chǎng)查看落實(shí)情況，一項(xiàng)不符合規(guī)范扣1分3-4-2-1醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）2科室手衛(wèi)生培訓(xùn)記錄有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示手術(shù)室、新生兒、產(chǎn)房、ICU、血透室等重點(diǎn)科室，手衛(wèi)生準(zhǔn)確率100%現(xiàn)場(chǎng)查看 一項(xiàng)不符合規(guī)范扣0.5分3-5-1-2有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識(shí)別的要求3查病區(qū)對(duì)高濃度電解質(zhì)藥品單獨(dú)存放，毒性、麻醉、精神、放射性等特殊藥品上鎖保管的落實(shí)，有警示標(biāo)識(shí)?，F(xiàn)場(chǎng)查看標(biāo)識(shí)使用情況，一項(xiàng)不符合規(guī)范扣1分3-5-2-1/5-3-6-1執(zhí)

6、行查對(duì)制度。能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，了解患者用藥及質(zhì)量反應(yīng)3醫(yī)囑核對(duì)與處理流程安全給藥流程觀察、處理患者用藥與治療反應(yīng)的流程現(xiàn)場(chǎng)查看責(zé)任護(hù)士查對(duì)制度、用藥護(hù)理身份落實(shí)到位，如有問題追溯三級(jí)護(hù)理質(zhì)控過程一項(xiàng)不符合規(guī)范扣1分3-7-1-1/5-4-4-1對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主動(dòng)向高?；颊吒嬷?墜床風(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施，防止意外事件的發(fā)生3有防范跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)制度，使用警示標(biāo)識(shí)，制定防范措施。范跌倒/墜床的分析評(píng)估（根據(jù)患者病情、用藥變化在評(píng)估）并在護(hù)理記錄單上記錄主動(dòng)告知患者范跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄護(hù)理人員知曉范跌倒/墜床的處理流程及報(bào)告制度高?；颊呷朐簳r(shí)范跌倒/

7、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%患者范跌倒/墜床等意外事件報(bào)告、處理流程知曉率95%現(xiàn)場(chǎng)查看落實(shí)與執(zhí)行情況一項(xiàng)不符合規(guī)范扣0.5分3-8-1-1/5-4-4-1有壓瘡分析評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范3有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%護(hù)理人員掌握操作規(guī)范現(xiàn)場(chǎng)查看落實(shí)于執(zhí)行情況一項(xiàng)不符合規(guī)范扣1分5-1-4-1實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確2有醫(yī)院護(hù)理管理目標(biāo)有各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施有各?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場(chǎng)提問護(hù)士長醫(yī)院護(hù)理管理目標(biāo)的內(nèi)容現(xiàn)場(chǎng)查看責(zé)任護(hù)士執(zhí)行情況和知曉程度詢問質(zhì)控護(hù)士所在科室質(zhì)控重點(diǎn)，沒做如何落實(shí)、追蹤、改進(jìn)一項(xiàng)不符合規(guī)范扣

8、0.5分5-1-4-2落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制3護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并及時(shí)修訂對(duì)核心制度（分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核、分析、反饋及整改查閱常規(guī)、操作規(guī)范（含流程）、護(hù)理核心制度是否齊全?？己俗o(hù)士的執(zhí)行情況查科室自查記錄一項(xiàng)不符合規(guī)范扣1分5-1-4-4能提供體現(xiàn)適時(shí)修訂標(biāo)識(shí)的護(hù)理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章2有護(hù)理文件變更制度修訂后的文件，有試行修改批準(zhǔn)培訓(xùn)執(zhí)行的程序并有修訂標(biāo)識(shí)現(xiàn)場(chǎng)詢問護(hù)士長修訂的程序和依據(jù)現(xiàn)場(chǎng)考核護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士某個(gè)制度考核點(diǎn)的新舊異同一項(xiàng)不符合規(guī)范扣1分5-1-4-5定期開展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記

9、錄2科室培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)護(hù)理人員掌握相關(guān)護(hù)理管理制度查閱各級(jí)護(hù)理人員培訓(xùn)內(nèi)容中有無護(hù)理管理制度內(nèi)容詢問護(hù)士掌握情況一項(xiàng)不符合規(guī)范扣1分5-2-1-2對(duì)各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核2護(hù)理人員準(zhǔn)入制度護(hù)理人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求一項(xiàng)不符合規(guī)范扣1分5-2-2-1有護(hù)理單元護(hù)理人力配置的依據(jù)和原則3護(hù)理人員分管患者護(hù)理級(jí)別符合護(hù)理人員能級(jí)水平每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)8人，并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則1.現(xiàn)場(chǎng)查看責(zé)任護(hù)士的業(yè)務(wù)能力是否與患者病情相符合2.責(zé)任護(hù)士包干病人的數(shù)量是否超出其業(yè)務(wù)能力一項(xiàng)不符合規(guī)范扣1分5-2-2-2有各級(jí)護(hù)理管理部門緊急人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案3查科室

10、有無相關(guān)規(guī)定詢問護(hù)士知曉情況考核護(hù)士長如何申請(qǐng)人力支援的流程一項(xiàng)不符合規(guī)范扣1分5-2-3-1根據(jù)患者收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，合理配置人力資源4查科室排班表查護(hù)士崗位說明書（有無任職條件、職責(zé)、技術(shù)能力要求，考核護(hù)士知曉率任一項(xiàng)不符合規(guī)范扣4分5-2-5-1有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)和考核21.科室培訓(xùn)計(jì)劃詢問護(hù)士長對(duì)于新護(hù)士培訓(xùn)的主要做法詢問護(hù)士長科室績(jī)效考核的主要做法一項(xiàng)不符合規(guī)范扣1分5-3-1-1根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)31.護(hù)理人員掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容2.分級(jí)護(hù)理符合情況、有相應(yīng)級(jí)別標(biāo)識(shí)。3.科室分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況記錄、分析、改進(jìn)、監(jiān)控記

11、錄查看N1-N4護(hù)士落實(shí)分級(jí)護(hù)理方面如何承擔(dān)不同責(zé)任查危重癥病護(hù)理情況，隨機(jī)體溫護(hù)士長、專科護(hù)士相關(guān)應(yīng)對(duì)處理一項(xiàng)不符合規(guī)范扣1分5-3-2-1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位4醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)保障制度優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵4.護(hù)士長知曉率80%，護(hù)士知曉率100%詢問護(hù)士長、患者責(zé)任制整體護(hù)理模式內(nèi)涵詢問護(hù)士長、護(hù)士小組分工、優(yōu)護(hù)內(nèi)涵、目標(biāo)等優(yōu)護(hù)相關(guān)內(nèi)容任一項(xiàng)不符合規(guī)范扣4分實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)4現(xiàn)場(chǎng)查看排班表，查看是否落實(shí)責(zé)任制，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)病人數(shù)，查看所管病人的護(hù)理落實(shí)情況，是否符合整體護(hù)理需求查看N2以上護(hù)士所管病人的護(hù)理措施是否

12、符合病人的個(gè)體化需求，根據(jù)需求提供生活護(hù)理、健康指導(dǎo)詢問責(zé)任組長如何指導(dǎo)與改進(jìn)的機(jī)制查看N1護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序評(píng)估病情、分析護(hù)理問題、采取護(hù)理措施2一項(xiàng)不符合規(guī)范扣4分5-3-4-1護(hù)理人員具備危重癥患者護(hù)理的相關(guān)知識(shí)與操作技能3查看N2級(jí)以上護(hù)士對(duì)危重癥患者的照護(hù)能力查看護(hù)士相關(guān)培訓(xùn)的記錄查看責(zé)任護(hù)士能力與所管危重癥患者病情是否相符一項(xiàng)不符合規(guī)范扣1分5-3-4-2有危重癥患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對(duì)危重癥患者由分析評(píng)估和安全防范措施31.各專科危重癥患者護(hù)理常規(guī)2.危重患者入院接診流程3.（危重）患者外出檢查、轉(zhuǎn)運(yùn)流程4.患者病情評(píng)估操作規(guī)范與程序5.護(hù)理人員執(zhí)行并掌握相關(guān)

13、制度與流程的內(nèi)容1.觀察責(zé)任護(hù)士是否落實(shí)到位2.評(píng)估N2級(jí)以上護(hù)士處理危重癥的臨床思維、專業(yè)能力以及對(duì)護(hù)理相關(guān)制度規(guī)范的執(zhí)行掌握情況一項(xiàng)不符合規(guī)范扣1分5-3-5-1有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)和處理流程，并有效執(zhí)行3有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度和處理流程對(duì)患者及家屬做好術(shù)前、術(shù)后解釋和教育工作，有記錄查看責(zé)任護(hù)士身份落實(shí)到位（選擇術(shù)后3天內(nèi)病人，危重癥優(yōu)先考慮重點(diǎn)考察N1護(hù)士（術(shù)前術(shù)后都要查）一項(xiàng)不符合規(guī)范扣1分5-3-7-1遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)3在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對(duì)制度，并簽名按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行操作，觀察記錄輸血過程有輸血放映處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程現(xiàn)場(chǎng)查看責(zé)

14、任護(hù)士身份落實(shí)到位查看護(hù)理記錄是否符合記錄規(guī)范一項(xiàng)不符合規(guī)范扣1分5-3-8-1有保障常用儀器設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程3常用儀器設(shè)備和搶救物品故障處理流程常用儀器設(shè)備操作規(guī)程現(xiàn)場(chǎng)查看責(zé)任護(hù)士操作某項(xiàng)儀器的觀察，結(jié)合病人具體病情，能把握住主要流程和原則要求即可。通過設(shè)置小情境，考察護(hù)士的思維和應(yīng)急處理能力一項(xiàng)不符合規(guī)范扣1分5-3-9-1為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)3住院患者出院流程住院患者出院后隨訪與指導(dǎo)流程健康教育流程各科健康教育資料對(duì)指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，有記錄查閱相關(guān)資料（心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等）觀察責(zé)任護(hù)士是否落實(shí)到位，護(hù)士給予鼻飼，了解所管病人飲食要求并

15、指導(dǎo)一項(xiàng)不符合規(guī)范扣1分5-3-10-1有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程，有追溯機(jī)制2科室有臨床路徑實(shí)施小組，并履行相應(yīng)的職責(zé)。（小組成員職責(zé)）科室有相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)查科室相關(guān)培訓(xùn)課件觀察責(zé)任護(hù)士是否落實(shí)到位一項(xiàng)不符合規(guī)范扣1分5-3-11-1按照病歷書寫規(guī)范書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)3有護(hù)理文件書寫規(guī)范及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理記錄按照有關(guān)規(guī)定由具有職業(yè)資質(zhì)護(hù)士記錄護(hù)理人員知曉并掌握護(hù)理文件書寫規(guī)范查看責(zé)任護(hù)士書寫護(hù)理記錄是否落實(shí)到位一處不符合規(guī)范扣0.5分5-4-1-1有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施3查科室質(zhì)控記錄（分析、改進(jìn)措施、評(píng)價(jià)）一項(xiàng)不符合規(guī)范扣1分5-4-2-1有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度與激勵(lì)措施3護(hù)理不良事件報(bào)告制度與處理流程護(hù)理人員對(duì)護(hù)理不良事件知曉率100%隨機(jī)訪談護(hù)士知曉掌握相關(guān)制度情況查科室上報(bào)記錄是否與護(hù)理部相符看科室有無定期進(jìn)行安全警示教育相關(guān)內(nèi)容看科室有無做成因分析及討論記錄一項(xiàng)不符合規(guī)范扣1分5-4-5-4執(zhí)行臨床護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范3有護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)到位護(hù)理人員熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻