1、門診除痛病歷管理標準操作規程一、目的規范我市醫療機構除痛病歷管理，滿足癌痛等慢性疼痛患者使用麻精藥品的需求，保證麻精藥品使用安全。二、適用范圍建立、使用及管理除痛病歷的相關部門。三、職責1.具有診斷權的二級及以上醫療機構：為首診患者出具診斷證明。2.醫療機構指定的專管部門：建立和保存除痛病歷和除痛病歷手冊，要求患者簽署知情同意書。3.調劑藥師：審核除痛病歷手冊的各項內容。四、流程圖五、細則1.建立門診病歷1.1對于門診長期使用麻精藥品的患者，應當由有麻醉藥品處方權的醫師親自診查患者，開具帶有“癌性疼痛”或“癌痛”字樣的疼痛診斷證明。1.2患者或其代辦人須簽署麻精藥品使用知情同意書。知情同意書一

2、式兩份，醫院和患者各留存一份。2.辦理除痛病歷手冊2.1由醫療機構指定部門專人辦理除痛病歷手冊，辦理時需要患方提交的材料有：患者本人的戶口本、身份證原件及復印件；代辦人身份證原件及復印件；相關確診檢查報告單復印件；本院有麻精藥品處方權醫生開具的疼痛診斷證明書。異地患者需提供現居住地派出所開具的居住證明。2.2醫療機構指定部門應當將開具的診斷證明、患者及代辦人的身份證、戶口本復印件粘貼在病歷手冊的指定頁面上。根據患者身份證，允許患者或代辦人在醫療機構使用除痛病歷手冊。2.3醫療機構指定部門對除痛病歷手冊建檔編號，統一登記、保存。3.填寫除痛病歷手冊、開處方具有麻精藥品處方權的醫師開具處方時，應當

3、完整、清晰填寫患者除痛病歷手冊中的各項內容（見附件5-1,5-2）。4.調劑處方、填寫除痛病歷手冊具有麻精藥品調劑權的藥師發藥時，根據除痛病歷手冊中的前次記錄核對空安瓿、空貼數量、批號，登記患者或代辦人員的身份證號，核對處方信息，記錄本次取藥的批號。5.管理除痛病歷手冊用畢除痛病歷手冊歸還醫療機構指定部門保管。5.1除痛病歷手冊的復診和轉診醫師應當每2個月對患者復診一次，更新病歷信息。對于需要轉診到其他醫院的患者，應當由醫師開具轉診證明，指定部門根據證明辦理除痛病歷手冊的轉診手續，同時注銷本醫療機構的除痛病歷手冊。5.2除痛病歷手冊的注銷患者不再使用麻精藥品時，醫療機構應當及時為其注銷除痛病歷

4、手冊，在封面上標示“注銷”二字。如有未用完的藥品應當要求患者交回取藥的調劑室，辦理無償退回手續。患者連續2個月未開具使用麻精藥品，須重新辦理除痛病歷手冊。由醫療機構指定部門保管注銷的除痛病歷手冊，保存期為停止取藥后3年。附件：5-1 門診除痛病歷手冊封面5-2 門診除痛病歷手冊附件5-1門診除痛病歷手冊封面編號蓋章處 門診除痛病歷手冊姓名聯系電話除痛病歷號首診日期首診醫師首辦病歷日期復診日期1復診日期2復診日期3復診日期4復診日期5復診日期6附件5-2門診除痛病歷手冊姓名性別年齡身份證編號診斷：病情摘要：除痛（用藥）建議： 年 月 日注：1、本病歷手冊為除痛治療專用，就診時由患者或代辦人在醫院取出，取藥后由調劑部門交指定部門保存。2、醫療機構開具的診斷證明原件粘貼在本病歷手冊首頁的背面。3、患者及代辦人的身份證復印件需粘貼在本病歷手冊的第一頁。貼首診資料：診斷證明、患者及代辦人身份證明復印件復診記錄（復診時間