1、食道裂孔疝護理 第1頁，共27頁。什么叫食道裂孔疝？食道裂孔疝(hiatus hernia)別名，裂孔疝，是指腹腔內(nèi)臟器(主要是胃)通過膈食管裂孔進入胸腔所致的疾病。第2頁，共27頁。第3頁，共27頁。食道裂孔疝的病因1.先天性發(fā)育異常(1)膈肌腳、食管裂孔周圍組織發(fā)育不良：胃和食管周圍韌帶發(fā)育不良食管周圍左、右膈腳肌纖維發(fā)育異常。(2)胚胎期胃向尾端遷移至腹腔過程延遲2.后天因素(1)膈食管韌帶退變、松弛：(2)腹腔內(nèi)壓力升高(3)食管攣縮(4)手術(shù)和外傷第4頁，共27頁。發(fā)病機制 膈食管裂孔的擴大，環(huán)繞食管的膈肌腳薄弱等，致使腹段食管、賁門或胃底隨腹壓增高，經(jīng)寬大的裂孔而進入縱隔，進而引起

2、胃食管反流、食管炎等一系列病理改變。依據(jù)解剖缺陷和臨床表現(xiàn)，將食管裂孔疝分為4型： 型(食管裂孔滑動疝)：食管裂孔輕度擴張，膈食管韌帶變薄，賁門及胃底上移，有不同程度的胃、食管反流。 型(食管旁疝)：膈食管韌帶缺損，有腹膜形成的疝囊，賁門位置正常，無胃、食管反流。 型(混合型)：食管裂孔滑動疝與食管旁疝同時存在，有胃、食管反流。 型(多器官型)：部分結(jié)腸或小腸也進入食管旁疝囊內(nèi)。第5頁，共27頁。第6頁，共27頁。臨床表現(xiàn)食管裂孔滑動疝的臨床特點 食管裂孔滑動疝最常見，占75%90%。食管、胃食管接合部經(jīng)食管裂孔突至膈上的不同位置，一些病人胃的上部也可同時疝入。常在臥位時出現(xiàn)，站立位時消失。(

3、1)疼痛：疼痛是最常見的癥狀。多于進食后0.51h或就寢時發(fā)生，可呈輕微的燒灼樣痛或強烈的灼痛，部位多位于胸骨后(中或下l/3)、劍突下或雙季肋區(qū)，可向上放射到背部兩肩胛間。（2）胸骨后燒灼樣痛：由于酸性反流物刺激食管黏膜所致，多位于上腹部或胸骨后，可同時伴有灼熱感。（3）反流、返酸：反流多在胸骨后燒灼痛或者灼熱感發(fā)生之前出現(xiàn)，反流物一般不含食物，多以胃酸性分泌物為主。通常反流至食管下段，少數(shù)可反流到咽部或涌入口腔。（4）反胃：是指胃內(nèi)食物在一系列復雜的非隨意和隨意肌反射作用下逆流入口腔，引起吞咽動作再咽下或吐出，在咽部和口腔內(nèi)留有一種酸味或苦味，造成口臭和味覺的損害。 （5）打嗝 第7頁，共

4、27頁。食管旁疝的臨床特點 食管旁疝的臨床表現(xiàn)主要是由于機械性影響，患者可以耐受多年，但疝入的胃可壓迫后縱隔、食管、肺而出現(xiàn)癥狀，全胃也可翻轉(zhuǎn)疝入胸腔導致胃扭轉(zhuǎn)、梗阻，而且容易發(fā)生胃嵌頓、血運障礙，甚至絞窄壞死、穿孔。與食管裂孔滑動疝不同的是，本病較少發(fā)生胃食管反流。(1)疼痛：可能由胃通過裂孔牽拉膈肌腳的肌纖維，或巨大食管旁疝胃大部或全胃疝入發(fā)生胃扭轉(zhuǎn)、絞窄所致。疝入胃牽伸膈腳肌纖維產(chǎn)生的疼痛，多位于劍突部，并在同一平面向背部或肋緣放射，有時可擴散到頸部、頜部、上胸部、左肩部和左手臂，且多在飽餐后發(fā)生。疝囊小者往往疼痛較重，而疝囊大者則很少出現(xiàn)劇痛。全胃疝入發(fā)生胃扭轉(zhuǎn)、絞窄可致劇烈絞痛。(2

5、)咽下困難、吞咽障礙：多因大的食管旁疝壓迫食管、疝入膈上的胃排空延緩或食管末端扭結(jié)所致。食管旁疝發(fā)生咽下困難時，食物通過食管裂孔的機械梗阻部位是很緩慢的，病人常有胸骨后下部的不適和反胃，但并發(fā)食管炎者極少。(3)上消化道出血：疝入胸腔的胃因排空不良并發(fā)胃炎、潰瘍時可發(fā)生上消化道出血，可嘔吐咖啡色血性物，有20%30%食管旁疝的病例可發(fā)生嚴重嘔血。全胃疝入發(fā)生疝嵌頓、扭轉(zhuǎn)時亦可發(fā)生上消化道出血。(4)巨大食管旁疝反流癥狀：巨大裂孔疝患者可有胸骨后燒灼樣痛和反流癥狀，少數(shù)可并發(fā)食管炎。有學者報道一組巨大裂孔疝病人中，既往有反胃及夜間誤吸癥狀者占40%，胸骨后燒灼樣痛和反流占86%，內(nèi)鏡檢查20%的

6、病人有食管炎。心臟、肺和縱隔壓迫癥狀：巨大食管旁疝壓迫心臟、肺和縱隔時可以產(chǎn)生心悸、胸悶、陣發(fā)性心律失常、心前區(qū)緊束感、氣急、咳嗽、發(fā)紺、呼吸困難、肩頸痛等諸多癥狀。體征：巨大食管裂孔疝者在胸部可以叩診出不規(guī)則的鼓音區(qū)與濁音區(qū)。飲水后或被振動時，胸部可聽到腸鳴音和濺水聲。第8頁，共27頁。實驗室檢查1.血紅蛋白 嬰幼兒食管裂孔疝合并發(fā)育不良，或發(fā)生食管裂孔疝囊內(nèi)胃潰瘍病慢性出血等，血紅蛋白會出現(xiàn)降低。2.大便潛血試驗 彌漫性食管炎和疝囊內(nèi)胃潰瘍伴有慢性失血時，大便潛血試驗陽性。第9頁，共27頁。影像學檢查 1.心電圖 食管裂孔疝患者心前區(qū)可出現(xiàn)疼痛，且因疼痛發(fā)作時刺激迷走神經(jīng)并反射性引起冠狀動

7、脈供血不足，心電圖可出現(xiàn)心肌缺血性改變，臨床上酷似冠心病，稱之為食管-冠狀動脈綜合征。 2.X線檢查 ：X線檢查是診斷食管裂孔疝的主要方法，可以全面了解胃的形狀、位置、食管裂孔大小及胃蠕動改變等。3.CT掃描 4. B超檢查 5.內(nèi)窺鏡檢查 內(nèi)窺鏡檢查可直接了解食管裂孔疝病理改變、胃食管反流的情況和食管炎的程度。 6食管壓力測定應用生理測壓儀對測定食管下端高壓區(qū)長度和壓力、胃內(nèi)壓力、以及二者壓力差的變化。本病胃內(nèi)壓高于食管下端壓，食管下端高壓區(qū)變短或消失，其壓力及食管與胃的壓力差都低于正常對照者。 第10頁，共27頁。非手術(shù)治療1.非手術(shù)治療 嬰兒食管裂孔滑動疝、癥狀輕微的小型食管裂孔滑動疝在

8、發(fā)育過程中可以自行消失或好轉(zhuǎn)，可首選保守治療。(1)飲食調(diào)節(jié)：嬰幼兒可選用黏稠飲食，餐后適當拍打背部，使胃內(nèi)氣體排出;多用低脂肪、高蛋白飲食，以增加下食管括約肌的緊張性，并能減少反流;避免刺激性食物，并應禁酒、煙和咖啡;少量多餐，充分利用唾液對胃酸的中和作用;進食要緩慢，避免飽餐，尤忌睡前飽食。(2)借助于重力作用，預防反流：多采用半坐位、坐位或豎立位;餐后不宜立即躺下，養(yǎng)成餐后散步的習慣;睡眠時床頭墊高1520cm以上。(3)避免增加腹壓的因素，如彎腰、褲帶過緊、便秘、嘔吐、咳嗽，肥胖者應減輕體重。(4)胃動力藥物的應用：如西沙必利(cisapride)、多潘立酮(嗎丁啉)及甲氧氯普胺等，可

9、通過增加括約肌的緊張性和促進胃及食管的蠕動，減少反流并促進食管炎的愈合。忌用抗膽堿能藥物，以免降低食管下括約肌的壓力、延緩胃排空、促進胃食管反流。(5)治療食管炎：輕、中度食管炎用H受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑(如奧美拉唑、西咪替丁及雷尼替丁等)治療812周，療效良好，并且奧美拉唑(洛賽克)較西咪替丁及雷尼替丁的效果好，可使80%85%病人的食管炎愈合或癥狀完全緩解，但需繼續(xù)服藥，否則會復發(fā)。但對嚴重的食管炎無效。可適當應用抗酸劑或中和胃酸的藥物。(6)監(jiān)測：在非手術(shù)治療期間應定期行鋇餐透視檢查、食管鏡檢查及動態(tài)檢測24hpH值。如經(jīng)非手術(shù)治療，24h監(jiān)測pH值4、食管炎癥較重、食管下端(高壓帶)

10、壓力顯著低于胃壓、嘔吐癥狀明顯者，應考慮手術(shù)。第11頁，共27頁。手術(shù)治療1傳統(tǒng)的抗反流手術(shù)方法：傳統(tǒng)的抗反流手術(shù)主要通過開腹或開胸術(shù)來進行。 2腹腔鏡食管裂孔疝修補術(shù)和胃底折疊術(shù) 第12頁，共27頁。(1)手術(shù)適應證：有嚴重胃食管反流、嘔吐頻繁導致營養(yǎng)攝入不足并影響生長發(fā)育、經(jīng)非手術(shù)治療無效的先天性食管裂孔滑動疝;并發(fā)嚴重食管炎、潰瘍、出血，或出現(xiàn)嚴重貧血經(jīng)內(nèi)科治療無效者;嚴重食管狹窄而行擴張術(shù)無效者;反復出現(xiàn)呼吸道并發(fā)癥，如反復發(fā)生喉炎、咽炎和吸入性肺炎者;膈疝內(nèi)胃潰瘍、胃出血、胃穿孔者;食管旁疝、混合性食管裂孔疝或疝囊巨大、反復嵌頓而產(chǎn)生心肺壓迫癥狀者;反流性食管炎惡變、不能排除惡變或有

11、柱狀上皮覆蓋者;食管旁疝發(fā)生嵌頓，經(jīng)即刻插入胃管減壓不成功或癥狀不改善者，應急癥剖腹探查。 第13頁，共27頁。THANK YOUSUCCESS2022/7/2114可編輯第14頁，共27頁。術(shù)前準備a.確定合并胃食管反流及其并發(fā)癥的情況，如食管和胃鋇餐造影、胃鏡檢查、食管測壓和24h食管pH監(jiān)測。b.首先要對心、肺功能進行正確的評估，如進行心電圖檢查，拍攝胸部平片，檢查心、肺功能。c.治療伴隨其他疾病，如治療肺部感染，糾正心、肺腎功能不全和貧血等，待心、肺功能有所改善后再行手術(shù)治療。d.多數(shù)食管裂孔疝患者營養(yǎng)較差，體質(zhì)衰弱，手術(shù)前應加強營養(yǎng)支持。e.由于食管裂孔疝手術(shù)中有可能造成食管或胃穿孔

12、，因此術(shù)前應預防性應用抗生素。f.術(shù)前晚餐進流質(zhì)飲食、灌腸。g.術(shù)前插胃管和導尿管。 第15頁，共27頁。第16頁，共27頁。第17頁，共27頁。第18頁，共27頁。第19頁，共27頁。術(shù)后護理問題P1低效型呼吸型態(tài)：與麻醉、肺部感染有關(guān)P2體液不足危險：術(shù)中體液丟失、禁食有關(guān)P3疼痛：手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)P4知識缺乏：缺乏疾病康復知識P5潛在并發(fā)癥：出血、感染、穿孔、吞咽困難、氣胸第20頁，共27頁。術(shù)后護理1病情觀察：術(shù)后應密切注意生命體征的觀察，尤其是 血壓和脈搏的變化，脈搏細快、血壓偏低應考慮有無出血，及時向醫(yī)生報告病情以便及時處理。術(shù)后麻醉完全清醒后、生命體征平穩(wěn)可給予半臥位。2肺部護理：術(shù)

13、后置胃管，肺部護理尤為重要。給予添加化痰藥物的霧化吸入，濕化痰液鼓勵患者咳痰，進行有效的咳嗽定時給予叩背促進排痰。加強口腔護理，防止術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。第21頁，共27頁。3功能鍛煉：術(shù)后鍛煉注意幅度、強度和整體協(xié)調(diào)性，維持正確體位，循序漸進，不可操之過急。加強四肢的功能鍛煉，活動上肢可降低肺部感染的發(fā)生，增強胃腸功能的恢復；活動下肢可減少下肢靜脈血栓的發(fā)生。4引流管的護理：妥善固定好胃管、尿管。定時擠壓，保持各管通暢在位，并及時記錄各引流管的性質(zhì)、量。術(shù)后23 d待肛門排氣腸蠕動恢復后拔除胃管。尿管拔除前先夾畢訓練膀胱功能。第22頁，共27頁。術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理1感染：術(shù)中、術(shù)后護理注

14、意無菌操作原則，術(shù)后應用抗生素。防止切口感染，每日換藥，注意觀察有無紅、腫、熱、痛。2出血：術(shù)中結(jié)扎準確，止血徹底，避免損傷l臨近血管、臟器等組織。術(shù)后2448 h易發(fā)生出血，表現(xiàn)為腹痛、腹脹、壓痛、反跳痛、面色蒼白、速脈、血壓下降等。觀察腹部及切口創(chuàng)面敷料有無滲血，注意傾聽患者主訴。第23頁，共27頁。3、吞咽困難：是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)病率達34，特別是術(shù)后早期，其原因可能是胃食管連接部水腫或血腫，一般在術(shù)后數(shù)天或數(shù)周內(nèi)逐漸緩解。術(shù)后飲食由流食逐漸過度到普食。術(shù)后2周進流質(zhì)，2-3周腫脹消退后可進面包及肉類食物，6周后可進普通飲食。有利于減輕食管腫脹，防止早期吞咽困難的發(fā)生。第24頁，共27頁。3人工氣腹并發(fā)癥：(1)皮下氣腫。由于人工氣腹的 二氧化碳氣體殘留于人體疏松組織所致，多發(fā)生于胸腹部、陰囊等處表現(xiàn)為局部有握雪感、捻發(fā)音，吸氧后13 d吸收。(2)肩背酸痛。由于二氧化碳積聚在膈下產(chǎn)生碳酸刺激膈神經(jīng)所致，經(jīng)吸氧23 d自行吸收，癥