1、A心電圖診斷(zhndun)的最新進(jìn)展蚌埠市第二(d r)人民醫(yī)院心內(nèi)科 丁坤心電圖對(duì)心肌梗塞的診斷有著重要(zhngyo)意義冠脈成形術(shù)及溶栓術(shù)的廣泛開(kāi)展，對(duì)心電圖診斷又提出了新的要求，在心梗極早期（癥狀發(fā)作后6小內(nèi)）診斷，對(duì)梗死相關(guān)冠脈的確定，再梗死的診斷和鑒別，再灌注的診斷標(biāo)準(zhǔn)，左束支阻滯時(shí)心梗的診斷等，這些都是在傳統(tǒng)的心電圖學(xué)外，需解決的新課題新內(nèi)容。ECG包含有關(guān)罪犯動(dòng)脈和阻塞位置信息，ECG同樣提供有關(guān)缺血程度和再灌注的信息，是在數(shù)秒內(nèi)追蹤缺血進(jìn)程“實(shí)時(shí)”變化唯一可用的工具，AMI新的治療更突出ECG解釋技能的重要性，唯一可以立刻決定治療形式。ACC/AHA推薦使用現(xiàn)代技術(shù)直接地傳

2、輸ECG到有網(wǎng)絡(luò)瀏覽能力的心臟病專(zhuān)家（移動(dòng)電話或便攜袖珍式計(jì)算機(jī)），在幾分鐘內(nèi)以獲得專(zhuān)家的意見(jiàn)，可以節(jié)省時(shí)間和金錢(qián)，并且可以改善病人的治療。12導(dǎo)聯(lián)心電圖為決定治療策略的關(guān)鍵，如果心電圖顯示ST段抬高則為確定病人實(shí)施再灌注治療受益的有力證據(jù)，應(yīng)在病人到達(dá)急診室后的10分鐘之內(nèi)，完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖，如果最初的心電圖不能診斷STEMI，但病人仍有癥狀且臨床高度懷疑為STEMI，應(yīng)每間隔5-10分鐘再做一次心電圖或持續(xù)進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)ST段監(jiān)測(cè)以發(fā)現(xiàn)潛在的ST段抬高，下壁STEMI的病人應(yīng)加做右胸導(dǎo)聯(lián)心電圖及后壁導(dǎo)聯(lián)，以發(fā)現(xiàn)有無(wú)右室梗死及后壁梗死。 急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）分類(lèi)方法，ACS分為兩大類(lèi)

3、：ST 段不抬高ACS：NSTEMI ，UAST 段抬高ACS：STEMI。STEMI流行病學(xué)資料，STEMI一直是發(fā)達(dá)國(guó)家的重要公眾健康問(wèn)題，近年來(lái)正迅速危及發(fā)展中國(guó)家，美國(guó)有資料分析僅2001年就有168萬(wàn)人是因?yàn)锳CS住院。據(jù)美國(guó)NRMI-4注冊(cè)資料的保守估計(jì)，30的ACS患者為STEMI，可以推測(cè)美國(guó)每年約有50萬(wàn)例STEMI。二、急性心肌梗死診斷的新標(biāo)準(zhǔn)急性演變中或新近心肌梗死診斷：心肌壞死生化標(biāo)志（cTnT或cTnI）或（CK-MB）的典型升高，伴下列情況之一者：心肌缺血癥狀，心電圖新出現(xiàn)病理性Q波，心電圖示新的心肌缺血（ST段抬高或壓低）。 心肌梗死的心電圖表現(xiàn)：心肌缺血：相鄰(

4、xin ln)兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)有新的ST段抬高(ti o)，在V1 V2或V30.2mv，在其它(qt)導(dǎo)聯(lián)0.1mv，無(wú)ST段抬高但有新的ST段壓低和/或T波對(duì)稱(chēng)性倒置0.1mv。 2. 心肌壞死：V1-V3導(dǎo)聯(lián)任何Q波時(shí)限30ms；I、II、III、avL、avF 或V4至V6相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)異常Q波深度至少1mm，左（或右）束枝傳導(dǎo)阻滯中出現(xiàn)新的Q波。3. 心電圖正常不能排除心肌梗死的診斷。AMI分為ST段抬高及無(wú)ST段抬高組，根據(jù)GUSTO-I,IV的資料，目前AMI分為ST段抬高及無(wú)ST段抬高梗死.，在AMI早期，還未形成Q波，僅有ST-T改變，由于溶栓治療或PTCA，大部分AMI不

5、形成Q波，最近的多數(shù)臨床試驗(yàn)表明，Q波性和無(wú)Q波性梗死，臨床預(yù)后無(wú)明顯差別。新的分類(lèi)方法對(duì)治療具有指導(dǎo)作用，ST段抬高型心肌梗死反映冠狀動(dòng)脈纖維素紅色血栓性閉塞,應(yīng)采用溶栓治療；非ST段抬高型心肌梗死反映以血小板為主的白色血栓造成冠狀動(dòng)脈不完全性閉塞,溶栓治療無(wú)益,應(yīng)采用抗血小板治療。三、ST段抬高心肌梗死(STEMI)ECG進(jìn)展性AMI，相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)有新的ST段抬高， V1V3導(dǎo)聯(lián) ST段抬高0.2mV，其他導(dǎo)聯(lián)（aVR以外） ST段抬高0.1mV上述改變出現(xiàn)于2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)確定的AMI，Q波時(shí)間30ms，深度0.1mV上述改變出現(xiàn)于2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴T(mén)波對(duì)稱(chēng)性倒置 ：

6、1，ST段抬高同時(shí)常伴有T波對(duì)稱(chēng)性倒置，R波降低.2，T波倒置持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月，而ST段抬高常在24-48小時(shí)后恢復(fù).3，在24-48小時(shí)出現(xiàn)的T波倒置，常提示此局部有心包炎.4，ST段抬高組和無(wú)ST段抬高組都可演變?yōu)镼波性或無(wú)Q波性梗死.。四、STEAMI罪犯冠脈的確定由于冠脈成形術(shù)的廣泛開(kāi)展，體表心電圖不但應(yīng)確定梗死部位，還應(yīng)大致確定梗死相關(guān)冠脈,以便在術(shù)前對(duì)治療方案的選擇有所指導(dǎo)。下壁AMI(右冠病變)：下壁心肌由右冠（80%人群）和左回旋支（20%）供血，ST III ST II ，ST I ， ST aVL 1 mm ，如伴ST V1 提示右冠近端病變及可能有右室梗塞。下壁AMI(

7、回旋(huxun)支閉塞)：ST II ST III ，ST I， ST aVL 1 mm ，V1 和 V2 ST 提示左回旋支閉塞(bs)伴左后壁梗塞。右室梗塞(gngs)：右室梗塞總是由于右冠近端阻塞引起。右室梗塞最敏感的ECG標(biāo)志是ST-V4R 1 mm伴直立T波 （AMI后12 hours 內(nèi)），V1 - ST常有II, III, and aVF ST (III II)也是右室梗塞的重要指標(biāo)(ST III ST II 及ST I, avl 1 mm)。前壁AMI：1， V1, V2和 V3 ST 左前降支閉塞，ST向量指向上（ V1, aVL, aVR）。2，V1 V2V3 ST 及

8、aVL ST 伴aVF 1 mm 左前降支近端閉塞。3，V1V2和V3 ST 無(wú)下壁ST 或50-70%,并在36小時(shí)內(nèi)持續(xù)降低。是再通的最佳指標(biāo)。2，T波倒置：溶栓后24h內(nèi)ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)T波由直立轉(zhuǎn)為倒置(深度1mm),可作為冠脈再通的獨(dú)立指標(biāo).但在溶栓后24小時(shí)后出現(xiàn)的T波倒置則不是再通的指標(biāo)。3，室性自主心律（60-120/分）是閉塞冠脈再通的特異性指標(biāo)。再梗死的診斷：急性心梗后，梗死部位心肌產(chǎn)生不可逆改變,一般都在24小時(shí)內(nèi)逐步壞死,以后則梗死范圍相對(duì)穩(wěn)定。故臨床上一般把急性心梗24小時(shí)后，發(fā)生新的心肌壞死稱(chēng)為再次梗死,為又一次冠脈事件所致。心梗擴(kuò)展與再梗死：目前把原梗死部位發(fā)生新

9、的心肌壞死稱(chēng)為心梗擴(kuò)展（Extension）.遠(yuǎn)離原梗死部位的新的心肌壞死稱(chēng)為再梗死。心梗擴(kuò)展和再梗死均為又一次冠脈事件心梗擴(kuò)展和再梗，雖都屬于再次梗死范疇。但兩組在累及血管范圍，臨床表現(xiàn)和預(yù)后均有不同故目前將此分兩組：心梗24個(gè)時(shí)后發(fā)生新的Q波或STT改變出現(xiàn)在遠(yuǎn)隔導(dǎo)聯(lián)為再次梗死；出現(xiàn)在原梗死區(qū)域周?chē)瑒t為梗死擴(kuò)展。梗死伸展（Expansion）：原梗死區(qū)室壁變薄、擴(kuò)張、甚至膨出，稱(chēng)為梗死伸展（Expansion），此時(shí)壞死心肌數(shù)量不增加多見(jiàn)于大的透壁性心肌梗死患者，以前壁和尖部梗死多見(jiàn)，心梗伸展則是一次的冠脈堵塞后繼發(fā)性病理過(guò)程惡化的結(jié)果。五、 NSTEMI心肌壞死生化標(biāo)志的典型(dinx

10、ng)升高和逐漸下降（cTnT或cTnI）或（CK-MB）較快增高和下降伴下列(xili)情況者：1,心肌缺血癥狀(zhngzhung)，2,無(wú)ST段抬高但有新的ST段壓低和/或T波對(duì)稱(chēng)性倒置0.1mv。心電圖表現(xiàn)：R波為主導(dǎo)聯(lián)T波倒置（ 1mm）， 2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段壓低 1mm；胸前導(dǎo)聯(lián)深而對(duì)稱(chēng)、倒置T波常與冠脈左前降支近端嚴(yán)重狹窄有關(guān)非ST段抬高型心肌梗死反映以血小板為主的白色血栓造成冠狀動(dòng)脈不完全性閉塞,不宜溶栓，溶栓治療無(wú)益,應(yīng)采用抗血小板治療。應(yīng)對(duì)這類(lèi)病人進(jìn)行危險(xiǎn)分層，在有效抗栓治療的基礎(chǔ)上冠狀動(dòng)脈造影，高危者早期介入干預(yù)，防止病情進(jìn)展。ST下移/T倒置（疑診AMI）：肝素+阿司匹

11、林，硝酸酯類(lèi)（心絞痛），既往未用/用量不足-阻滯劑，加足量 -阻滯劑；既往曾用/不能耐受-阻滯劑，加鈣拮抗劑，評(píng)價(jià)臨床情況。高危病人：臨床穩(wěn)定，CAG：適合血運(yùn)重建？是，血運(yùn)重建。否，繼續(xù)住院觀察，考慮負(fù)荷試驗(yàn)，藥物治療。 六、關(guān)于Q波性梗死一）、病理性 Q波形成條件，近年的病理和實(shí)驗(yàn)資料表明，心梗時(shí)病理性Q波的形成，需要具備以下三個(gè)條件: 梗死的直徑大于2.02.5cm。心梗中約20左右，其梗死直徑在23cm之間，累及左室的10左右。這類(lèi)小梗死一般不形成病理性Q波。梗死的厚度57mm.累及左室壁厚度的50以上，才形成Q波.人的心內(nèi)膜厚度約占50，如梗死厚度不足50,一般不產(chǎn)生Q波,僅引起QR

12、S波型的改變，如頓挫、切跡、R波丟失等梗死的部位：即使梗死面積足夠大,梗死區(qū)還必須是在QRS起始40ms部位,才會(huì)引起典型的Q波約10的梗死發(fā)生在基底部,該部位的去極化是在QRS波最后40ms處故引起QRS終末40ms部分的改變R波丟失及或S波加大左室中部和心尖處梗死，則可引起QRS中間部位向量丟失而形成R波丟失及或S波加大，QRS波向上部分的切跡、頓挫、模糊或小Q波位于QRS波前40ms的梗死，如面積不夠大，則可形成QRS波向上部分的切跡、頓挫、模糊或小Q波,亦不形成典型的病理性Q波.大多數(shù)大的心梗（直徑4cm，累及左室范圍12），則一般多累及左室起始40ms去極化部位均能引起病理Q波。二）

13、、等位(dn wi)性Q波概念(ginin)由于梗死面積較小，或局限于基底部或心尖部或在心梗極早期梗死尚未充分發(fā)展，在體表心電圖上都不形成(xngchng)典型的病理性Q波.為認(rèn)識(shí)這些不典型的心電圖改變，我們應(yīng)用一個(gè)新的術(shù)語(yǔ)，即“等位性Q波”的概念來(lái)形容這些不典型的心梗心電圖改變.是指因梗死的面積或部位等原因，不形成典型的病理性Q波,而產(chǎn)生各種特征性QRS波群形態(tài)改變，這種QRS波群形態(tài)改變和病理性Q波一樣，可作為診斷心梗的指標(biāo). .小Q波當(dāng)梗死面積小時(shí)雖位于左室去極化起始40ms處。但不能形成典型的病理Q波，僅引起小Q波。Takaten等對(duì)小Q波的定義是：胸前導(dǎo)聯(lián)q波不夠病理性Q波標(biāo)準(zhǔn)，但寬

14、于和深于下一個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)Q波.即QV3QV4，QV4QV5，QV5QV6或V1V3均出現(xiàn)q波.QRS波群起始部的切跡、頓挫Selvester等提出在QRS波群起始40ms內(nèi),V4V6導(dǎo)聯(lián)上R波出現(xiàn)0.05mV負(fù)向波，和小面積心梗有關(guān)。.進(jìn)展性Q波是指同一病人在相同體位下動(dòng)態(tài)觀察，原有Q波導(dǎo)聯(lián)上Q波進(jìn)行性增寬和加深，或無(wú)Q波導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的小q波，并能除外間歇性束支傳導(dǎo)阻滯或預(yù)激綜合征。.存在Q波區(qū)Q波區(qū)是指面向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)周?chē)ㄉ舷禄蜃笥遥┚射浀肣波.對(duì)某導(dǎo)聯(lián)的可疑Q波,可了解是否有Q波區(qū)存在,如有Q波區(qū)，則較單一導(dǎo)聯(lián)Q波更支持心梗的診斷，這是在體表等電位圖的基礎(chǔ)上發(fā)展形成的新概念。.R波丟失R波

15、丟失是指由于梗死使相關(guān)導(dǎo)聯(lián)R波振幅降低。R波丟失的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，我們認(rèn)為以下標(biāo)準(zhǔn)在臨床上較為實(shí)用和可靠： = 1 * GB3 V1V4導(dǎo)聯(lián)R波遞增順序改變， = 2 * GB3 兩個(gè)連續(xù)的胸前導(dǎo)聯(lián)R波振幅相差50， = 3 * GB3 動(dòng)態(tài)觀察同一導(dǎo)聯(lián)R波進(jìn)行性丟失。等位性Q波概念有助于提高心電圖對(duì)心梗的診斷符合率以及極早期診斷心梗，但需注意鑒別診斷。心前導(dǎo)聯(lián)R波順序改變，需注意除外: = 1 * GB3 肺氣腫 = 2 * GB3 右室肥大 = 3 * GB3 預(yù)激綜合征 = 4 * GB3 束支傳導(dǎo)阻滯等。七、Q波性梗死相關(guān)動(dòng)脈(dngmi)的確定由于冠脈成形術(shù)的廣泛開(kāi)展，體表心電圖不

16、但應(yīng)確定梗死部位(bwi)，還應(yīng)大致確定梗死相關(guān)冠脈,以便在術(shù)前對(duì)治療方案(fng n)的選擇有所指導(dǎo)。Q波性梗死相關(guān)動(dòng)脈的確定，和病理性Q波的部位有關(guān)。前降支閉塞和前壁心梗左前降支走行于前室間溝，分出對(duì)角支等分支,下行支可包繞到心尖下部，其長(zhǎng)度和后降支成反比。因此，前降支閉塞可形成：前間壁心梗QV1V3，有時(shí)可至 V4前壁心梗QV2V4，前側(cè)壁心梗 QI、aVL、V56， 廣泛前壁 QS波見(jiàn)于 V1V6、aVL、I導(dǎo)聯(lián)左前降支閉塞主要累及前壁，常同時(shí)累及心尖部，有時(shí)可局限于前側(cè)壁（對(duì)角支閉塞）旋支閉塞和后壁梗死左回旋支供應(yīng)左室側(cè)和后壁，約10的病例可超過(guò)房室十字交叉，形成后降支，稱(chēng)為優(yōu)勢(shì)型左

17、回旋支。回旋支阻塞部位不同可有以下表現(xiàn)：側(cè)壁梗死，多為高側(cè)壁和后側(cè)壁，前側(cè)壁少見(jiàn)。非優(yōu)勢(shì)型左回旋支近端閉塞，引起典型的后壁心梗和心尖擴(kuò)展常可伴后側(cè)壁梗死優(yōu)勢(shì)型左回旋支遠(yuǎn)端閉塞，可引起下壁梗死，無(wú)右室梗死，并可累及左后分支，與典型的右冠脈阻塞常不易區(qū)分。優(yōu)勢(shì)型左回旋支近端閉塞，引起后側(cè)壁和下壁梗死，表現(xiàn)為RV1V2升高，V6V8可有Q波及ST-T改變。并伴典型的下壁梗死改變常可合并左后分支阻滯。3右冠脈閉塞和下壁心梗右冠脈主要形成后降支和右室支，供應(yīng)右室和下壁。90的房室結(jié)和希氏束及左束支近端由右冠脈的后降支供血，85左束支的后分支由右冠的后下分支供血，故下壁梗死時(shí)易引起AVB或 LBBB、LP

18、HB。典型的下壁梗死常是右冠閉塞所致，右室梗死大多是右冠閉塞所致，小部分右室前壁梗死可是左前降支閉塞的結(jié)果.心電圖對(duì)Q波性梗死相關(guān)動(dòng)脈的預(yù)測(cè)心電圖急性前壁心梗預(yù)測(cè)左前降支閉塞有很高的特異性（95），急性下壁梗死如無(wú)正后壁或側(cè)壁變化，則對(duì)右冠脈閉塞有高度持異性。如單純正后壁或側(cè)壁梗死，無(wú)下壁梗死則高度提示左回旋支閉塞。左回旋支閉塞常可無(wú)特異性心電圖改變（因側(cè)枝循環(huán)）故心電圖預(yù)測(cè)值最低，有報(bào)導(dǎo)僅56的符合率。八、左束支阻滯(z zh)時(shí)AMI的診斷(zhndun)MILIS標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)：據(jù)MILIS的研究，Wackes在1981年提出以下幾個(gè)診斷點(diǎn)，特異性高但敏感性低： 在I, aVL,

19、V5, V6導(dǎo)聯(lián)有病理性Q波； 心前導(dǎo)聯(lián)R波遞減順序改變；V1-V4導(dǎo)S波降支上存在0.05s切跡(Cabera信號(hào)) ；V4-V6導(dǎo)R波升支上出現(xiàn)0.05s的切跡(Chapman信號(hào))；原發(fā)性和R波方向一致）；TV5及/或TV6 而V6有Q波。Sgarbossa 標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)GUSTO-I的研究，Sgarbossa又提出幾點(diǎn)補(bǔ)充：在S波為主的導(dǎo)聯(lián)，ST段抬高 5mm(5分)。在V1-V3導(dǎo)聯(lián)，ST壓低 1mm(3分)。在R波為主的導(dǎo)聯(lián)，ST抬高 1mm(2分)。計(jì)分3者診斷AMI的特異性為90%,計(jì)分2者為80%。因此，ACC/AHA提出新出現(xiàn)的或可能是新出現(xiàn)的LBBB應(yīng)采用溶栓治療.（三）左束支阻滯時(shí)AMI的診斷：遠(yuǎn)隔（remote）導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，爭(zhēng)議較大,未成共識(shí)。在一些大面積梗死病人，遠(yuǎn)隔導(dǎo)聯(lián)S