1、新版本317護理文檔規范書寫與管理護理部層面： 1、中長期發展規劃？年度工作計劃？計劃完成情況？ 2、與相關科室及職能部門聯席會議制度？記錄？ 3、各級護理人員資質審核規定、程序？培訓、準入的相關記錄？科室層面： 1、去年的工作總結及今年的工作計劃？ 2、新入科人員的崗前培訓記錄？ 3、科室績效考核方案？護理人員是否知曉？請提供去年3月份及今年3月份的排班表、績效分配明細表。 假如醫院正在接受檢查，您能否迅速提供以下資料：如果不能提供，什么原因？未做？未保存？如果均能夠提供，是否規范？經得起驗證？ 由此可見，規范護理文檔的管理非常重要！4 一、常用護理文檔的書寫技巧 二、護理文檔的歸檔整理主要

2、內容5一、常用護理文檔的書寫技巧6（一）常用護理文檔的種類 工作計劃、工作總結、方案、 申請書、 會議記錄、會議紀要、通知、主持詞、通報、報告 7 （二）常用護理文檔的格式 1、格式要統一例：我院公文常用格式及基本要求 標題：用宋體或方正小標宋簡體，字號為小二，加粗； 正文：為仿宋，字號為三號或小三號； 正文中的一級標題用黑體，二級及以下小標題用 仿宋即可。 禁用：斜體、下劃線等 紙張： 示例 （二）常用護理文檔書寫的要求 2、字、詞要符合要求 字：不用錯字、別字，包括不用胡亂簡化地字。 詞：不要生造詞頭，用書面語，不用口語。禁用世俗新語，如 “我緊張你”、“很給力”、“羨慕妒忌恨”等。 要用

3、專業術語：如惡心（干約？）3、按照評審要求書寫三甲要求： 5.1.4.4【C】級條款：修訂后的文件，有試行-修改-批準-培訓-執行的程序，并有修訂標識。 護理部執行流程：四個委員會 （二）常用護理文檔書寫的要求3、按照評審要求書寫JCI要求：更規范、更科學、要有據可依（警示標識） 每個文件都要有標題、發布日期、編輯修訂日期、頁數、簽署或審核人。 相關部門及人員反復討論、試行，確保執行度； 制度、表單、預案示例： 院級層面醫囑制度； 部門層面住院患者壓瘡防范管理制度； 臨床使用表單示例； 檢查表示例； 患者走失預案 （二）常用護理文檔書寫的要求（三）工作計劃、總結的制定與 書寫技巧12 （1）標

4、題（名稱）如：科年護理工作計劃。（2）正文 前言：是計劃的開頭部分，簡明扼要表達出制定計劃的背景、依據、目的、意義等，可寫簡短的一段或兩段。1、工作計劃的書寫格式13 主體：要逐一列出準備開展的工作，并提出目標、方法、措施、要求等，也就是做什么、怎么做、做到什么程度。由于內容繁多，需要分層、分條撰寫。結尾：結尾可以用來提出希望、明確執行要求等，也可以在條款之后就結束全文，不寫專門的結尾部分。（3）最后寫落款和日期。1、工作計劃的書寫格式14臨床科室護理工作計劃的書寫要點護理專業發展的趨勢和現狀 醫院和護理部的發展規劃、目標等去年工作中存在的問題，需持續改進的工作今年醫療工作的重點科室護理人員共

5、同討論、制定 計劃制定的基本步驟方法SMART原則計劃制定要符合SMART原則S （Specific）具體的M（ Measurable ）可衡量的A（ Attainable） 可實現的R（ Relevant）相關的T（ Time Base）有時間限制的16計劃要切實可行，用數據說話示例： 護理部年度計劃 護理部每月計劃 護理部年度工作計劃完成情況分析 臨床科室年度計劃1、2 護士長周計劃及日程序1、2173、工作總結的書寫格式 （1）標題 總結的標題有多種形式，最常見的是由單位名稱、時間、主要內容、文種組成。 如:護理部2013年工作總結（2）正文 開頭：主要用來概述基本情況，要簡明扼要。 主

6、體：包括成績和做法、經驗和教訓等方面。這部分篇幅大 、內容多，要特別注意層次分明、條理清楚、用數據說話。 183、工作總結的書寫格式 結尾：結尾是正文的收束，應在總結經驗教訓的基礎上，提出今后的方向、任務和措施等。這段內容要與開頭相照應，篇幅不應過長。 有些總結在主體部分已將這些內容表達過了，就不必再寫結尾。 強調：寫你所做的、做你所寫的19示例 我院職能部門總結書寫格式： 科 年工作總結一、基本工作（日常工作量）。二、重點工作。三、亮點工作。四、建章立制。五、獲得的榮譽（包括個人榮譽）。六、存在的不足。 護理部總結 科室總結4、學術性總結、匯報的書寫格式無固定模式，把主要收獲及擬開展工作寫清

7、楚。簡要格式：1、標題：2、正文：表明感謝、時間段、參加會議名稱或進修醫院、主要收獲或感悟等3、下一步計劃或擬開展的工作：結合本專業科室工作情況4、署名、日期：手簽字 （示例1）（示例2） 要求：護士長要審核簽字，協助落實21 二、護理文檔的規范整理22（一）護理文檔的收集方法 1、平時收集，即平時將某次會議或處理某件事、解決某個問題所形成的文字材料收集起來。 2、年終收集，即年終要把本科室全部文件材料收集起來，存入檔案盒或檔案袋中。23（一）護理文檔的收集方法 1、辦理完畢隨時收； 2、會議文件及時收； 3、常用文件定時收； 4、人員變動提前收； 5、珍貴文件跟蹤收； 6、蓋章之時立即收；

8、7、制度約束按時收； 8、責任到頭督促收； 9、整理之前全面收； 10、發現不齊反復收。24（二）護理文檔的分類1、第一類：匯編成冊如：醫院規章制度、護理常規、臨床護理實踐指南等，目前用的資料直接放于對應檔案盒中存檔要求：舊版的放于資料櫥內，體現出持續改進成冊資料需蓋科室章25（二）護理文檔的分類2、第二類：資料夾或插頁文件夾的資料便于隨時查閱、學習，不斷補充、完善即可，如：科室人員組織架構圖；護士花名冊；個人技術檔案；醫院發放的文件（醫院相關制度、崗位職責等）、藥物說明書； 等等26（二）護理文檔的分類3、第三類：需整理、裝訂及存檔的資料: 三甲期間準備的資料示例 JCI期間準備的資料示例：

9、 臨床科室準備資料清單 科室準備資料模版 文件夾標簽模板 文件夾目錄 行政后勤資料清單28 標準目錄 檢索目錄 （三）建立卷內目錄29（四）文檔的裝訂及書寫卷皮封面：名稱：排班表、試卷、各種會議記錄 時間:年、月、科室30 （五）護理文檔的整理與存檔檔案盒：牛皮紙檔案盒，5cm,3cm，1元個側面貼上名稱檔案袋：寫上名稱，用于存放各種試卷、滿意度調查表等31塑料檔案盒：存放日常翻閱的資料整齊美觀便于存取按照評審標準準備資料案例：5.1.4.3護理單元有專科護理常規，具有專業性、適用性。【C】1.各護理單元有能體現專業性和適用性的專科護理常規。2.護理人員掌握本專業的專科護理常規并執行。【B】符

10、合“C”，并在實施專科護理常規過程中，定期補充、修改與完善。（）（） （）【A】符合“B”，并1.專科護理落實好。2.對開展的新項目、新技術有相應的專科護理常規補充和完善。（PVP護理常規）強調：所收治的任何一個病種均要有護理常規33醫院檔案室存放的支撐三甲標準材料盒3334醫院檔案室存放的支撐三甲標準的材料34個人技術檔案存放36（五）護理文檔的整理與存檔 整理存檔的工作流程 整理存檔的錄像（五）護理文檔的整理與存檔護理文檔保存的類別及年限：第一類：永久性保存，如護理不良事件、科務會記錄、護士長例會傳達提綱、全院護士大會、各委員會會議資料等；第二類：保存三十年，如工作計劃、工作總結、上級指令

11、性任務、護理質控、請示批示、護士長外出參會審批等；第三類：保存十年，如各級各類護理人員培訓資料（崗前培訓、護士長培訓、護理培訓師培訓、培養期培訓、院內專科護士培訓及考核資料）。以JCI評審為契機，醫院加大了對人力資源管理信息化的建設力度，開發了基于JCI標準的員工技術檔案及分級授權管理系統、績效考核管理系統。員工技術檔案及分級授權管理系統（六）護理檔案信息化管理（人力資源管理）38排班系統、考勤系統、夜班費統計系統（六）護理檔案信息化管理（人力資源管理）39護士執業證書及在國家衛計委網站上的認證結果資質認證（六）護理檔案信息化管理（人力資源管理）40運用護理人員信息管理系統，實現科室與個人各種信息查詢、維護、匯總、分析，節約護理人力，提高工作效率（六）護理檔案信息化管理人員的管理人員的管理人員的管理人員的管理人員的管理返回通過網站傳遞護理信息護理園地（六）護理檔案信息化管理（六）護理檔案信息化管理-建立