1、臂叢神經損傷的解剖與臨床診斷第1頁，共71頁。歷 史 回 顧1768 Smellie 產癱1874 Flpubert 成人臂叢損傷1875 Erb 上干損傷1885 Klumpke 下干損傷1886 Thorbum 手術修復1966 巴黎圓桌會議結論悲觀 20世紀60年代 看到曙光第2頁，共71頁。病 因第3頁，共71頁。 病 因 上海華山醫院病因對撞傷牽拉傷壓砸傷切割傷槍彈傷產傷藥物性損傷手術傷其他傷 百分比 64.3% 33.7% 24.6% 6.1% 3.2% 10.8% 0.6% 0.4% 1.5%第4頁，共71頁。病 因 中山大學一附院病因對撞傷牽拉傷壓砸傷切割傷產傷其他傷 百分比

2、60% 15% 12% 3% 10% 2%第5頁，共71頁。發 病 機 制基本機制為頭頸分離造成神經根撕脫對撞性暴力最常引起臂叢上干損傷持續性牽拉常導致臂叢下干損傷第6頁，共71頁。病理類型 （Sunderland分類）分度病理特點自行恢復可能性預后神經傳導中斷，損傷遠端不發生Walln變形34周佳神經軸突中斷，損傷遠端發生Walln變形 可自行恢復以12mm速度生長較佳軸突與神經內膜中斷，但神經束膜連續性存在有自行恢復的可能，但恢復不完全尚可神經束膜嚴重損傷或中斷，外膜也損傷，但神經干連續性存在很少能自行恢復需手術修復一般神經干連續性中斷需手術修復較差第7頁，共71頁。病理類型 （Seddo

3、n分類）1級：機能性麻痹 無髓鞘的退行性變 運動障礙而無肌肉萎縮，痛覺遲鈍 而未消失 數日或 數周可完全恢復，不留后遺癥。 第8頁，共71頁。病理類型 （Seddon分類）2級：軸索斷裂 髓鞘發生退行性變 神經的支持結構（神經外膜、束膜、內 膜）未受到損害，運動感覺喪失，肌肉廢 用性萎縮和營養性改變 臨床預后好 第9頁，共71頁。病理類型 （Seddon分類）3級：神經斷裂 神經完全性損害，不但神經纖維受到損 害，支持結構也遭到損害 預后最差第10頁，共71頁。第11頁，共71頁。應 用 解 剖第12頁，共71頁。臂叢神經的分支 根的分支 干的分支 束的分支 終末支第13頁，共71頁。根的分支

4、 頸5神經根分支 肩胛背神經 （C3,4,5） 提肩胛肌 菱形肌 膈神經（C2,3,4,5） 膈肌第14頁，共71頁。根的分支 頸5,6,7神經根分支 胸長神經 前鋸肌 臨床意義 C5,6,7神經根斷裂胸長神經損傷前鋸肌麻痹翼狀肩 實際臨床上翼狀肩很少出現，原因： 1 前鋸肌除受胸長神經支配外，90的前鋸肌受肋間 神經支配 2 C5,6,7神經根損傷時不但損傷了胸長神經，同時伴 有胸部肌及上肢肌癱瘓，減輕了肩胛骨脊柱緣向后 翹起的力量第15頁，共71頁。根的分支 頸5,6,7,8神經根分支 斜角肌肌支 頸長肌肌支臨床意義 頸椎間盤突出壓迫或刺激這些肌支可引起痙攣，致斜角肌間隙狹窄及第一肋抬高，

5、壓迫臂叢神經根，頸椎病的患者可同時出現臂叢神經血管受壓的癥狀第16頁，共71頁。干的分支 肩胛上神經： 上干的分支，來自C5神經， 支配岡上、岡下肌 臨床意義 岡上岡下肌有無萎縮可作為鑒別頸5,6與上干損 傷的重要定位證據，岡上岡下肌正常者為干以 下損傷，有肌萎縮者為神經根性損傷第17頁，共71頁。干的分支鎖骨下肌支 臂叢神經上干前股發出 臨床意義 胸廓出口綜合癥手術時，應將此神經切 斷，使該肌萎縮有利于肋鎖間隙的增寬。第18頁，共71頁。束的分支 外側束 胸前外側神經，由C5,6,7神經纖維組成，支配胸大肌鎖骨部 內側束 胸前內側神經，由C7,8T1神經纖維組成，支配胸大肌胸肋部 臨床意義：

6、 胸大肌正常臂叢神經損傷平面在束支部鎖骨下探查 胸大肌萎縮臂叢神經損傷平面在束以上鎖骨上探查 胸大肌鎖骨部萎縮C5,6,7神經根及臂叢上干損傷； 胸大肌胸肋部萎縮C7,8T1神經根及臂叢下干情況 第19頁，共71頁。束的分支后束 上肩胛下神經 肩胛下肌 下肩胛下神經 肩胛下肌、大圓 肌（C56） 胸背神經 背闊肌（C6,7,8） 臨床意義 背闊肌正常大圓肌萎縮損傷平面在臂叢上干 背闊肌萎縮大圓肌正常損傷平面在臂叢中干 背闊肌大圓肌均萎縮上中干損傷或后束損傷 第20頁，共71頁。臂叢神經終末支腋神經 C5,6組成 后束發出 支配小圓肌三角肌 穿四邊孔，易受鉗夾， 造成雙重損傷，修復后 恢復差的原

7、因之一第21頁，共71頁。臂叢神經終末支橈神經 C5,6,7,8T1組成 后束的延續 支配上肢伸肌 特點 肱三頭肌由全部臂叢神經根支配，功能完全喪失提示全臂叢神經損傷橈神經在腋部肱三頭肌分支以上完全損傷 兩種情況的鑒別看臂叢殘存其 神經功能第22頁，共71頁。臂叢神經終末支肌皮神經 C56組成 由外側束發出 支配 肱肌 肱二頭肌 喙肱肌第23頁，共71頁。臂叢神經終末支 正中神經（外側根） C56組成 外側束發出 支配 旋前圓肌 橈側腕屈肌 特點 感覺纖維運動纖維 感覺根第24頁，共71頁。臂叢神經終末支正中神經（內側根） C8T1組成 內側束發出 支配 掌長肌指淺屈肌指深屈 肌尺側半大魚際肌

8、群（拇內收肌及拇短屈肌 尺側半除外）橈側兩塊蚓狀 肌 特點 運動纖維感覺纖維 運動根第25頁，共71頁。臂叢神經終末支尺神經 C8T1組成 內側束發出支配 尺側腕屈肌屈指深肌尺 側半小魚際肌群全部骨 間肌尺側兩塊蚓狀肌拇 內收肌及拇短屈肌尺側 半第26頁，共71頁。臂叢神經終末支臂內側皮神經 C8T1組成 內側束發出 支配 臂內側皮膚 臂內側皮膚尚接受T2的肋臂神經支配，即使臂叢神經完全損傷，臂內側感覺仍然存在第27頁，共71頁。臂叢神經終末支前臂內側皮神經 C8T1組成 內側束發出 支配 前臂內側皮膚感覺臨床意義 該區無其他神經代償，一旦神經支配區出現異常即提示起始部C8T1在第一肋處受壓，

9、有較重要的定位作用第28頁，共71頁。臂叢神經根的功能支配第29頁，共71頁。C5: 神經纖維數 873833027主要組成：腋神經 肩胛上神經 三角肌（肩外展） 岡上岡下肌（肩上舉，肩外展啟動）參與組成：肌皮神經（喙肱肌） 橈神經（肱橈肌） 正中神經（旋前圓肌） 肩胛背神經（提肩胛肌）第30頁，共71頁。C6: 神經纖維數 1422739036主要組成：肌皮神經 肱二頭肌（肘屈曲）參與組成：腋神經（小圓肌） 橈神經（旋后肌，肱三頭肌外側頭，橈側腕伸肌） 正中神經（橈側腕屈肌） 胸前外側神經（胸大肌鎖骨頭） 第31頁，共71頁。 C5（腋神經）+ C6（肌皮神經）上干肩外展 肘屈曲第32頁，共

10、71頁。C7: 神經纖維數 1809540576主要組成：橈神經 肱三頭肌長頭（伸肘） 橈側腕伸肌（伸腕） 伸指總肌（伸指）參與組成：肌皮神經 正中神經 尺神經 胸背神經 （肱肌）（屈指淺肌）（尺側腕屈肌） （背闊肌） 第33頁，共71頁。 肱三頭肌 背闊肌 C7 伸指總肌 尺側腕屈肌 第34頁，共71頁。C8: 神經纖維數 1463641246主要組成：正中神經（掌長肌，屈拇長肌，屈指伸肌）參與組成：橈神經（尺側腕伸肌，拇長伸肌） 尺神經（指深屈肌） 胸前內側神經（胸大肌胸肋部） 肩胛下神經（肩胛下肌） 第35頁，共71頁。T1: 神經纖維數 1210235600主要組成：尺神經 手內在肌（

11、對掌對指，伸指間關節）參與組成：橈神經（示、小指固有伸肌） 正中神經（旋前方肌、大魚際肌橈側半） 臂內側皮神經 前臂內側皮神經 第36頁，共71頁。 C8（正中神經）+ T1（尺神經）下干指屈曲指伸指拇指對掌對指第37頁，共71頁。肩關節上舉 岡上肌（C5） 岡下肌（C6）外展 三角肌（C5、6）第38頁，共71頁。肘關節 伸肘 肱三頭肌（C6、7） 屈肘 肱二頭肌（C5、6）第39頁，共71頁。腕關節 背伸 橈側腕長伸肌（C5、6） 橈側腕短伸肌（C7） 尺側腕伸肌（C8，T1） 掌屈 橈側腕屈肌（C5、6） 尺側腕屈肌（C7） 掌長肌（C8，T1）第40頁，共71頁。指關節 拇指腕掌關節

12、對掌 正中神經 對指 尺神經第41頁，共71頁。指關節 掌指關節 伸直：橈神經（C8） 屈曲：尺神經（T1）第42頁，共71頁。指關節 指間關節 伸直：尺神經（ T1 ） 屈曲：正中神經（ C8 ）第43頁，共71頁。臂叢解剖規律C5 腋神經 三角肌 肩外展C6 肌皮神經 肱二頭肌 肘屈曲 C7 橈神經 伸肌群 伸肘伸腕C8 正中神經 屈肌群 屈腕屈指T1 尺神經 手內肌 拇對掌指伸直第44頁，共71頁。臂叢神經損傷的診斷1.有無臂叢神經損傷上肢五大神經中任何兩組的聯合損傷手部三大神經中任何一根合并肩關節或肘關節功能障礙手部三大神經中任何一根合并前臂內側皮神經損傷 第45頁，共71頁。臂叢神經

13、損傷的診斷2 確定臂叢神經損傷的部位區別鎖骨上下部損傷 鎖骨上部臂叢根干部 鎖骨下部臂叢束支部 鎖骨部臂叢股部方法 胸大肌鎖骨部C5、6 背闊肌C7 胸大肌胸肋部C8T1 第46頁，共71頁。臂叢神經損傷的診斷胸大肌正常 外側束以下病變（鎖骨下部）胸大肌異常 外側束以上病變（鎖骨上部）第47頁，共71頁。臂叢神經損傷的診斷背闊肌正常 后側束以下（鎖骨下部）背闊肌異常 后側束以上（鎖骨上部）第48頁，共71頁。臂叢神經損傷的診斷束支的定位診斷 后側束 上干 C5完全C67不完全 T1完全C678不完全 腋神經 肌皮神經 正中神經 橈神經 尺神經 C8完全C67T1不完全 下干或內側束 外側束 C

14、6完全性C578不完全性 第49頁，共71頁。節前節后損傷的鑒別 節前 節后創傷程度 嚴重，常并發骨折 較輕 昏迷史 有 無疼痛 劇烈 不痛斜方肌萎縮 明顯 不明顯 聳肩受限 有 較輕Horner征 陽性 陰性NAP 存在 消失SAP 消失 消失第50頁，共71頁。節前節后損傷的鑒別 節前 節后特殊檢查 脊髓造影 袖口表現 （） 軸突反射 存在 （） 組織胺反應 三聯表現 （）術時情況 神經連續性 不存在 存在 椎孔附近 空虛感 殘存神經根 鎖骨神經腫塊 常見 少見第51頁，共71頁。不同部位損傷的診斷C56根性撕脫傷 病史：往往有肩部對撞性暴力 肩上舉、屈肘功能喪失 C56神經支配區感覺消失 斜方肌萎縮，聳肩受限第52頁，共71頁。不同部位損傷的診斷C8T1根性撕脫傷 病史：往往上肢有向遠側前拉暴力 拇指對掌對指，手指屈曲及內收外展不能 手及前臂尺側感覺消失 Horner征陽性第53頁，共71頁。不同部位損傷的診斷全臂叢根性撕脫傷 病史：持續較大暴力，往往有昏迷史 上肢均不能活動 除上臂內側有感覺外其余均消失第54頁，共71頁。臂叢神經損傷診斷小結有無臂叢損傷兩大神經組合鎖骨上下損傷兩塊肌肉檢查 （胸大肌背闊肌）節前節后鑒別兩個體