1、膽總管結石病人護理張潔尹穎第1頁，共41頁。病史患者，梅建明，男，46歲，患者因“反復右上腹痛半月”于2010-02-21收住入院。患者半月前無明顯誘因出現右上腹痛，持續性脹痛，向肩背部放射，曾于我科住院治療，診斷為急性膽源性胰腺炎，膽囊結石，膽總管結石，經保守治療后緩解，但轉氨酶仍較高，出院后繼續口服保肝治療，此次入院為手術治療，擬“膽總管結石”收住我科，入院時心理狀況一般。第2頁，共41頁。病史既往史：既往曾于我科行“巨結腸切除手術”，否認糖尿病、高血壓，否認肝炎、結核等傳染病史，否認輸血史，預防接種隨社會人群。家族史：否認家族中類似疾病史，否認家族性糖尿病、高血壓病。過敏史：否認食物藥物

2、過敏史第3頁，共41頁。病史輔助檢查02-12 X線胸片 正位胸片未見明顯異常 心電圖 正常心電圖 平掃 膽囊結石02-13 膽囊炎、膽囊結石、膽總管結石第4頁，共41頁。病史血常規白細胞4.9109 中性粒細胞65.7 血紅蛋白150 血小板173109(02-22)肝功能谷丙轉氨酶740 谷草轉氨酶278 谷氨酰轉肽酶870 堿性磷酸酶321總膽紅素36.3（02-22）。凝血常規血漿凝血酶原時間13.6s 二聚體0.36(02-22)第5頁，共41頁。病史 患者完善術前準備后于02-23在全麻下行膽囊切除膽總管切開取石T管引流術，術后安返病房，給予心電監護、吸氧24h,患者腹部傷口敷料外

3、觀干燥，帶回腹腔引流管一根、T管、尿管，尿管于02-24拔除，腹腔引流管于02-26拔除。第6頁，共41頁。病史術后患者神志清楚，一般情況可，無腹痛腹脹，無嘔吐發熱，生命體征平穩，腹部傷口敷料外觀干燥，T管在位通暢，24h引流膽汁約400-600，二便正常，心理狀況良好.護理：二級護理 低脂普食治療：抗感染保肝第7頁，共41頁。病史術后復查 02-27血常規白細胞6.33109 中性粒細胞75.3 血紅蛋白 137 血小板178109 肝功能谷丙轉氨酶497 谷草轉氨酶125 谷氨酰轉肽酶429 堿性磷酸酶164病理報告慢性膽囊炎膽總管結石第8頁，共41頁。膽道系統解剖示意圖第9頁，共41頁。

4、肝外膽道詳細分段第10頁，共41頁。膽道系統的生理功能膽道系統具有分泌貯存濃縮和輸送膽汁的功能。1.膽汁的生成和成分肝細胞膽總管每日分泌膽汁約800-1000,以肝細胞分泌為主，其中水分占97,其余以膽鹽膽固醇磷脂酰膽堿為主。2.膽汁的生理功能（1）乳化脂肪（2）協助脂溶性維生素的吸收（3）抑制腸內致病菌生長和內毒素生成（4）刺激小腸和結腸蠕動（5）中和胃酸等3.膽汁的代謝正常為肝腸循環第11頁，共41頁。疾病相關知識概念：膽總管結石是指位于膽總管內的結石，根據其來源可分為原發性膽總管結石和來自膽囊的繼發性膽總管結石。臨床表現：主要是膽管梗阻和膽管炎，典型的癥狀是在開始時有典型的膽絞痛，常有惡

5、心嘔吐，有膽道感染的病人，隨后表現出寒戰發熱出汗，24h后出現黃疸 第12頁，共41頁。臨床表現：膽總管結石的臨床表現及病情的輕、重、危，完全取決于結石阻塞時的程度和有無膽道感染。發作時陣發性上腹部絞痛，寒戰發熱和黃疸三者并存（夏柯氏三聯征），是結石阻塞繼發膽道感染的典型表現。由于膽汁滯留，膽總管擴張，加之膽囊的收縮，膽總管的蠕動，可使結石移位或排除。一旦梗阻解除，膽汁不流通癥狀得以緩解。第13頁，共41頁。臨床表現：如膽道感染嚴重，并發急性梗阻性化膿性膽管炎時，病情發展迅速，近半數病人很快出現煩躁、譫語或嗜睡、昏迷以及血壓下降和酸中毒等感染性休克表現（雷諾氏），如不及時治療，常在1-2日內甚

6、至數小時內因循環衰竭而死亡。第14頁，共41頁。臨床分類和病理肝外膽管結石多位于膽總管下端，其病理改變主要有以下幾個方面：膽道梗阻繼發性感染肝細胞損害膽源性胰腺炎肝內膽管結石除具備肝外膽管結石的病理改變外，還可具有：肝內膽管狹窄，膽管炎或肝膽管癌的病理變化。第15頁，共41頁。診斷要點：1、病史中具有反復發作性劍突下或右上腹絞痛，伴惡心嘔吐、發冷發熱和黃疸等癥狀，呈波動狀態。2、有程度不同的皮膚、鞏膜黃染，多有劍突下或右上腹壓痛、肌緊張，可有膽囊腫大、肝腫大并有觸痛。3、血白細胞及中性粒細胞計數增高、核左移。可有梗阻性黃疸的檢驗表現，血膽紅素定量(尤其是直接反應膽紅素)增高且常有波動；肝、腎功

7、能有不同程度損害。病程長者有貧血、低蛋白血癥等。尿三膽中尿膽紅素升高。第16頁，共41頁。診斷要點： 4、靜脈膽道造影、(經皮肝穿刺膽道造影術)、等檢查，顯示膽管擴張，有結石影。可有膽總管下段部分梗阻、排空遲緩征象。5、B超檢查提示膽總管擴張、膽管內有結石。6、核素掃描可顯示膽管狹窄、擴張及梗阻部位，有助診斷。7、診斷膽管結石之前需要排除腎絞痛、腸絞痛、胰頭癌和壺腹部癌，因此需要進行其他檢查。 第17頁，共41頁。下鑒別診斷膽總管結石第18頁，共41頁。治療：以手術治療為主常用手術方法（1）膽總管探查或切開取石，T管引流術：適用于單純膽管結石，膽管上下端通暢，無狹窄或其他病變者。如有膽囊結石，

8、同時行膽囊切除術第19頁，共41頁。膽總管切開取石T管引流膽道造影手術方式第20頁，共41頁。T管為乳膠制品或硅膠制品，全長40, T管引流的主要目的是（1）引流膽汁（2）引流殘余結石（3）支撐膽道第21頁，共41頁。（2）膽總管空腸吻合術：適應于膽總管擴張2.5,下段梗阻且難以用手術方法解除，但上段膽管通暢者。 （3）括約肌成形術：適應癥同膽總管空腸吻合術，特別是膽總管擴張程度輕不適于行膽腸吻合術者。（4）經括約肌切開取石術：適用于膽石嵌頓于壺腹部和膽總管下端良性狹窄者。第22頁，共41頁。治療：非手術治療一般治療膽管結石并發感染癥狀較輕時，禁食胃腸減壓補液記出入量；抗生素控制感染，解痙止痛

9、。待癥狀控制后再擇期手術治療。取石、溶石術后膽管內殘留結石者，可經T管竇道插入纖維膽道鏡直視下取石。對于難以取凈的結石，可經T管灌注溶石藥物溶石。中西醫結合療法利用消炎利膽類中藥、針灸等治療。 第23頁，共41頁。護理計劃術前護理診斷舒適的改變與膽道梗阻引起的腹痛有關焦慮 與膽道疾病反復發作和擔心預后 有關第24頁，共41頁。舒適的改變目標：病人能準確表達腹痛的部位、性質、持續時間，并能得到及時有效處理措施：1.密切觀察患者病情變化，分散患者注意力，及時與醫生溝通，必要時采用止痛藥物2.監測生命體征變化，加強保暖，保持床單元與被服清潔干燥3.拉起床邊護欄，保證病人安全4.認真聽取患者主訴，做好

10、心理護理第25頁，共41頁。焦慮目標：情緒穩定，2天內自述焦慮減輕。措施：.病人為第二次入院治療，有一定的思想顧慮，擔心疾病預后，及時觀察患者心理變化，向其說明疾病原因和疾病的轉歸。 2.積極做好術前健康教育和術前準備工作，說明手術的重要性，根據具體情況給以詳細解釋，以消除其顧慮，使其積極配合手術。 3.護理人員應主動關心病人，通過和藹的態度，親切的語言，精湛的技術，取得病人的信任，列舉成功的病例增強患者對治療的信心。第26頁，共41頁。評價2010-02-221、舒適的改變：腹痛有所改善，生命體征平穩2、焦慮： 病人情緒穩定，自述焦慮減輕第27頁，共41頁。護理計劃1、生命體征改變的可能與疾

11、病損傷及手術后創傷有關2、疼痛與腹部切口及腹部引流管有關3、自理能力下降 與手術后創傷有關4、潛在并發癥出血、感染、膽瘺5、有皮膚完整性受損的可能 與術后臥床和引流液刺激有關第28頁，共41頁。生命體征的改變目標： 住院期間患者生命體征平穩如有異常得到及時有效的處理。措施 ：1、術后氧氣吸入3，心電監護持續監測生命體征24h ，注意神志呼吸情況2 、按照等級護理及時巡視病房，及時觀察并準確記錄，如有異常，及時報告醫生，協助醫生共同處理3、遵醫囑予補液，抗感染，保肝治療，并觀察用藥效果。4、與患者家屬溝通，鼓勵患者主動表達自我感覺，認真傾聽患者主訴。第29頁，共41頁。疼痛目標:病人手術后疼痛有

12、所緩解或疼痛可以忍受措施:1、協助病人采取舒適體位，取半臥位減輕切口張力2、妥善固定引流管、引流袋，防止引流管牽拉或移動引起疼痛3 、做好T管、腹腔引流管 、尿管的護理 妥善固定保持有效的引流， 記錄引流液的顏色、性質和量。預防感染，嚴格無菌操作4、指導病人咳嗽時，用手按壓傷口,防止腹壓過大引起傷口疼痛或裂開，同時傷口處予腹帶妥善包扎。5、必要時遵醫囑予以止痛藥，如術中使用鎮痛泵第30頁，共41頁。自理能力下降目標: 病人住院期間得到有效照顧措施:1、加強基礎護理：口腔護理、會陰護理、管道護理等2、將病人常用的生活用物放在病人易取處3、在病人病情許可的情況下與病人及家屬多溝通，鼓勵并指導病人實

13、現逐漸自理第31頁，共41頁。潛在并發癥膽瘺出血感染目標：患者住院期間不發生并發癥或能及時控制第32頁，共41頁。潛在并發癥膽瘺 注意觀察腹腔引流情況，若病人切口出有黃綠色膽汁樣引流物，每小時50以上者，或是發熱和嚴重腹痛應考慮膽瘺，立即與醫生聯系處理。及時補充水，電解質，以維持平衡。補充熱量和維生素。觀察大便顏色和膽紅素含量了解膽汁是否流入十二指腸。第33頁，共41頁。潛在并發癥出血 注意腹腔引流管、T管有無新鮮血性液體引出，注意觀察生命體征、尿量、腹部體征的變化，注意有無柏油樣便或大便隱血，有異常立即通知醫生；補充維生素K、維生素C，必要時輸新鮮血漿以改善肝功能及凝血功能。運用抑酸藥物保護

14、消化道。第34頁，共41頁。潛在并發癥感染1、與病人接觸前后要洗手，洗手是最有效控制感染的方法。2、在進行各項護理操作時，應嚴格無菌操作。3、保持傷口清潔，如有滲出及時通知醫生換藥4、遵醫囑使用抗生素 5、保持床單位整潔干燥，協助并教會和督促家屬為其翻身拍背，鼓勵將痰液咳出。6、病室行紫外線消毒，定時開窗通風，保持病室環境衛生7、協助或指導患者口腔、皮膚、會陰護理。第35頁，共41頁。有皮膚完整性受損的危險目標:病人住院期間皮膚不發生破損措施1、病人臥床期間兩小時協助病人翻身一次，向患者及家屬解釋翻身的重要性和翻身時防止托、拉、拽等，并鼓勵患者主動翻身2、指導家屬在病人便后、出汗后及時清洗保持

15、皮膚清潔、干燥3、及時更換污染的床單、被套及衣物，保持床單元整潔干燥4 、觀察血清膽紅素濃度，觀察患者皮膚顏色變化，將病人指甲剪短，防止不慎抓破皮膚。5、觀察引流管周圍是否有滲出液，預防滲出液腐蝕皮膚。第36頁，共41頁。評價 2010-02-27 患者02-2409:00停用監護、氧氣，生命體征平穩；疼痛得到很好控制；患者得到有效的照顧；皮膚完整性保持良好；營養狀況良好，傷口無紅腫，愈合良好；沒有并發癥的發生,有T管一根已夾閉，術后復查轉氨酶仍較高，予以積極保肝治療。第37頁，共41頁。健康教育飲食 流質半流質軟飯普食 進食高營養、低脂、易消化的飲食,高熱量、高碳水化合物及大量的維生素食物，

16、如瘦肉、魚類、豆制品及各種蔬菜、水果等，以保證機體對能量及營養的需要。應多飲水、多吃米湯、藕粉、豆漿等食物，以降低膽汁黏稠度，有利于膽汁的分泌和排泄。勿食油膩，刺激的食物，少食多餐，同時一定要養成吃早餐的習慣。第38頁，共41頁。健康教育如感上腹部飽脹、消化不良者，服消炎利膽片、多酶片等 。如大便不成形或腹瀉者，注意調整飲食，一般術后1個月此癥狀會慢慢消失。 加強休息，避免勞累和精神高度緊張，適度活動，不要養成長期靜坐的習慣，控制體重。向患者解釋結石易復發及轉氨酶較高的原因，減輕患者思想負擔。教會患者觀察皮膚鞏膜大小便顏色的方法，如出現黃疸，發熱，腹痛，及時就診。出院帶藥遵醫囑正確服用，定期復查肝功能。第39頁，共41頁。健康教育家庭留置T管護理 1.向病人解釋T管的重要性，在T管上做好明確標識，避免提取重物或過度活動