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文檔簡介

1、膝關節基礎解剖及手術入路膝關節(Knee Joint)人體最大、最復雜的關節;包括兩個關節面,即脛股骨關節面和髕股骨關節面(tibiofemoral and patellofemoral articulations);膝關節的主要運動方式可以簡化為一個鉸鏈關節(hinge joint)運動;膝關節骨股骨 (femur)脛骨 (tibia)髕骨 (patella)股骨干股骨外髁股骨內髁股骨外上髁股骨內上髁股骨滑車Trochlear Groove股骨髁間窩脛骨外髁脛骨內髁脛骨髁間棘脛骨結節Gerdy結節膝關節髕骨膝關節 髕骨髕骨運動:在屈曲過程中,髕骨的接觸位置大致可以預測;膝關節髕骨髕骨運動:籽

2、骨(sesamoid bone), 上、下端分別附著著股四頭肌腱和髕韌帶,是伸膝機構的關鍵部分,在伸膝過程中充當支點;膝關節髕下脂肪墊1.減震2.血運3.軌跡4.氣壓膝關節Q角定義:髕韌帶與股四頭肌所形成的外翻角稱為Q角。1,男性平均14,女性平均17。2,一般大于20為異常。3,每增加5,髕股關節間壓力增加50%。膝關節軟骨(cartilage)包括股骨遠端軟骨、脛骨近端軟骨以及髕骨軟骨;關節透明軟骨,為關節活動提供一個相對光滑且低摩擦的活動面;厚度3mm-7mm;具有可壓縮性和一定彈性,可被看作是粘彈性體, 具有載荷緩沖的作用;膝關節半月板(meniscus)粘彈性的纖維軟骨,截面成楔型,

3、四周附著在脛骨平臺上;分內、外側,兩側半月板間有韌帶相連,分別對應包容內、外側股骨髁;半月板的主要功能是緩沖、分散載荷、提供更好的穩定性。膝關節半月板(meniscus)外側半月板相對較小,近似圓環狀;內側半月板相對較大,呈“C”型;膝關節在運動時,基本以內側為支點,脛骨平臺內側連同半月板承受更大的載荷;外側半月板在關節運動中,產生相對較大的變形;膝關節韌帶(ligament)前后交叉韌帶(anterior/posterior cruciate ligament)前后交叉韌帶是膝關節內部連接股骨和脛骨的兩條韌帶,呈交叉狀;前后交叉韌帶主要功能是穩定膝關節脛股骨關節的前后及旋轉運動;膝關節韌帶(

4、ligament)前后交叉韌帶(anterior/posterior cruciate ligament)前交叉韌帶脛骨止點位于脛骨平臺髁間區域的前內側,股骨止點位于股骨后外髁的內側;后交叉韌帶脛骨止點位于脛骨平臺髁間區域的后側的后下方,股骨止點位于股骨內髁的前外側面;膝關節韌帶(ligament)前后交叉韌帶(anterior/posterior cruciate ligament)前叉韌帶的主要功能是防止膝關節運動時股骨相對于脛骨過度后移;后叉韌帶的主要功能是防止膝關節運動時股骨相對于脛骨過度前移;兩者相互作用還能防止膝關節運動時股骨相對于脛骨過度旋轉;膝關節韌帶(ligament)外側副

5、韌帶(lateral/fibular collateral ligament)外側副韌帶上端止點位于股骨外髁的上髁,下端止點位于腓骨頭,與外側關節囊及外側半月板不相連;對膝關節的約束相對較小,不易發生損傷,其主要功能是在冠狀面上提供穩定作用,包括對抗牽拉,對抗過度內翻力(varus force);膝關節韌帶(ligament)內側副韌帶(medial/tibial collateral ligament)內側副韌帶上端止點位于股骨內髁的上髁,下端止點位于脛骨近端內側;帶狀結構,與內側關節囊及內側半月板相連,對股骨內髁在關節運動中的約束大,更容易受傷,其主要功能是對抗過度的外翻力(valgus

6、force);王巖【1】等對120例240個正常成人膝關節CT掃描輸出的原始數據進行三維重建 ,測量相關參數:1,內側副韌帶起點至股骨內側髁遠端的距離即股骨內側髁遠端弧半徑(RDMFC),參考值為37.94mm。2,內側副韌帶淺層止點位于脛骨關節面下46mm,位于鵝足止點之后;深層由股骨側連接到半月板和脛骨外周邊緣中點。1,屈膝90,內側副韌帶起點至股骨內側髁后髁遠端的距離即股骨內側髁后髁弧半徑(RPMFC),參考值為20.62mm。1,外側副韌帶起點至股骨外側髁遠端的距離即股骨外側髁遠端弧半徑(RDLFC)參考值為44.07mm。2,外側副韌帶止點止于腓骨小頭,位于脛骨關節面下12-15mm

7、。1,屈膝90,外側副韌帶起點至股骨外側髁后髁遠端的距離即股骨外側髁后髁弧半徑(RPLFC)參考值為21.09mm。膝關節運動膝關節脛股骨關節活動主要形式為屈伸活動;伸直到180度,一般過伸不超過10度;日常活動屈曲可達140度;膝關節屈曲超過30度后,出現旋轉運動,內外旋:2530 deg內旋在關節屈曲30 度出現外旋在關節屈曲45度出現膝關節運動膝關節運動Screw-home (locking of the knee) 發生在膝關節伸直過程中的最后階段,脛骨外旋約10度以保證股骨和脛骨在直立狀態下的對位,可以減小股四頭肌做功。膝關節肌肉股四頭肌 伸膝股直肌(Rectus femoris)股

8、外側肌(Vastus lateralis)股內側肌( Vastus medialis )股中間肌(Vastus intermedius)腘繩肌 屈膝、旋轉股二頭肌(Biceps femoris)半腱肌(Semitendinosis)半膜肌( Semimembranosus)腘肌 (Popliteus) 屈膝、旋轉前 群前 群股直肌:起點:髂前下棘、髖臼緣。止點:股四頭肌腱。作用:屈髖、伸膝。神經:股神經(L2-L4)。前 群股外側肌:起點:股骨后外方。止點:股四頭肌腱。作用:伸膝。神經:股神經(L2-L4)。前 群股內側肌:起點:股骨后內方。止點:股四頭肌腱。作用:伸膝。神經:股神經(L2-L

9、4)。前 群股中間肌:起點:股骨前外側。止點:股四頭肌腱。作用:伸膝。神經:股神經(L2-L4)。前 群后 群后 群股二頭肌:起點:坐骨結節(長頭)、股骨干下部和外側(短頭)。止點:腓骨小頭。作用:伸髖、外旋髖、屈膝、外旋膝。神經:坐骨神經(L4、L5、S1)。股二頭肌:止點:腓骨小頭。作用:伸髖、外旋髖、屈膝、外旋膝。后 群半腱半膜肌:起點:坐骨結節。止點:脛骨內髁。作用:伸髖、內旋髖、屈膝、內旋膝。神經:坐骨神經(L5、S1、S2)。后 群腓腸肌:起點:股骨內外髁。止點:跟骨。作用:跖屈踝關節、屈膝。神經:脛神經(S1、S2)。鵝足:半腱、股薄、縫匠作用:膝關節屈曲、內旋鵝足:膝關節屈曲、

10、內旋髂脛束:是闊筋膜的縱行增厚部分,止于脛骨的Gerdy結節。膝關節滑液腔(synovial cavity)位于髕骨下方,在股骨、脛骨之間,為關節活動提供關節滑液;囊(bursae)膝關節周圍有超過10個囊;部分與滑液腔相連;吸收震動,防止過度摩擦。膝關節手術入路方法: 起自髕上7.5cm處,沿膝中線向下至脛骨結節內側。優點: 1、皮膚瘢痕較弧形切口小; 2、術后較少出現皮膚感染或愈合問題; 3、不直接與關節囊想通,上下延伸方便; 4、尤其適用于肥胖病人;正中皮膚切口如果局部有陳舊的縱向切口瘢痕,宜采用原切口,或進一步做舊切口的近遠端延伸。目的:保持關節良好的同時,避免造成新舊切口之間血運較差

11、的“皮膚島”影響皮膚的存活。該切口的弊端: 可能損傷隱神經的髕下支,術后出現膝關節外下區域內部分皮膚感覺麻木,多在術后6-12周內逐漸恢復。 恢復過程中可能出現短暫“放電狀”跳痛等不適,術前應通知病人。由Von Langenbeck在1879年最先描述,所以又稱Von Langenbeck入路,后由Insall改良推廣。關節囊切口內側髕旁入路優點: 難度小,切口延長方便,暴露充分; 神經血管創傷小,并發癥較少; 可適用大部分膝關節手術(膝關節游離體的摘除,膿腫切排引流,大到關節清理,單髁置換,全膝置換,關節周圍骨折的治療)。 不利于顯露關節后結構; 不宜于膝外側手術; 膝關節前方有縱向切口瘢痕

12、,有伸膝裝置攣縮者此入路會遇到麻煩; 隱神經髕下分支損傷,造成膝關節前外側皮膚麻木、感覺下降; 髕骨骨折; 膝外側支持帶松解,可能會進一步損害髕骨外側血運,內側血運在切開內側關節囊時已經遭到破壞,加上髕內側入路切斷了股四頭肌肌腱的內1/3,消弱伸膝裝置的強度。缺點:1、膝前正中皮膚切口:2、整體剝離膝關節內側軟組織:3、翻轉髕骨:4、清理位于股骨髁上方的關節囊和脂肪組織:具體操作方法:膝前正中皮膚切口:1、起自髕上極7cm處,沿中線經髕骨向下延伸,至脛骨結節內下;2、依次切開皮膚、皮下脂肪、和筋膜層。暴露股四頭肌肌腱、髕骨和髕韌帶內側緣;3、然后在股四頭肌肌腱中內1/3交界處,由近向遠,沿縱軸切開股四頭肌肌腱,至股內側肌髕骨止點附近繞向髕骨內緣(保留髕骨內緣有0.5-1cm寬度的軟組織附著,以便術后縫合),沿髕韌帶內緣向下延至脛骨結節內下緣;4、打開內側支持帶、關節囊、和滑膜,進入關節腔;整體剝離膝關節內側軟組織: 適度屈膝,牽開半月板,顯露并切斷連接內外側半月板前腳的膝橫韌帶; 鵝足腱囊位于鵝足腱、內側副韌帶下方脛骨骨膜表面,用手術刀片緊貼鵝足囊內側,將內側支持帶連同局部脛骨骨膜一起從脛骨皮質表面剝離,行向后下,可直抵半膜肌腱脛骨附著處; 將內側副韌帶、鵝足肌腱和其他內側支持結構一起,以整體方式從脛骨內側剝離。翻轉髕骨: 拉鉤牽開髕韌帶,暴露

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