1、藥物支架植入后理想的抗血小板時間更長或更短？ 羅建方廣東省人民醫院內容臨床使用(Dural Antiplatelet Therapy, DAPT)難題XIENCE DAPT中斷/停用數據不同DES的安全性表現臨床工作常常面臨選擇高出血風險潛在停用DAPT可能再狹窄率高高再狹窄風險復雜病變 支架內血栓風險增加Photographs taken by and on file at Abbott Vascular. BMS?DES?隨著抗拴力度增強，缺血事件 出血并發癥Thromb Haemost. 2019;103:1128-1135.不同臨床研究中DAPT依從情況Resolute AC雙聯抗血小

2、板治療1年3年XIENCE V83.5%13.4%Endeavor Resolute84.4%13.8%SPIRIT-COMPARE雙聯抗血小板治療1年2年XIENCE V78.3%50.0%Taxus77.0%44.5%COMPARE雙聯抗血小板治療1年2年XIENCE V70%11.4%Promus Element70%15.2%PLATINUM雙聯抗血小板治療1年2年XIENCE V80.5%48%Promus Element83.4%51.4%DAPT不依從的臨床分析臨床常見原因出血：胃腸道出血，腦血管病等計劃外手術：拔牙，腫瘤，外傷，結石（膽囊、腎臟etc），前列腺肥大等其他疾病：痛

3、風DAPT過敏腎功能不全、肝功能不全經濟因素帶來的后果支架血栓、心梗、死亡內容臨床使用DAPT的難題XIENCE DAPT中斷/停用數據不同DES的安全性表現XIENCE: 有證可循的表現，一項又一項的研究XIENCE:首個CE認證 3個月DAPT（雙聯抗血小板治療） Now with3 MonthDAPTSource: 1. Based on patient numbers from various Abbott and non-Abbott trials. Data on file at Abbott Vascular. 2. Trials registered on clinicaltr

4、 as of August 3, 2019. 研究超過 45,000 患者 1100余個 RCT研究及注冊研究2XIENCE 獲得CE批準 3個月DAPTXIENCE CE批準 3個月DAPT大量支持數據XIENCE V USA（2019 PCR）支架血栓大型薈萃分析（2019 TCT）SPIRIT-COMPARE永久性DAPT停用薈萃分析（2019 ACC）真實世界DAPT中斷研究（2019 PCR）XIENCE V USAXIENCE V USA無對照注冊研究，共入選真實世界患者5054名主要終點為1年期ARC定義的確診的/可能的支架血栓發生率標準風險隊列是 XIENCE

5、V USA 的一個亞組，患者特征與 SPIRIT III & IV 相似, 不包括以下情況: Source: Patrick Serruys, RESOLUTE AC 1-Year Results, PCR 2019.Source: James Hermiller, XIENCE V USA 1-Year Results, PCR 2019.Source: Dr. James Hermiller, XIENCE V USA Registry, 1-Year Results, PCR 2019.AP2932510 Rev. A. Information contained herein for

6、distribution outside the USA only. 2019 Abbott Laboratories在XIENCE V USA 中，間斷或停止DAPT 后ARC定義確診的/可能的支架血栓發生率 (30 天 1 年) XIENCE V USA在真實世界患者群中，6個月后間斷或停止DAPT，支架血栓發生率為0%回顧 2019 PCRSource: Dr. James Hermiller, XIENCE V USA Registry, 1-Year Results, PCR 2019.在XIENCE V USA 中，間斷或停止DAPT 后ARC定義確診的/可能的支架血栓發生率 (3

7、0 天 1 年) XIENCE V USA在標準風險患者群中，30天后間斷或停止DAPT，支架血栓發生率為0%回顧 2019 PCR共計13,259名植入Xience患者SPIRIT IIn=223SPIRIT IIIn=669SPIRIT IVn=2458SPIRIT Vn=2617SPIRIT Womenn=1514XIENCE V USAn=4795XIENCE V Indian=98311,219 位患者有完整的DAPT 用藥記錄2,040 位患者DAPT 用藥記錄不完整根據已有的研究，在植入第一代DES的患者中提前停用DAPT與支架血栓相關，因此現有的指南強烈建議接受DES植入的患者

8、需要進行至少1年的DAPT根據這一研究分析，DAPT停用定義為術后2年的隨訪時間內，任何原因造成的阿司匹林和/或氯比格雷停用至少1天。Source: G Stone. Stent Thrombosis and DAPT Interruption: Insights from the XIENCE V Everolimus Eluting Coronary Stent System Trials. TCT 2019.XIENCE大型薈萃分析 -2年支架血栓大型薈萃分析DAPT中斷與支架血栓的發生回顧 2019 TCTXIENCE 大型薈萃分析在超過11,000患者中, XIENCE支架血栓發生率

9、僅為0.75%XIENCE大型薈萃分析 2年支架血栓 ( ARC 定義確定的/可能的）Source: Stone, G. Stent Thrombosis and DAPT Interruption: Insights from the XIENCEV Everolimus Eluting Coronary Stent System Trials. TCT 2019.n=11,219XIENCE 大型薈萃分析術后兩年，XIENCE表現出極低的遲發晚期支架血栓發生率Source: Stone, G. Stent Thrombosis and DAPT Interruption: Insights

10、 from the XIENCEV Everolimus Eluting Coronary Stent System Trials. TCT 2019.n=11,219Stent Thrombosis (%)MonthsXIENCE大型薈萃分析 2年支架血栓 ( ARC 定義確定的/可能的）XIENCE 大型薈萃分析XIENCE為停用DAPT時低支架血栓發生率設定了新的標準使用XIENCE，“DAPT中斷對99.4%的患者而言不會導致支架血栓。” Dr. Gregg StoneSource: Stone, G. Stent Thrombosis and DAPT Interruption: I

11、nsights from the XIENCEV Everolimus Eluting Coronary Stent System Trials. TCT 2019.0.63%0.88%0.44%XIENCE大型薈萃分析 2年支架血栓與DAPT 停用(ARC定義確定的/可能的） n=11,219與從未中斷相比p=0.34 與從未中斷相比p=0.331個月或1個月以內停用, 2.55%; 1-3個月停用, 2.11%;3-6個月停用, 1.38%, p=0.13 vs. 從未停用從未停用6-12個月時停用1-2年時停用回顧 2019 TCTSPIRIT-COMPARE薈萃分析支架血栓和DAPT永

12、久停用研究者獨立進行的薈萃分析，包括SPIRIT II, SPIRIT III, SPIRIT IV 及COMPARE共6,789名患者，隨機入組 XIENCE V vs. Taxus分4個組評估DAPT 1-6個月中斷6-12個月中斷12-24個月中斷從未中斷首個DAPT永久停用研究E.Kedhi SPIRIT-COMPARE Meta DAPT Discontinuation, ACC 2019Patients on Dual Antiplatelet TherapyAt 1 YearAt 2 YearsXIENCE V78.3%50.0%Taxus77.0%44.5%匯總數據庫n=678

13、9n=4247XIENCE Vn=4247Taxusn=25422019 ACCSPIRIT-COMPARE薈萃分析首個DAPT永久停用研究 “隨訪觀察使用Xience治療的患者至術后兩年，發現在術后1個月之后的任何時間永久性停用DAPT對支架血栓的發生率沒有造成影響。” PI KedhiE.Kedhi SPIRIT-COMPARE Meta DAPT Discontinuation, ACC 2019p = 0.75p = 0.052019 ACCDAPT 中斷研究-真實世界人群匯總分析來自4個真實世界研究的10,615名患者數據919 名患者在3-12個月之間中斷DAPT使用“DAPT 中

14、斷”包括暫時及永久停用DAPT的患者Source: Palmerini, T. PCR 2019.研究XIENCE V (n=10,615)研究設計患者人群XIENCE V USASPIRIT VSPIRIT WOMENXIENCE V INDIAn=6,516n=1,662n=1,506n=931多中心，單臂 Open Label真實世界真實世界真實世界真實世界2019 PCR復雜的真實世界患者群 術后兩年低支架血栓發生率支架血栓 ARC 確定的/可能的 (%)0.68%Pooled data of 10,615 patients from four real-world trialsXIE

15、NCE V USA (n=6516), SPIRIT V (n=1,662), SPIRIT WOMEN SAS (n=1,506) and XIENCE V India (n=931). Source: Palmerini, T., PCR 2019.月真實世界人群(n=10,615)AMI 再狹窄 ACS左主干 分叉病變 糖尿病橋血管 開口病變 EF30%CTO 多支病變 直接支架腎功能不全 多支血管治療2019 PCRXIENCE 術后3個月后中斷DAPT支架血栓為0%首次中斷DAPT的時間及支架血栓發生率 隨訪至12個月Source: Palmerini T., PCR 2019.*

16、Including patients with no DAPT Interruption except possibly after Stent Thrombosis though 365 days.中斷DAPT后出現的支架血栓 ARC 確定的/可能的 (%)0.68%1.64%0.21%0.00%從未中斷*DAPT 中斷0-3 月3-12 月2019 PCR內容臨床使用DAPT的難題XIENCE DAPT中斷/停用數據不同DES的安全性表現XIENCE: 有證可循的表現, 一項又一項的研究研究超過 45,000 患者 1隨訪時間長達5 年2100余個RCT研究及注冊研究3復雜病變患者的數據包

17、括:左主干AMIACS分叉病變腎功能不全多支病變糖尿病CTOs橋血管再狹窄病變開口病變All statements being made and data shown are reflective of the entire patient population in the study and are not representative of any specific lesion type. S Silber et al. Unrestricted randomized use of two new generation drug-eluting coronary stents: 2-y

18、ear patient-related versus stent-related outcomes from the RESOLUTE All Comers trial. The Lancet. April 9, 2019; 377:1241-47; M Krucoff. One-Year Results from the XIENCE V USA Condition of Approval Study, TCT 2019. 1. Based on patient numbers from various Abbott and non-Abbott-sponsored trials. Data

19、 on file at Abbott Vascular. 2. Data from SPIRIT FIRST, SPIRIT II and SPIRIT III trials. 3. Trials registered on as of Aug. 3, 2019. COMPARE研究: 隨訪3 年支架血栓發生率COMPARE: 支架血栓 3年(ARC 確定的)單中心, 1,800例患者ISS研究，1:1 隨機入組 XIENCE (n=897) vs. Taxus Liberte (n=903)Source: Smits, P. Compare 3 Year

20、 Results. TCT 2019p=0.0007 (log-rank test)69%累計事件發生率術后時間（天）XIENCE: 與Cypher相比持續的低支架血栓發生率XIENCE Vn=1390Cyphern=1384XIENCE Vn=1597Cyphern=1600XIENCE Vn=652Cyphern=652XIENCE Vn=1342Cyphern=1342p=0.05plog-rank=0.77p=0.17p=0.010%SORT-OUT IV1 9 monthsISAR-TEST 43 2 year LESSON 14 3 year RESET2 1 yearARC de

21、finite stent thrombosis is confirmed by the presence of an acute coronary syndrome with angiographic or autopsy evidence of thrombus or occlusion. Results from different clinical trials are not directly comparable. Information provided for educational purposes only. Sources: 1L. Okkels Jensen, SORT

22、OUT IV 9-Month Results Presentation. TCT 2019. ST rates are from Kaplan-Meier estimates. 2T. Kimura, RESET 1-Year Results Presentation. ESC 2019. ST rates are from Kaplan-Meier estimates. 3R. Byrne. ISAR Test 4 2-Year Results Presentation. TCT 2019. 4L. Raber, et al. Long-Term Comparison of Everolim

23、us-Eluting and Sirolimus-Eluting Stents for Coronary Revascularization. JACC Vol. 57, No. 21, 2019:214351. Investigator Sponsored StudyRESOLUTE All Comers 研究3年結果由美敦力資助的獨立的無篩選患者研究2,292 名患者 1:1 入組XIENCE V及 Resolute比較 XIENCE 與 Resolute最大的RCT研究Source: Windecker S, PCR 2019雙聯抗血小板治療1年3年XIENCE V83.5%13.4%E

24、ndeavor Resolute84.4%13.8%RESOLUTE All Comers 3年結果XIENCE 術后3年的支架血栓是Resolute的一半1 年確定的支架血栓發生率: 0.3% XIENCE; 1.2% Endeavor Resolute; p=0.012 年確定的支架血栓發生率 : 0.5% XIENCE; 1.3% Endeavor Resolute; p=0.050.71%1.43%p=0.10XIENCE Vn=1,130Endeavor Resoluten=1,1203 年確定的支架血栓發生率支架血栓 (%)Source: 3 year data: Windecke

25、r S, PCR 2019, 1 and 2 year data: Silber S, et al. Unrestricted randomized use of two new generation drug-eluting coronary stents: 2-year patient-related versus stent-related outcomes from the RESOLUTE All Comers trial. The Lancet. April 9, 2019;377:1241-47.RESOLUTE All Comers 3年結果在幾乎所有的臨床終點上，XIENCE

26、均體現出了數值上的優勢Source: Windecker S, PCR 2019.累積事件發生率3年 TLFXIENCE V (n=1,152)Endeavor Resolute (n=1,140)Plog rank=0.65Time After Initial Procedure (months)13.1%12.4%8.2%11.2%8.3%10.7%EXAMINATION 研究-XIENCE的安全性優于BMS由研究者獨立進行的隨機研究，1,498名STEMI患者， 1:1隨機入組XIENCE V 及 MULTI-LINK VISION主要終點: ARC 定義患者導向的1年復合終點，包括全因

27、死亡，全因心梗，全部血運重建1年隨訪率98% Source: M. Sabate, EXAMINATION 1-Year Presentation. ESC 2019. Investigator Sponsored Study患者導向復合終點XIENCE VMULTI-LINK VISIONp-值12.0%14.4%0.16支架相關終點終點XIENCE VMULTI-LINK VISIONp-值TLR2.2%5.1%0.003TVR3.9%7.0%0.007無篩選STEMI患者 n=1,498XIENCE Vn=741MULTI-LINK VISIONn=747“在臨床表現上，Xience V

28、支架顯著降低TVR和TLR的發生率，以及確定的/可能的支架血栓發生率.”- Dr. Manel SabatePrincipal Investigator, EXAMINATION Trialp=0.010.5%1.9%n=751Sources: 1M. Sabate, EXAMINATION 1-Year Presentation. ESC 2019. 2W. Wijns. EXAMINATION Discussant Presentation. ESC 2019. Investigator Sponsored Study1年 ARC 定義確定的支架血栓1n=747 “醫生通過使用新型的DES

29、，尤其是這個特定品牌的DES，可以減少在STEMI患者中使用DES時對早期安全性的擔憂.” Dr. William Wijns EXAMINATION Discussant, ESC 20192 74%降低EXAMINATION 研究-XIENCE的安全性優于BMSSource: M. Sabate, EXAMINATION 1-Year Presentation. ESC 2019. Investigator Sponsored StudyXIENCE Vn=751MULTI-LINK VISIONn=7470.9%2.6%p=0.01ARC定義確定的/可能的支架血栓 1年ARC定義確定的/

30、可能的支架血栓發生率 (%)3.02.52.01.51.00.50XIENCE V急性亞急性晚期MULTI-LINK VISION急性亞急性晚期The cumulative ST rates are based on Kaplan-Meier estimates. EXAMINATION 研究-XIENCE的安全性優于BMS支架血栓網絡薈萃分析 XIENCE是市場上最安全的支架 “目前發現CoCrEES (XIENCE)較BMS有更低的支架血栓發生率，如果在將來的研究中得到進一步證實，將會帶來治療模式的巨大轉變。”1“有些人認為類似于裸支架的產品應該具有更低的支架血栓發生率，并基于此假設致力于

31、可吸收涂層支架的研發。這個研究帶來的發現可能會讓這些人停下來。”2Source: 1Palmerini et al. The Lancet. March 23, 2019 DOI:10.1016/S0140-6736(12)60324-9 2Ormiston. The Lancet, March 23, 2019 DOI:10.1016/S0140-6736(12)60440-1Source: Palmerini et al. The Lancet. March 23, 2019 DOI:10.1016/S0140-6736(12)60324-92602潛在相關的文獻排除2441篇2117篇沒

32、有對DES進行比較324篇是對已有研究的事后分析，亞組分析，隨訪或匯總分析對161篇文獻進行全面審閱排除112篇84篇文獻不是RCT13篇涉及DES沒有獲得FDA審批11篇研究的支架血栓不是ARC定義4篇是DES匯總分析共49篇文獻滿足要求49個RCT50,844位患者FDA批準支架BMS,Cypher,Taxus,Endeavor,Resolute, Promus Element, Xience支架血栓網絡薈萃分析 研究設計1 and 2 Year Definite Stent Thrombosis Rate Pooled Odds Ratio*Palmerini et al. The Lancet. March 23, 2019 DOI:10.1016/S0140-6736(12)60324-9* An odds ratio is a method of