1、 肝門部膽管癌的診斷及內(nèi)鏡治療廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 膽管癌是一種來源于肝內(nèi)或肝外膽管上皮的腫瘤。 分為肝內(nèi)膽管癌（ICC）和肝外膽管癌（ECC）；肝門部膽管癌（hilar cholangiocarcinoma，又稱Klatskin瘤）屬肝外膽管癌范疇，ECC占所有膽管癌的80%90%。 膽管癌的分類 肝門部膽管癌 Bismuth分型 不同類型肝門部 膽管癌 （一）臨床表現(xiàn) 早期一般無明顯癥狀。 中晚期，90最先出現(xiàn)的特征為無痛性黃疸，中上腹或右上腹疼痛，食欲減退和體重減輕。 其他表現(xiàn)：可有陶土樣便和瘙癢。肝門部膽管癌的診斷（二）實驗室檢查 CA19-9在目前最常用， 高于129U/

2、mL的敏感性和特異性分別為78.6和98.5； CEA的敏感性與特異性分別為33%84%和33%100%。 （三）超聲檢查 B超能顯示肝門部膽管癌具有“蝴蝶征”特征性表現(xiàn)。 多普勒超聲能有效地探查到腫瘤的血供及淋巴結(jié)、肝動脈、門靜脈受侵犯情況。超聲造影可動態(tài)顯示不同時相血供變化。 超聲內(nèi)鏡和膽管內(nèi)超聲可清楚顯示腫瘤和周圍臟器的關(guān)系。 膽管癌超聲（四）CT檢查 不同類型的肝門部膽管癌在CT上表現(xiàn)各不相同，可見腫塊，伴有肝外膽管壁增厚及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。 三維螺旋CT膽道造影（3D-CTC）診斷準(zhǔn)確性高于CT和超聲，與ERCP相似。 CT檢查 CT檢查（五）核磁共振成像（MRI） MRI的特征為：T1

3、加權(quán)像上低信號結(jié)構(gòu)，T2加權(quán)像上高信號結(jié)構(gòu)。在MRI T2加權(quán)像上，中央低強度表示中央纖維化。在動態(tài)對比增強MRI中，膽管癌經(jīng)常表現(xiàn)為延時相時腫瘤外周適度強化。MRCP可立體顯示膽管癌灶及其侵犯部位上下的膽管圖像,為術(shù)前評估提供準(zhǔn)確定位。MRCP目前已取代診斷性ERCP,因此，對膽管癌診斷的共識意見是：在行ERCP前，應(yīng)盡可能常規(guī)做MRCP。 MRCP （六）ERCP和PTC ERCP是最佳選擇，可通過活檢及膽道細(xì)胞學(xué)檢查可明確腫瘤性質(zhì)，但陽性率低，僅為30%左右。 PTC除可行膽汁引流外，對一些難于明確肝門部阻塞原因可能有幫助。 肝門部膽管癌的傳統(tǒng)治療是外科手術(shù)或肝 移植。但僅有不到20%的

4、患者有手術(shù)機會。 DeOliveira 等報道美國霍布金斯醫(yī)院31年564例膽管癌的治療經(jīng)驗，膽管癌分為肝內(nèi)、肝門及遠(yuǎn)端膽管三組，分別是44、281及239例。5年生存率分別為63、30和27。 DeOliveira ML, Ann Surg ,2007 內(nèi)鏡治療 共識意見 對不能行手術(shù)切術(shù)的肝門部膽管癌，可采取內(nèi)鏡下膽汁引流術(shù)（endoscopci retrograde biliary drainage,ERBD)以及經(jīng)皮經(jīng)肝膽道支架置入術(shù)。可改善患者的生存質(zhì)量。膽道擴(kuò)張?zhí)綏l和氣囊膽道氣囊擴(kuò)張狹窄部 ERBD的方法 1.內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD） 其指征是：臨時性引流；膽道感染的引流；膽

5、道出血（癌栓并出血）引流。ENBD的操作相對簡單，但引流時間很短。臨床較少采用。 2.放置支架引流 （1）塑料支架引流 支架直徑為10Fr或11Fr引流效果最為理想。 方法有單支架引流及多支架引流。 各種膽道塑料支架單支架引流 肝門部膽管癌常導(dǎo)致左、右肝管互不交通，甚至肝內(nèi)多級分支已受侵犯，在肝內(nèi)膽管形成多個相對孤立的膽道區(qū)域。 對此類患者如果只行一處膽管引流，控制黃疸的效果十分有限，極易發(fā)生術(shù)后膽道嚴(yán)重感染。 多支架引流 (1) 先置入引流范圍大的一側(cè)，以確保基本療效。 (2) 先置入彎曲角度較大、插入困難的一側(cè)。多數(shù)情況下是先置入左側(cè)，然后置入右側(cè)。 雙支架引流 雙支架引流 多支架引流 塑料支架引流的最大問題是支架阻塞，通常在支架放置后的24個月都有發(fā)生阻塞。 可以通過更換支架 來解決阻塞問題。 （2）金屬支架引流 金屬支架放置后內(nèi)徑可達(dá)1.0cm，引流效果比塑料支架好。 支架成本高 進(jìn)口：9001200美元/個 國產(chǎn)：60007000RMB/個 金屬支架引流的指征有： 引流膽系較豐富（超過半肝）；預(yù)計患者存活其超過34月；經(jīng)濟(jì)條件許可。金屬支架引流 聯(lián)合方法引流 。 塑料支架及金屬支架聯(lián)合引流 并發(fā)癥急性胰腺炎急性膽管炎肝膿