1、冠脈微循環疾病的診治（完整版）概述2013年ESC指南表明心肌缺血的三種發病機制，包括：心外膜冠狀 動脈狹窄、微血管功能障礙、心外膜冠脈痙攣。可以發現冠脈微循環病變 是穩定性冠狀動脈疾病的基本發病機制之一。1.1冠脈微循環定義冠脈微循環由直徑300pm的微動脈、5 - 8pm的毛細血管和500 pm的微靜脈構成，占冠脈樹的95%以及冠脈阻力的75%,是冠脈系統主 要阻力血管床和心肌代謝的場所，決定心肌血流灌注及氧供1。冠脈微循環疾病定義冠脈微循環疾病（coronary microcirculatory diseases , CMD ）診 斷和治療的中國專家共識將CMD定義為多種致病因素的作用下

2、，冠狀前 小動脈和小動脈的結構和（或）功能異常所致的勞力性心絞痛或具有心肌缺血客觀證據的臨床綜合征。這類患者有明顯的冠心病心絞痛癥狀但冠脈 造影結果正常。CMD按發病機理分類（1）無冠脈疾病和心肌病的CMD，見于吸煙、高脂血癥、糖尿病、 微血管型心絞痛等。（2）存在心肌病的CMD，見于肥厚型心肌病、擴張型心肌病、高血 壓病、主動脈瓣狹窄和浸潤性心肌病等。（3）存在阻塞性心外膜冠狀動脈疾病的CMD，見于穩定型冠心病、 非ST段抬高型急性冠脈綜合征和ST段抬高型急性心肌梗死。（4）醫源性CMD，見于經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）

3、或冠狀動脈搭橋術（coronary artery bypass grafting,CABG）后的冠脈無復流。常 CMD者的臨床特點2.1阻塞性冠脈疾病PCI后阻塞性冠脈疾病患者直接PCI后可出現冠脈微循環障礙，表現為心外 膜冠脈再通，但心肌再灌注未恢復，即無復流。對于PCI后無復流，可使 用血栓抽吸或保護裝置，同時可應用尼可地爾、腺苷、CCB、硝普鈉、硝 酸酯類等藥物治療2,6。2.2非阻塞性冠心病是指具有明確的心肌缺血證據，但冠脈造影發現冠脈無明顯狹窄或狹 窄小于50%的冠心病類型。研究發現，高達64%的非阻塞性冠心病患者存 在微循環病變5,6。2.3女性冠心病女性冠心病發病年齡晚、癥狀不典

4、型、冠脈病變以多支為主，且為彌 漫小血管病變、易發再梗、其中非阻塞性冠心病甚至達到了 70%3,6。2.4冠心病合并糖尿病慢性高血糖可能是CMD的重要機制。而且冠心病合并糖尿病的患者冠脈微血管病變更常見，更嚴重，是導致心血管病發病率和死亡率增加的 重要原因。2.5冠心病合并高血壓研究發現，35%的高血壓患者都合并CMD，如果發展到左室肥厚， CMD的發生率就會更高。左室肥厚的高血壓患者若心電圖有ST-T改變， 常提示存在冠脈微血管病變。2.6微血管型心絞痛微血管型心絞痛多見于圍絕經期女性，常伴精神心理疾病，具有典型 心絞痛癥狀、運動試驗ST段壓低和冠脈造影正常的特點。CMD斷冠脈造影是診斷冠心

5、病的金標準，但冠脈造影只顯示冠脈大血管的情 況，無法顯示其余95%真正掌管冠脈壓力與流量的冠脈微血管。目前的技術尚無法在人體內直接觀察微血管，而是通過測定血流儲備分數(fractional flow reserve , FFR )、冠脈微循環阻力指數(index of microcirculatory resistance , IMR ）和CFR等來間接反映冠脈微循環功 能6。FFRFFR通常是判斷在冠脈造影中發現的心外膜冠脈狹窄程度的一個生理 學指標。這一部分可以通過現代醫療手段如PCI或CABG進行干預或治療。 如果有證據表明心外膜有輕度至中度病變，須謹慎測量FFR，以客觀地顯 示血流動力

6、學無關的心外膜冠狀動脈疾病。IMRIMR是一種特異的微血管功能指標，受血流動力學影響較小，是目前 認為反映冠脈微血管功能最準確的方法。雖然這一部分將來有可能用于血 管新生的治療，但目前還無法通過現代醫療手段得到治療。CFRCFR表示最大充血時的血流量與靜息時的血流量之比，可顯示所有冠 狀動脈的循環情況，包括心外膜血管以及微血管在內，用于測量血管擴張和增加血流量的能力，研究表明CFR2是重大不良心血管事件的獨立預 測因素。3.4其他國內的何奔教授提出心肌梗死溶栓治療(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)心肌灌注幀數的檢測指標，測量造影劑從 進入心

7、肌至排空所需的幀數，可定量評價PCI后即刻心肌的再灌注水平。 此外，PET、CT和MRI等先進成像技術或有希望成為MCD的非侵入性 識別方法6,7。盡管目前評估冠脈微循環的方法很多，但是由于存在的問題和局限 性，限制了這些方法的廣泛應用。4.CMD 治ESC指南針對CMD提出了階梯性的治療方案。首先是控制吸煙、高 脂血癥、高血壓和糖尿病等危險因素。在控制危險因素的基礎上，采用傳 統的抗心絞痛藥物，如B受體阻滯劑、CCB、硝酸酯類及曲美他嗪等藥物 進行個體化治療。在此基礎上，加用尼可地爾、雷諾嗪及伊伐布雷定等作 用于微血管的新型抗心肌缺血藥物。如果以上方法治療效果仍不好，可使 用抗焦慮藥和鎮靜藥等減輕軀體癥狀。如果還沒有效，就需要采取神經阻 斷的方法，即鎮痛及行為學治療，主要針對癥狀頑固，導致生命危險的嚴 重患者及情況。另外，體外心臟反搏對CMD也有一定的治療作用。目前尚無冠脈微循環障礙發生情況的大樣本調查數據，既往小樣本臨 床研究顯示，具有心肌缺血癥狀但冠脈造影顯示非阻塞性病變的患者中， 冠