1、冠心病合并室壁瘤的手術(shù)治療曹衛(wèi)東【摘要】目的探討完善冠心病合并室壁瘤的手術(shù)治療。 方法25例冠心病合并室壁瘤病人采用低溫室顫左室引流、 不阻斷升主動(dòng)脈的方法保護(hù)心肌，分別行單純室壁瘤心外 折迭術(shù)，三明治縫合術(shù)，心腔內(nèi)成形術(shù)，所有病人同期行 冠狀動(dòng)脈旁路移結(jié)果：15例手術(shù)成功，5例術(shù)后心功能不 全，3例心率失常。結(jié)論：手術(shù)的成功和方法同患者的 溫室顫左室引流和不阻斷升主動(dòng)脈的技術(shù)行室壁瘤切除手 術(shù)有益于術(shù)后恢復(fù)，左室重建成形、冠狀動(dòng)脈【關(guān)鍵詞】室壁瘤室壁瘤切除術(shù)左室重建成形術(shù)心 肌再血管化心肌保護(hù)左室室壁瘤(L ef t ven t ricu lar aneu rysm ,LVA ) 是心肌梗死

2、后嚴(yán)重并發(fā)癥,自然予后差，有效的治療 手段是外科手術(shù)。1998年11月至2010年5月我院 手術(shù)治療LVA 25例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。作者單位：830011新醫(yī)大五附院心胸外科 臨床資料本組病人男性20例，女性5例，年齡45歲72歲，均 有心肌梗死和心絞痛病史。其中12例伴有充血性心力衰竭, 6例伴有室性心律失常，冠脈造影顯示：冠狀動(dòng)脈單支病 變3例，雙支病變7例，三支病變15例,LVA占左室壁50% 以上者5例，左室附壁血栓10例，輕中度二尖瓣返流10 例，重度返流2例。左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)為25%56% 。 手術(shù)方法本組病人均在體外循環(huán)下施行手術(shù)，心肌保護(hù) 采用低溫室顫左心引流,不阻斷升

3、主動(dòng)脈不灌注停 跳液的方法，術(shù)中見LVA位于左室前間壁23例， 后下壁2例。在瘤體中央縱行切開瘤壁,清除附壁血 栓，切除纖維化瘤壁行左室重建術(shù)，本組除2例行單 純室壁瘤心外折迭術(shù)外,18例行三明治縫合術(shù)，5例 行心腔內(nèi)成形術(shù)，所有病人同期行冠狀動(dòng)脈旁路移 植術(shù)(CABG),其中雙支橋5例，三支橋10例，四支橋5例, 同期行二尖瓣成形術(shù)3例，二尖斑矯形得5列。體外循環(huán)轉(zhuǎn) 機(jī)時(shí)間60359分鐘。術(shù)中因停機(jī)困難需二次輔助循環(huán)4 例，使用主動(dòng)脈內(nèi)球半反搏(IABP) 5例。結(jié) 果23例手術(shù)成功，術(shù)后并發(fā)低心排6例，室性心 律失常6例，肺部并發(fā)癥2。手術(shù)死亡2例，死于重度低心 排和心率失常。出院23例，

4、隨訪時(shí)間856個(gè)月，術(shù)后20 例心絞痛癥狀明顯緩解,心功能有不同程度改善，超聲心 動(dòng)圖檢查左室功能明顯改善,LV EF由術(shù)前3958% 土 1819% 提高到4325% 土 2325% ( P 01001),左室舒張末期內(nèi)徑 由6935mm 1233mm縮短至6771mm 1176mm (P 01001), 左室收縮末期內(nèi)徑無明顯變化。討 論大面積得心肌梗的患者形成室壁后，對(duì)心功能影響很大 同時(shí)易形成斑膜的關(guān)閉不全，手術(shù)干預(yù)恢復(fù)心室的解剖 形態(tài)，對(duì)心、功能的提高和患者生活質(zhì)量的提高有很大的幫 助。一、手術(shù)適應(yīng)征的選擇：直徑小于5cm的LVA未造成血流動(dòng) 力學(xué)障礙者不必急于手術(shù)，但是有下列情況，

5、如藥物治不 能控制者應(yīng)積極手術(shù)：LVA內(nèi)有血栓；進(jìn)行性心力衰竭；難 治性室性心律失常;頑固性心絞痛；高度懷疑LVA有破裂危 險(xiǎn)。在選擇手術(shù)病例時(shí)一定要正確評(píng)估LVA的范圍，心室肌 肉收縮功能和LV EF值。有學(xué)者認(rèn)為3 LVA占左室游離 壁50%以上，而LV EF低于25%不宜手術(shù)。本組有9例病人 LVA占左室壁50%以上，具有5例LV EF低于25% ,除1例 外均手術(shù)成功。提示LVA范圍雖然超過左室壁的50% ,但左 室造影心底部心肌收縮有力,估計(jì)LVA切除后剩余心肌收 縮能維持正常心排量,且有心絞痛存在，冠脈血管較CABG 能明顯改善心肌供血,即使LV EF低于25%仍可考慮手術(shù)， 因?yàn)?/p>

6、對(duì)于心功能較差者僅憑LV EF來評(píng)估心功能有時(shí)并不完 全正確。二、完善LVA手術(shù)技巧：目前對(duì)LVA的治療不僅切除LVA后 重建成形左室,還強(qiáng)調(diào)對(duì)剩余心肌再血管化1, 3, 4 。 這是除低手術(shù)死亡率和并發(fā)癥及消除心絞痛改善心功能的 關(guān)鍵。我們對(duì)心尖部局限性LVA瘤腔內(nèi)無附壁血栓者行心外 折迭術(shù)，用兩條Tef lon氈片平行前降支墊在瘤體的基部連 同氈片行間斷褥式縫合，使LVA瘤腔與左室隔離。對(duì)一般的 LVA在瘤體中央切開瘤壁，清除附壁血栓，切除瘤壁時(shí)切 緣至少距離乳頭肌3cm ,盡量保留有收縮功能的正常左室壁, 如LVA切除范圍不超過左室壁的40% ,且室間膈受累不重， 可用標(biāo)準(zhǔn)的三明治縫合法

7、,在切口的兩側(cè)各墊一條Tef lon 氈片，行褥式縫合穿過瘤壁基底邊緣和兩側(cè)氈片,打結(jié)后 在切口正上方另蓋一條氈片連續(xù)縫合，術(shù)后左室形態(tài)基本 完整，容積減少不明顯。LVA如超過左室壁的50% ,切除后 左室腔嚴(yán)重變小變形,應(yīng)采用左室腔內(nèi)重建成形術(shù)，參照 左室隆起后的弧度和瘤體基部的大小，在左室腔內(nèi)用縫線 將相應(yīng)大小的Tef lon氈片沿LVA邊界線縫合成一個(gè)新的室 壁，再用殘余瘤壁對(duì)合縫蓋在氈片表面，使重建成形的左 室腔恢復(fù)近似正常充盈容積和幾何形態(tài)結(jié)構(gòu),從解剖上更 加符合生理地重建左室,有利于左室功能的恢復(fù)。然后行 CABG和TMLR ,充分心肌再血管化。TMLR可被視為CABG手 術(shù)的補(bǔ)充

8、手段,增加心肌灌注，尤其適用于冠脈的一部分 血管有CABG條件，而另一部分血管因彌漫性病變無條件 搭橋者。CABG和TMLR并用可以充分改善心肌供血和心功能, 減少術(shù)后心肌梗死和低心排發(fā)生。所以除了重視左室重建形 以外，也要對(duì)剩余心肌充分再血管化。三、改進(jìn)心肌保護(hù)方法和及時(shí)使用IABP:阻斷升主動(dòng)脈灌注 停跳液是傳統(tǒng)的心肌保護(hù)方法,本組病例全部采用低溫室 顫左室引流，不阻斷升主動(dòng)脈不灌注停跳液的心肌保護(hù)技 術(shù)，低溫使心臟處于室顫狀態(tài),充分進(jìn)行左室引流使左室 保持空虛狀態(tài),減少氧耗，降低左室壁張力和心內(nèi)膜下缺 血，不阻斷升主動(dòng)脈和不灌注停跳液,避免因冠脈嚴(yán)重堵 塞停跳液無法有效灌注,減少心肌再灌

9、注損傷和減輕心肌 水腫，簡(jiǎn)化手術(shù)操作程序，省時(shí)省力省物，而且本方法能 夠?yàn)樾募√峁┭鹾涎嘧?在術(shù)中切開冠脈可見未完全閉 塞的血管近端均有血流就是有力佐證。當(dāng)CABG血管橋遠(yuǎn)端 吻合完成后，立即用主動(dòng)脈插管相連的多頭冠脈橋灌注管 與血管橋近端相接恢復(fù)血運(yùn),及時(shí)對(duì)缺血心肌進(jìn)行氧合血 持續(xù)灌注，沖洗心肌組織中的代謝產(chǎn)物,待血管橋的遠(yuǎn)端 全部吻合完畢后讓心臟復(fù)跳,在心臟跳動(dòng)下行CABG近端吻 合。本組病人心臟自動(dòng)復(fù)跳率高，復(fù)跳后心電圖可立即恢復(fù) 正常，無ST 2T抬高后逐漸下移至正常的過程,說明這種心 肌保護(hù)確切有效。術(shù)后循環(huán)輔助是重癥患者得以生存的必不 可少的手段，估計(jì)有可能發(fā)生停機(jī)困難或低心排的

10、患者在麻 醉誘導(dǎo)前后予先置入IABP管備用，以免因低心排而穿刺置 管困難貽誤搶救時(shí)機(jī)5 。IABP可使危重病人的冠脈血流 增加近2倍，明顯使缺血心肌內(nèi)開放側(cè)支的血流增加，在 冠心病中應(yīng)用IABP的效果要明顯優(yōu)于風(fēng)心病和先心病,可 以支持和改善左心功能,幫助順利停機(jī)，降低低心排死亡 率，是搶救治療重癥冠心病外科獲得成功必不可少的保障。 參考文獻(xiàn)1 Jatene AD. L eft ventricular aneurysmectomy: resection o rreconstruction. J Tho rac Cardiovasc Surg. 1985, 89: 321 33112汪忠鎬，陳學(xué)

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