1、骨與關節感染 安徽醫科大學申才良第一節 化膿性骨髓炎 發病部位 股骨遠端和脛骨近端的干骺部常見的致病菌 是金黃色葡萄球菌，其次為乙型鏈球菌和白色葡萄球菌細菌侵入途徑 血源性 創傷性和蔓延性感染 一、急性化膿性骨髓炎病 因 最常見致病菌 金黃色葡萄球菌兒童長骨干骺端為好發部位 有外傷病史，外傷可能是本病誘因感染途徑 血源性 創傷性和蔓延性 病 理 病理變化為骨質破壞與死骨形成，后期有新生骨，成為骨性包殼 骨內病灶的形成 大量的菌栓停滯在長骨的干骺端，阻塞了小血管，迅速發生骨壞死，滲出物和破壞的碎屑成為膿腫, 膿腫不斷擴大并與鄰近的膿腫合并成更大的膿腫 膿液的流注途徑骨膜下膿腫 膿液沿著哈佛管蔓延

2、至骨膜下骨膜穿破后膿液便沿著筋膜間隙流注而成為深部膿腫穿破皮膚，排出體外，成為竇道穿破干骺端的骨密質，形成骨膜下膿腫，再經過骨小管進入骨髓腔 膿液還可以沿著骨髓腔蔓延 膿液進入鄰近關節比較少見，因為骨髓板具有屏障作用 急性血源性骨髓炎的擴散途徑 死骨的形成 小片死骨片可以被肉芽組織吸收掉，或為吞噬細胞所清除，也可經皮膚竇道排出大塊死骨難以吸收或排出，長期留存體內，形成“骨性包殼”急性骨髓炎的轉歸 病變吸收而痊愈 發生敗血癥或膿毒血癥 轉為慢性化膿性骨髓炎 臨床表現 全身癥狀：疼痛、寒戰高熱、驚厥、感染性休克局部癥狀:患肢劇痛、肢體半屈曲狀、肌肉有保護性痙攣膿腫穿破后疼痛即刻緩解，體溫逐漸下降，

3、形成竇道，病變轉入慢性階段臨床檢查 白細胞計數升高血培養和藥物敏感試驗：在寒戰高熱期抽血培養局部膿腫分層穿刺：有確診意義線檢查：起病后14天內往往無異常發現：較線陽性發現早放射性核素骨顯：早期發現核素濃聚現象，有參考價值，但不能定性診斷MRI異常信號，早期發現局限于病灶，并能觀察到病灶的范圍，病灶內炎性水腫的程度和有無膿腫形成，具有早期診斷價值 診斷依據 急驟的高熱與毒血癥表現長骨干骺端疼痛劇烈而不愿活動肢體該部位有一個明顯的壓痛區白細胞計數和中性粒細胞增高MRI檢查具有早期診斷價值局部膿腫分層穿刺具有診斷價值病因診斷在于獲得致病菌 鑒別診斷 軟組織炎癥 全身癥狀不一樣，部位不一樣，體征不一樣

4、，出現癥狀與體征分離現象風濕性關節炎與化膿性關節炎骨肉瘤和尤文肉瘤等部分惡性腫瘤 活組織檢查 骨髓炎常見的并發癥 化膿性關節炎病理性骨折肢體生長障礙關節攣縮及強直治療原則早期診斷和早期治療早期、足量、有效、聯合使用抗生素，抗生素應持續使用至體溫正常、癥狀消退后2周左右 適時進行手術治療全身支持治療 充分休息與良好護理注意水、電解質平衡，少量多次輸血高熱時降溫，給予易消化富有蛋白質和維生素的飲食 藥物治療 早期聯合應用大劑量有效抗生素，依據細菌培養和藥物敏感試驗的結果及治療效果進行調整抗生素應持續使用至體溫正常、癥狀消退后2周左右 局部治療 用夾板、石膏或牽引等制動并抬高患肢，減少疼痛防止發生畸

5、形及病理性骨折 手術治療 大劑量抗生素23d后仍不能控制癥狀，進行手術治療在壓痛最明顯處行骨皮質開窗引流，充分減壓，徹底沖洗，行閉式滴注引流 脛骨近端干骺端鉆孔術骨“開窗”術骨腔內閉合沖洗吸引法塑料管的放置 二、慢性化膿性骨髓炎慢性化膿性骨髓炎形成的原因 在急性期未能及時和適當的治療，病情發展的結果有大量死骨形成有異物和死腔存在局部廣泛瘢痕組織及竇道形成，血液循環差，利于細菌生長，而抗生素藥物又不能達到 病理改變包殼形成 慢性局限性骨膿腫形成 硬化性骨髓炎形成竇道形成：反復流膿，竇道長期排液會刺激竇道口皮膚惡變成鱗狀上皮癌 全身癥狀不明顯，急性期有紅、腫、熱痛 竇道 反復流膿，排出死骨皮膚色素

6、沉著，瘢痕，骨骼扭曲畸形。肢體增粗，變形臨床表現早期階段有蟲蛀狀骨破壞與骨質稀疏，并逐漸出現硬化區新生骨逐漸變厚和致密形成骨殼死骨： 孤立骨片，密度高，周圍有空隙。 沒有骨小梁結構，濃白致密，邊緣不規則經竇道插管注入碘水造影劑以顯示膿腔線表現診 斷 根據病史和臨床表現，診斷不難特別是有經竇道排出過死骨，診斷更易攝X線片可以證實有無死骨，了解形狀、數量、大小、部位以及附近包殼生長情況一般不需要作CT檢查。因骨質濃白難以顯示死骨者可作CT檢查 以手術治療為主。原則是清除死骨、炎性肉芽組織，消滅死腔。手術方式：病灶清除術。治 療治療原則 徹底清除病灶，摘除死骨，清除增生的瘢痕和肉芽組織，消滅死腔，改

7、善局部循環采用手術和藥物綜合療法所用藥物應根據細菌培養及藥物敏感試驗的結果，采用有效抗生素 手術適應證與禁忌證 凡有死骨、死腔、竇道，有足夠新骨形成包殼，能支持肢體發揮功能者，均應手術治療在急性發作期和大塊死骨形成而包殼形成未充分時應行保守治療 骨殼上開洞，清除死骨與炎性肉芽組織不重要部位的慢性骨髓炎，如腓骨、肋骨、髂骨翼等處，可將病骨整段切除，一期縫合傷口部分病例病程久已有竇道口皮膚癌變或足部廣泛骨髓炎骨質損毀嚴重不可能徹底清除病灶者，可施行截肢術 清除病灶 消滅死腔方法 碟形手術 在清除病灶后再用骨刀將骨腔邊緣削去一部分，使成平坦的碟狀，以容周圍軟組織貼近而消滅死腔 肌瓣填塞 死腔較大者做

8、碟形手術喪失的骨骼會發生病理骨折，可將骨腔邊緣略修飾后將附近肌肉作帶蒂肌瓣填塞以消滅死腔 閉式灌洗 灌洗持續時間一般為24周，待吸引液轉為清晰時即可停止灌洗并撥管 慶大霉素 骨水泥珠鏈填塞第二節 化膿性關節炎化膿性關節炎 為關節內化膿性感染多見于兒童好發于髖、膝關節病 因致病菌多為金黃色葡萄球菌其次：溶血性鏈球菌 肺炎雙球菌 大腸桿菌等關節感染途徑血源性傳播 身體其他部位的化膿性病灶內細菌通過血液循環傳播至關節內鄰近關節附近的化膿性病灶直接蔓延至關節腔內，如股骨頭或髂骨骨髓炎蔓延至髖關節開放性關節損傷發生感染醫源性 關節手術后感染和關節內注射皮質類固醇后發生感染 病 理 漿液性滲出期漿液纖維蛋白性滲出期膿性滲出期臨床表現 起病急驟，有寒戰高熱等癥狀，體溫可達39以上，甚至出現譫妄與昏迷，小兒驚厥多見。病變關節迅速出現疼痛與功能障礙 關節常處于半屈曲位，這樣使關節腔內的容量最大，而關節囊可以較松弛以減少疼痛關節腔內積液局部紅、腫、熱化驗檢查 白細胞增多 X線檢查 早期可見關節間隙增寬，軟組織陰影增大。后期可見間隙狹窄，骨質破壞，骨性強直關節穿刺 關節液涂片、細菌培養輔助檢查 診 斷 根據全身與局部癥狀和體征X線表現出現較遲。不能作為診斷依據關節穿刺和關節液檢查對早期診斷很有價值，應作細胞計數、分類、涂片革蘭染色找病原菌，抽出物應作細菌培養和藥物敏感試驗 治療 早期足量全