1、PAGE PAGE 18附件4二級民族醫醫院評審標準（2018年版）第一部分 少數民族醫藥服務功能第一章 發揮少數民族醫藥特色優勢的措施一、醫院堅持以少數民族醫藥為主的發展方向.明確醫院發展戰略，有醫院中長期發展規劃并落實。二、圍繞醫院中長期發展規劃制定醫院年度工作計劃，有發揮少數民族醫藥特色優勢和提高臨床療效的具體措施，并按年度定期評價。三、醫院管理體系中有引導發揮少數民族醫藥特色優勢和提高臨床療效的考核和獎懲激勵機制，科室綜合考核目標中將發揮少數民族醫藥特色優勢和提高臨床療效作為重要指標。四、積極開展少數民族醫藥對口支援工作，并制定鼓勵措施。第二章 隊伍建設一、人員配備合理，符合國家有關規

2、定。二、有少數民族醫藥人員隊伍建設規劃、計劃和措施，并認真組織實施。三、認真開展醫師定期考核工作，積極開展少數民族醫藥繼續教育和師承教育與培訓。第三章 臨床科室建設一、按照國家中醫藥管理局有關規定，合理設置臨床科室，醫院和科室命名規范。二、參照縣級中醫醫院醫療服務能力基本標準和中醫醫院臨床科室建設與管理指南的相關要求，加強科室建設與管理。三、中醫類別民族醫專業執業醫師和取得民族醫專業學歷學位的非民族醫執業醫師門診診療行為規范,體現少數民族醫藥理念和思維,得到患者認同。四、住院診療行為規范,民族醫優勢病種以民族醫治療為主。五、積極采用少數民族醫藥方法，提高常見病、多發病、慢性病診療能力和急危重癥

3、的搶救能力，建立雙向轉診機制。六、加強少數民族醫藥康復能力建設，提供有少數民族醫藥特色的康復服務。七、開展臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實施情況進行分析，不斷完善和改進。八、加強少數民族醫藥特色傳統診療器具及設備的挖掘整理與規范應用。九、積極開展少數民族醫藥綜合治療，廣泛、合理應用民族醫醫療技術。十、研制和使用一定數量的醫療機構民族藥制劑；民族藥使用達到要求。第四章 重點專科建設一、地市級以上民族醫重點專科達到一定數量，專科床位、設備、人員、技術和業務等達到規定要求。二、制定并實施專科建設發展規劃、工作計劃和發揮少數民族醫藥特色優勢及提高臨床療效的具體措施。確定的優勢病種應具有明顯的少數民族

4、醫藥特色優勢。三、中醫類別民族醫專業執業醫師和取得民族醫專業學歷學位的非民族醫執業醫師門診診療行為規范，體現少數民族醫藥理念和思維，民族醫優勢病種服務量逐年增加。四、住院診療行為規范，民族醫優勢病種以民族醫治療為主。充分利用民族醫技術方法,提高常見病、多發病的診療能力。五、開展民族醫臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實施情況進行分析，不斷完善和改進。六、開展本專科臨床經驗整理與應用，加強名老民族醫學術經驗繼承工作，培養專科學術繼承人。七、積極應用專科民族醫技術和現代醫療技術，研制和使用專科民族藥制劑。第五章 民族藥藥事管理一、醫院藥事管理組織定期對臨床使用民族藥進行監督、評價和指導，合理遴選醫療

5、機構內使用的民族藥。二、民族藥房設置達到醫院中藥房基本標準。三、醫院民族藥飲片（含原料藥、卡擦藥等）管理規范，采購、驗收、儲存、養護、調劑、煎煮符合要求。四、加強民族藥處方管理，建立民族藥處方點評制度，并落實。五、加強醫療機構民族藥制劑管理。六、積極開展個體化特色民族藥服務，挖掘整理特色民族藥療法和傳統民族藥加工方法，并推廣使用。七、開展民族藥臨床藥學服務，促進安全與合理用藥。第六章 民族醫護理一、護理管理組織體系健全，護理管理職能及各層次護理管理崗位職責明確。二、加強護理隊伍建設，民族醫護理人員配置合理。三、積極開展少數民族醫藥特色護理，提供具有少數民族醫藥特色的健康教育和康復指導。四、積極

6、運用民族醫護理技術，應用人次逐年上升。五、開展民族醫護理質量評價，并持續改進。第七章 文化建設一、醫院重視少數民族醫藥文化建設。二、醫院價值觀念體系體現少數民族醫藥文化。三、建立并不斷完善行為規范體系，形成富含少數民族醫藥文化特色的服務文化和管理文化。四、加強醫患溝通，構建和諧醫患關系。五、參照中醫醫院環境形象建設范例，開展民族醫醫院環境形象體系建設。第八章 “治未病”服務一、醫院為發展治未病服務提供支撐。二、治未病科功能定位準確。三、治未病科基本條件滿足業務需求。四、按照要求規范提供治未病服務。五、積極開展少數民族醫藥健康宣教,為下級醫院提供技術指導。第二部分 綜合服務功能第一章 基本要求和

7、醫院服務一、醫院設置、功能和任務（一）堅持公立醫院公益性，把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務。（二）醫院的功能、任務和定位明確，符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃要求，保持適度規模，醫院編制及實有床位數均60張，科室設置、每床建筑面積、人員配備和設備、設施符合所在省（區）二級民族醫醫院基本標準或符合二級中醫醫院基本標準。二、醫院服務（一）醫院有改善診療環境，提高工作績效，優化醫療服務系統與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。（二）急診綠色通道管理規范，急危重癥患者得到及時救治。（三）維護患者合法權益，加強投訴管理。（四）為住院患者

8、提供營養指導、配餐、煎藥等相關服務。（五）執行無煙醫療機構標準（試行）及關于2011年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定。三、應急管理（一）根據中華人民共和國傳染病防治法和突發公共衛生事件應急條例等相關法律法規承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監督檢查、總結分析，持續改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。（二）遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案，認真執行國家中醫藥管理局關于在衛生應急工作中充分發揮少數民族醫藥作用的要求，承擔突發公共事件的醫療救援和突發公共衛生事件防控工作。（三）有醫院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立

9、并不斷完善醫院應急管理的機制。（四）明確醫院需要應對的主要突發事件策略，建立醫院的應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。（五）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。四、臨床教學及科研（一）承擔政府分配的培養基層醫療機構（鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務機構）少數民族醫藥人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。（二）承擔醫學院校醫學生的民族醫臨床教學和實習，承擔本地區以全科醫生為重點的民族醫醫師培養任務。（三）開展少數民族醫藥繼續教育和師承教育工作，有具體規劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。（四）有鼓勵醫務人員參與

10、少數民族醫藥科研工作的制度和辦法，開展與本區域常見病、多發病相關的調查研究，并提供適當的經費、條件與設施。第二章 患者安全一、確立查對制度，識別患者身份。二、確立特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟。三、建立手術安全核查管理制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。四、有臨床“危急值”管理制度，妥善處理醫療安全（不良）事件。五、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發生。六、有醫院感染風險防范機制，保障患者安全。第三章 醫療質量一、醫療質量管理組織與制度（一）建立健全本機構醫療質量安全與風險管理體系，按照醫療質量管理辦法等相關要求，細化并嚴格遵守18項醫療質量與醫療安全核心制度，院長

11、為醫療質量管理第一責任人，切實履行醫療質量管理與持續改進的領導與決策職能。（二）合理設置醫院質量管理組織，定期研究醫療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。（三）有醫療質量管理與持續改進方案；有醫療關鍵環節與重點部門管理標準與措施。醫療、護理等職能部門負責實施全面醫療質量與安全管理和持續改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫療質量管理工作。（四）建立與完善醫療質量管理制度、操作規范與臨床診療指南；有醫療技術（包括限制臨床應用的醫療技術、重點醫療技術和新技術、新項目）管理制度；設立專門的醫療質量管理部門，負責對全院醫療、護理、醫技質量實行監管，并建立多部門醫療質量管理協調

12、機制。（五）科室負責人為科室質量與安全第一責任人。科室質量與安全管理小組成員接受質量管理培訓，具有相關質量管理技能，開展質量管理工作。二、醫療技術管理（一）醫院提供與功能和任務相適應的醫療技術服務，符合法律、法規、部門規章和行業規范的要求，符合醫學倫理原則，技術應用安全、有效。（二）有醫療技術管理制度，醫療技術管理符合國家相關規定與管理辦法。不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。（三）制定醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行管理和評價，及時發現并采取相應措施降低醫療技術風險。三、醫技科室質量管理（一）臨床檢驗質量管理1.臨

13、床檢驗部門設置、布局、設備設施符合醫療機構臨床實驗室管理辦法，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。2.有實驗室安全流程，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。3.由具備臨床檢驗專業資質的人員進行檢驗質量控制活動，解釋檢查結果。4.檢驗報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。5.實驗室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫師提供合理使用實驗室信息的服務。6.開展室內質控，參加室間質評；對床旁檢驗項目按規定進行嚴格比對和質量控制。（二）醫學影像質量管理1.醫學影像（放射、超聲、CT等）部門設置、布局、設備設施符合放射診療管理規定，服務項目滿足臨床診療

14、需要，提供24小時急診影像服務。2.建立規章制度，落實崗位職責，執行技術操作規范，提供規范服務，保護患者隱私；實行質量控制，定期進行圖像質量評價。3.提供規范的醫學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。4.制定醫學影像設備定期檢測制度、環境保護、受檢者防護、工作人員職業健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。四、其他科室質量管理（一）手術治療管理1.制定手術醫師資格分級授權管理制度與程序，實行手術醫師資格分級授權管理。手術醫師對授權知曉率100%。2.實行患者病情評估與術前討論制度，制定診療和手術方案，落實患者知情同意管理的相關制度，并記錄在病歷中。3.醫院建

15、立重大手術報告審批管理制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時安全。4.有手術抗菌藥物應用管理制度，預防使用抗菌藥物符合規范。5.手術的全過程和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術切除的離體組織應做病理學檢查，明確術后診斷。（二）麻醉治療管理1.制定麻醉醫師資格分級授權管理制度與規范。2.實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風險評估結果記錄在病歷中。3.履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、優點及其他可能的選擇）。4.執行手術安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。（三）感染性疾病管理1.執行傳染病防治法及相關法律、法規、規章和規范，健全傳染病防治與醫院感染管

16、理組織架構，完善管理制度并組織實施。2.感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛生行政部門規定，有重點傳染病防治專家組。3.根據標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照醫療廢物管理條例處理廢物。4.開展對傳染病的監測和報告管理工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規定進行網絡直報。5.定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓；向公眾開展傳染病預防知識的教育、咨詢。（四）輸血管理與持續改進1.具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。2.加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、有效、科學用血。

17、3.開展血液質量管理監控，制訂并實施控制輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應、血液制品誤輸等）的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。4.開展血液全程管理，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續，執行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發放管理。5.落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質量管理，確保輸血安全。（五）醫院感染管理1.有醫院感染管理組織，醫院感染控制活動符合醫院感染管理辦法等規章要求，并與醫院功能和任務及臨床工作相匹配。2.開展醫院感染防控知識的培訓與教育。3.按照醫院感染監測規范，監測重點部門、重點環節、重點人群與高危險因素，采用監控指標管理，控制并降

18、低醫院感染風險。4.執行醫務人員手衛生規范，實施依從性監管與改進活動。5.有多重耐藥菌（MDR）醫院感染控制管理的規范與程序，有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制，對多重耐藥菌醫院感染實施監管與改進。6.應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。7.消毒供應中心符合醫院消毒技術規范、醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范、醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準的要求；隔離工作符合醫院隔離技術規范及醫院隔離技術規范的要求。委托開展消毒供應工作的應符合相關規定8.醫院感染管理組織監測醫院感染危險因素、醫院感染率及其變化趨勢；根據醫院感染風險、醫院感染發病率和（或）患病率及其變化

19、趨勢改進診療流程；定期通報醫院感染監測結果。五、住院診療管理（一）由符合法定資質的醫務人員按照制度、質量管理要求、診療指南與規范，對住院患者提供同質化醫療服務。（二）科室負責人全面負責本科室住院診療，各級醫師職責明確并落實，加強入院檢診與患者病情評估，落實知情同意制度。（三）對急危重癥搶救患者實施多專業綜合診療，有適宜的院內外會診制度與流程管理。（四）規范激素、腸道外營養、抗菌藥物、化學治療藥物等重點治療藥物的使用。（五）有規范的出院管理制度，向患者提供規范的出院小結、出院醫囑、出院后的治療康復與隨訪方案。六、病歷（案）質量管理（一）病案科（室）設置滿足醫院醫療需求；病案管理符合相關法規、規范。（二）按規定保存病歷資料，保證可獲得性。（三）建立病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。（四）采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫病證分類與代碼（TCD）與手術操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病案信息的查詢功能。（五）電子病歷管理符合規定要求。電子病歷個人信息有嚴格的安全保護措施。第四章 藥事管理一、加強藥劑管理，有效控制藥品質量，保證用藥安全。二、按照處方管理辦法，開展處方點評，促進合理用藥。三、按照抗菌藥物臨床應用指導原則等要求，合理使用藥品，并有監督機制。四、有藥物安全性監測管理制度，