1、PET/CT在肺癌診斷與治療中的應用王璽2019.1PET/CT的歷史發展 2019年8月第1臺PETCT安裝完成于賓夕法尼亞匹茲堡大學，并于2019年在美國核醫學年會上首先報道在20192000年間原型機完成300例臨床PETCT顯像 PET/CT的歷史發展2019年第1臺商業性PETCT問世 20192019年，全球PETCT銷售占PET市場的80 ，全球PETCT裝機量已大于450臺PET/CT的歷史發展我國應用PET/CT也有2年多的時間 至2019年年底，已安裝并投入運行的PET/CT共30余臺 ，占有量在亞洲居第1位 我國具有PETCT的地區有：北京、天津、山東、南京、上海、福建、

2、廣東、香港和臺北 PET/CT成像原理 PET-正電子發射斷層攝影(術) (Positron Emission Tomography) 正電子示蹤劑 穩定的化合物 體內衰變釋放正電子（+ ） 與體內負電子發生湮滅反應 2個方向互為180。的能量為511kev的光子 射線探測器捕獲這成對光子 計算機采集數據成像 PET/CT成像原理PETCT并非一個全新的影像診斷系統1臺PET掃描儀 1臺螺旋CT掃描儀 計算機軟件操作平臺三位一體成為單機復合影像系統PET/CT成像原理CT球管發射X線，穿透人體組織探測器獲得數據 重建CT圖像 提供給PET圖像衰減校正的參數，在此基礎上進行PET圖像的重建PET

3、/CT成像原理一次掃描即可獲得PET、CT及PET與CT的融合圖像PET/CT的同機融合避免因存在時間及空間的不一致而造成的配位不準PET/CT的臨床應用心臟及血管方面疾病的診斷 PETCT的葡萄糖代謝顯像是鑒別心肌活性的金標準 血管狹窄 斑塊形成 鈣化 供血情況神經系統疾病的診斷 Alzhimers病的鑒別診斷 精神疾病和心理障礙的評估 帕金森病的腦受體顯像PET/CT的臨床應用腫瘤診斷中的應用 與CT相比，PET/CT能早期提示腫瘤功能和代謝改變 與常規PET相比，PET/CT中CT的應用可避免PET假陰性腫瘤的漏檢，并能提高病變定位的精確性 PET/CT在肺癌診療中的應用 一、PET/C

4、T鑒別肺內結節的良惡性 PET主要根據腫瘤的代謝、血流、增殖能力等生物學特性來鑒別病灶的良惡性 CT主要依據形態學改變來判斷病變，缺乏生物學的信息 PET/CT融合圖像可同時顯示病灶的代謝狀態及形態特征PET/CT在肺癌診療中的應用丁其勇等研究結果顯示，PET診斷SPN的靈敏度、特異性分別為86.7%、90.0%，PET/CT則為90.0%、93.3% 丁其勇，滑炎卿，管一暉，等PET和PET/CT對孤立性肺結節的對照研究中華核醫學雜志，2019，25(5)：261-263 PET/CT在肺癌診療中的應用黨亞萍等報道，15例經CT檢查后性質不明的肺內結節經過PET/CT檢查確診為7例良性病變和

5、8例惡性病變。 黨亞萍，劉剛，王紅，等PET/CT對肺內結節診斷及治療的臨床價值中華腫瘤雜志，2019， 26(11)：685-687 PET/CT在肺癌診療中的應用PET顯示腫瘤最活躍的部位CT提供準確的解剖定位，引導進行穿刺活檢。 Beyer等報道的1例肺癌患者，CT顯示右上肺葉有一密度均勻腫塊，PET則顯示中心壞死的周圍有一個高代謝環，同時顯示一個高濃聚的縱隔淋巴結，為腫瘤穿刺活檢選擇最有效的區域提供了依據。 Beyer T，Townsend DW，Brun T，et alA combined PET/CT scanner for clinical oncologyJJ Nucl Med

6、，2000，41(8)：1369-1379 二、 PET/CT在肺癌臨床分期中的應用1、原發腫瘤（T） CT提供精細解剖結構 PET反映腫瘤的代謝情況 PET/CT根據CT的解剖信息，并且結合PET提供的生物學信息提高了對T分期的準確性。 作者時間病例數檢查手段準確性（%）Halpern 201936PET/CT 97% PET 67% Lardinois 201937PET/CT 88%PET40%CT58%CT聯合PET的診斷65%Shim 2019106PET/CT 86%CT79%Cerfolio 2019129PET/CT 70%PET 47%Halpern BS，Schiepers

7、 C，Weber WA，et alPresurgical staging of non-small cell lung cancer：positron emission tomography，integrated positron emission tomography/CT，and software image fusionChest，2019，128(4)：2289-2297Lardinois D，Weder W，Hany TF，et alStaging of non-small-cell lung cancer with integrated positron emission tomo

8、graphy and computed tomographyJN Engl J Med，2019，348(25)：2500-2507 Shim SS，Lee KS，Kim BT，et alNonSmall cell lung cancer：prospective comparison of integrated FDG PET/CT and CT alone for preoperativestagingRadiology，2019，236(3)：1011-1019 Cerfolio RJ，Ojha B， Bryant AS，et alThe accuracy of integrated PE

9、T-CT compared with dedicated PET alone for the staging of patients with nonsmall cell lung cancerAnn Thorac Surg，2019，78()：1017-1023 2、區域淋巴結（N） CT主要依靠淋巴結的大小判斷轉移（以10mm為標準） PET在淋巴結分期上優于CT，但是單純PET對淋巴結的準確定位有一定困難 PET/CT既可以發現異常的淋巴結又可以對淋巴結進行精確定位 例1，按國際肺癌TNM分期標準，腫瘤轉移至同側肺門為N1期，轉移至同側縱隔內為N2期。對T1M0病人來說，N1、N2的確定

10、分別為腫瘤a、a期，兩者決定的治療方案不同，對病人預后的影響也有很大差異。這種精確定位可以提高對N1和N2的分辨力，使其對淋巴結的分期更準確。例2，在一些肺癌患者中，發現其單側的鎖骨上方可見18F-FDG的異常濃聚，PET/CT的融合圖像排除了淋巴結的轉移，顯示為喉內肌活動而引起的濃聚。Kamel等研究發現這是由于縱隔或肺尖的腫瘤直接侵犯了喉返神經而引起對側喉內肌代償性的活動過度。 Kamel E，Goerres GW，Burger C，et alDetection of recurrent larygeal nerve palsy in patients with lung cancer u

11、sing PET-CT image fusion：report of six casesRadiology，2019，224：153156 作者時間病例數檢查手段靈敏度（%）特異性（%）準確性（%）陽性預測值（%）陰性預測值（%）Antoch 201927PET/CT89%94%93%89%94%CT70%59%63%50%77%PET89%89%89%80%94%Shim 2019106PET/CT 85%84%84%CT70%69%69%Cerfolio 2019129PET/CT 78%PET 56%Antoch G，Stattaus J，Nemat AT，et alNon-small

12、cell lung cancer：dual-modality PET-CT in preoperative stagingJRadiology，2019，229(2)：526-533Shim SS，Lee KS，Kim BT，et alNonSmall cell lung cancer：prospective comparison of integrated FDG PET/CT and CT alone for preoperativestagingRadiology，2019，236(3)：1011-1019 Cerfolio RJ，Ojha B， Bryant AS，et alThe a

13、ccuracy of integrated PET-CT compared with dedicated PET alone for the staging of patients with nonsmall cell lung cancerAnn Thorac Surg，2019，78()：1017-1023 3、遠處轉移（M） 是否有遠處轉移對決定能否手術及其預后起關鍵作用 常見的轉移部位為肝、腎上腺、腦和骨骼 PET/CT兼有CT的提供精確解剖結構的優勢，可以對PET發現的異常濃聚區進行準確定位 PET/CT結合CT對應部位結構的改變綜合分析PET結果，減少PET的假陽性（如新鮮骨折或生

14、理性攝取等） Antoch等研究結果顯示，CT檢測出4個病人的14個轉移灶，PET檢測出2個病人的4個轉移灶，PET/CT檢測出4個病人的17個轉移灶 Lardinois等發現PET和PET/CT均能發現未知的遠處轉移病灶8例，但PET只能正確定位其中6例，另2例聯合PET和CT分析也未能定位，而PET/CT對這2例都可以明確定位 Cerfolio等報道同樣顯示對M分期PET/CT優于CT，PET/CT能準確診斷129例患者中的119例（92%），PET則為112例（87%） Antoch G，Stattaus J，Nemat AT，et alNon-small cell lung cance

15、r：dual-modality PET-CT in preoperative stagingJRadiology，2019，229(2)：526-533 Lardinois D，Weder W，Hany TF，et alStaging of non-small-cell lung cancer with integrated positron emission tomography and computed tomographyJN Engl J Med，2019，348(25)：2500-2507 Cerfolio RJ，Ojha B， Bryant AS，et alThe accuracy

16、 of integrated PET-CT compared with dedicated PET alone for the staging of patients with nonsmall cell lung cancerAnn Thorac Surg，2019，78()：1017-1023 三、 PET/CT對肺癌復發的評估 單純的CT、MRI等從形態學特征上進行腫瘤的殘留、復發和轉移的鑒別會有一定的困難。 PET根據腫瘤組織代謝較正常組織高的特性，可較好地進行鑒別，但定位能力有限。 PET/CT可借助CT提供的良好形態學特征，同時結合病灶的代謝特征進行準確地鑒別。 Keidar等報道

17、， PET/CT診斷NSCLC復發的特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為82%、89%、93%，優于CT聯合PET診斷的53%、75%、90%， PET/CT提高了對肺癌復發的檢出率并能對發現的異常濃聚準確定性定位，最終改變了29%患者（12/42例）的治療計劃。 Keidar Z，Haim N，Guralnik L，et alPET/CT using 18F-FDG in suspected lung cancer recurrenct：diagnostic value and impact on patient managementJJ Nucl Med，2019，45(10)：1640-

18、1646 四、PET/CT指導制訂精確放療計劃 放療成功與否關鍵在于明確腫瘤的確切位置 CT是目前腫瘤放射治療定位的主要方法 CT主要通過組織密度改變識別病灶與周圍組織的關系，但存在一定局限性 例如，由于腫瘤生長過程往往是代謝變化早于解剖結構變化，因此對于還未形成團塊的腫瘤細胞，潛在的亞臨床灶有時無法界定。 如果腫瘤與周圍組織（如肺癌伴發阻塞性肺炎、肺不張、胸腔積液、胸膜增厚等）密度類似時則較難準確勾畫腫瘤邊界。 PET/CT則可以從腫瘤組織的血流灌注、代謝、增殖活性等方面進行腫瘤生物靶體積（biological target volume，BTV）的定位 PET/CT融合圖像將腫瘤與腫瘤外的

19、正常組織的邊界通過色階變化清楚顯示 PET/CT已成為三維適形放射治療（3D CRT）和調強適形放射治療（IMRT）的理想工具 Ciernik等應用PET/CT對39例腫瘤患者制訂放療計劃，結果顯示PET/CT提供的代謝信息改變了56%的患者總腫瘤體積。 Ciernik IF，Dizendorf E，Baumert BG，et al Radiation treatment planning with an integrated positron emission and computer tomography (PET/CT)：a feasibility study Int J Radiat Oncol Biol Phys，2019，57：853-863 Bradley等對26例NSCLC患者分別行PET/CT 和CT檢查，并為每個病例分別勾畫兩個大體腫瘤體積 (gross tumor volume，GTV)。結果顯示：PET/CT融合圖像因為避開了CT上認為是腫瘤的阻塞性肺炎或肺不張組織而使3例患者的GTV降低。10例因