1、急性呼吸窘迫綜合征診治指南1ARDS診斷和治療指南ARDS病理生理與發病機制ARDS的概念的變遷ARDS的治療 ARDS的臨床特征與診斷 Domain 1Domain 2Domain 3Domain 4ARDS的概念的變遷柏林關于ARDS的定義（診斷標準）對以前的ARDS的診斷標準作了一定的修改和補充。1967199420052011Company HistoryAECC提出ARDS的診斷標準并被廣泛接受2019年Delphi標準首次由Ashbaugh及其同事提出ARDS定義ARDS的定義2019年Delphi標準1.高危因素：導致肺損傷的直接或間接因素2.急性起病：發病時間 2個區間；5.無

2、心源性因素：無充血性心衰的臨床證據 （可通過肺動脈導管或超聲判斷）6.肺順應性下降：呼吸系統靜態順應性50ml/cmH2O （鎮靜狀態，Vt 8ml/kg，PEEP10cmH2O） 缺點：不利于早期發現P/F 200-300的ALI患者 Acute Lung Injury: 雙側肺浸潤 無左房高壓 PaO2/FiO2 300ALI 和 ARDS定義ARDS:PaO2/FiO2 12cmH2O、尤其是16cmH2O時明顯改善生存率。 以靜態P-V曲線低位轉折點壓力+2cmH2O作為PEEP，結果與常規通氣相比ARDS患者的病死率明顯降低。 靜態P-V曲線高、位轉折點VCV時靜態測定第一、二拐點,

3、 以便設置最佳PEEP和避免氣壓傷或高容積傷壓力cmH2O推薦意見10 ARDS患者機械通氣時應盡量保留自主呼吸（推薦級別：C級） 自主呼吸 VS 機械通氣VTVA/Q.VA/Q.VA/Q.VA/Q.VTFroese AB. Effects of anesthesia and paralysis on diaphragmatic mechanics in man.Anesthesiology 1974; 41:242-255 自主呼吸 控制機械通氣 解 讀 自主呼吸過程中膈肌主動收縮可增加ARDS患者肺重力依賴區的通氣，改善通氣血流比例失調，改善氧合。 推薦意見11 若無禁忌證，機械通氣的AR

4、DS患者應采用30-45度半臥位。（推薦級別：B級）解 讀由于氣管插管或氣管切開導致聲門的關閉功能喪失，機械通氣患者胃腸內容物易返流誤吸進入下呼吸道，導致VAP。低于30度角的平臥位和半臥位（頭部抬高54度以上），VAP的患病率分別為34%和8%。 推薦意見12 常規機械通氣治療無效的重度ARDS患者，若無禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣。（推薦級別：D級） 鎮靜、鎮痛與肌松合適的鎮靜狀態、適當的鎮痛是保證患者安全和舒適的基本環節。機械通氣時應用鎮靜劑應先制定鎮靜方案，包括鎮靜目標和評估鎮靜效果的標準，根據鎮靜目標水平來調整鎮靜劑的劑量。臨床研究中常用Ramsay評分來評估鎮靜深度、制定鎮靜計劃，

5、以Ramsay評分3-4分作為鎮靜目標。每天均需中斷或減少鎮靜藥物劑量直到患者清醒，以判斷患者的鎮靜程度和意識狀態。中華醫學會.AIL/ARDS診斷和治療指南（2019） 危重患者應用肌松藥后，可能延長機械通氣時間、導致肺泡塌陷和增加VAP發生率， 并可能延長住院時間。機械通氣的ARDS患者應量避免使用肌松藥物。如確有必要使用肌松藥物，應監測肌松水平以指導用藥劑量， 以預防膈肌功能不全和VAP的發生。鎮靜、鎮痛與肌松中華醫學會.AIL/ARDS診斷和治療指南（2019）推薦意見l3 對機械通氣的ARDS患者，應制定鎮靜方案(鎮靜目標和評估)。(推薦級別：B級)推薦意見l4 對機械通氣的ARDS

6、患者，不推薦常規使用肌松劑。(推薦級別：E級)中華醫學會.AIL/ARDS診斷和治療指南（2019）液體通氣 概念：部分液體通氣是在常規機械通氣的基礎上經氣管插管向肺內注入相當于功能殘氣量的全氟碳化合物，以降低肺泡表面張力，促進肺重力依賴區塌陷肺泡復張?？勺鳛閲乐谹RDS患者常規機械通氣無效時的一種選擇。中華醫學會.AIL/ARDS診斷和治療指南（2019）體外膜氧合技術(ECMO) 建立體外循環后可減輕肺負擔、有利于肺功能恢復。ECMO并不改善ARDS患者預后。隨著ECMO技術的改進，需要進一步的大規模研究結果來證實ECMO在ARDS治療中的地位中華醫學會.AIL/ARDS診斷和治療指南（2

7、019）3.藥物治療（1）液體管理（2）糖皮質激素（3）一氧化氮(NO)吸入（4）肺泡表面活性物質（5）前列腺素E（6）N-乙酰半胱氨酸和 丙半胱氨酸（7）環氧化酶抑制劑（8）細胞因子單克隆抗體 或拮抗劑（9）己酮可可堿及其衍化 物利索茶堿（10）重組人活化蛋白c（11）酮康唑（12）魚油中華醫學會.AIL/ARDS診斷和治療指南（2019）（1）液體管理限制性液體管理（限制液體、利尿，液體負平衡）非限制性液體管理 （液體正平衡）推薦意見15 在保證組織器官灌注前提下，應實施限制性的液體管理，有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺損傷（推薦級別：B級）解 讀研究顯示液體負平衡與感染性休克患者

8、病死率的降低顯著相關，且對于創傷導致ALI/ARDS患者，液體正平衡使患者病死率明顯增加。 應用利尿劑減輕肺水腫可能改善肺部病理情況，縮短機械通氣時間，進而減少呼吸機相關肺炎等并發癥的發生 關鍵： 維持灌注壓和減少血管外肺水尋找平衡。 有效血容量不足會加重低血壓和休克，但過多的液體又會加重肺水腫 ，我們液體管理策略是早期目標管理下開放性輸液，組織灌注第一，改善氧合第二。ARDS液體治療的再思考.wenku./view/974e6c1455270722192ef74a.html推薦意見16 存在低蛋白血癥的ARDS患者，可通過補充白蛋白等膠體溶液和應用利尿劑，有助于實現液體負平衡，并改善氧合。（

9、推薦級別：C級）晶體液膠體液輸液種類中華醫學會.AIL/ARDS診斷和治療指南（2019）解 讀ARDS患者采用晶體還是膠體液進行液體復蘇一直存在爭論。 研究證實，低蛋白血癥是嚴重感染患者發生ARDS的獨立危險因素，而且低蛋白血癥可導致ARDS病情進一步惡化，并使機械通氣時間延長，病死率也明顯增加。 對于存在低蛋白血癥的ARDS患者，在補充白蛋白等膠體溶液的同時聯合應用速尿，有助于實現液體負平衡，并改善氧合。 （2）糖皮質激素 激素，用還是不用？推薦意見17 不推薦常規應用糖皮質激素預防和治療ARDS（推薦級別：B級） 解 讀全身和局部的炎癥反應是ALI/ARDS發生和發展的重要機制，研究顯示血漿和肺泡灌洗液中的炎癥因子濃度升高與ARDS病死率成正相關。 研究顯示糖皮質激素既不能預防ARDS的發生，對早期ARDS也沒有治療作用。 推薦意見18 不推薦吸入NO作為ARDS的常規治療(推薦級別：A級） 推薦意見19 補充二十五烯酸（EPA）和