1、附件國家基本公共衛生服務項目成本測算調查表機構全稱： 省（區、市）市 區/縣中心（衛生院）負責人姓名：聯系 ：填表人員：聯系 ：財務人員：聯系 ：表1轄區人口及機構基本情況（截止2013年12月31日）2013 年1. 常住人口數（人）其中：戶籍人口數（人）2.65歲及以上人口數（人）3.0-6周歲兒童數（人）4.0-36個月兒童數（人）5. 孕產婦總數（人）6. 活產數（人）7. 重性精神疾病患者總數（人）8. 高血壓患者數（人）9. 糖尿病患者數（人）10.設置/主辦單位（1）衛生行政部門直接辦（2）政府所屬醫療機構辦（3）企業辦（4）事業單位辦（5）社會團體辦、社會組織辦（6）個人辦11

2、.是否為獨立法人單位（1）是（2）否12.機構性質（1）全額撥款單位（2）差額撥款單位（3）自收自支（4）其他13.編制人數（人）14.實際在崗職工數（人）其中：實際在崗在編職工數（人）15.預防保健人員數（人）16.機構建筑面積（平方米）17.轄區服務面積（平方公里）18.車輛數（輛）1、常住人口，指該城市的常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。2、0-6周歲兒童數，指 7歲以下，包括滿 6歲、不足7歲的兒童數。3、活產數，指調查時期內轄區內活產胎兒數。活產是指不論妊娠期長短，而自母體完全排出或 取出的受孕產物，他與母體分離后，無論臍帶是否切斷或胎盤是否附著，只要妊娠產物具備 呼吸、

3、心跳、臍帶搏動或明顯的隨意肌運動的四種生命特征之一都被認為活產。4、重性精神病人總數，指診斷明確重性精神疾病患者的人數總和。重性精神疾病是指以精神分裂癥為代表的，臨床表現有幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者 社會生活能力嚴重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執 性精神病、雙相障礙等。表2相關財務數據調查填表說明：由財務人員從“北航冠新”開發的“ 2013年全國衛生計生財務年報軟件”中， 皇出“全國 衛生計生財務年報報表” 中“國衛財17表”、“國衛財18表”和“國衛財19表” 3個報表， 與其他調查表一并提交即可。樣表如下：2013年基層醫療衛

4、生機構收入支出總表國衛財17表填報單位：金額單位：元項目行次合計城市社區鄉鎮衛生院欄次123一、上年結余1（一）財政補助結轉（余）2（二）其他限定用途結轉（余）3（三）未彌補虧損4二、收入總計5（一）財政補助收入6（二）醫療收入7其中：藥品收入8（三）上級補助收入9（四）其他收入10三、支出總計11（一）醫療衛生支出121.醫療支出132.公共衛生支出14（二）財政基建設備補助支出15（三）其他支出16四、收支結余17減：財政補助結轉（余）18減：其他限定用途結轉（余）19五、結余分配20力口：事業基金彌補虧損21減：提取專用基金22提取職工福利基金23提取獎勵基金24提取其他專用基金25減：

5、轉入事業基金26六、年末未彌補虧損272013年基層醫療衛生機構業務收費與收支明細表（自動生成）國衛財18表編制單位：金額單位：元項目行次合計城市 社區鄉鎮 衛生院欄次123一、實際醫療收費1（一）門診收費2掛號收費3診察收費4檢查收費5藥品收費6其中：西藥收費7中成藥收費8中草藥收費9衛生材料收費10一般診療費收費11治療收費12手術收費13化驗收費14其他門診收費15（二）住院收費16床位收費17診察收費18檢查收費19藥品收費20其中：西藥收費21中成藥收費22中草藥收費23衛生材料收費24一般診療費收費25治療收費26手術收費27化驗收費28護理收費29其他住院收費30二、確認醫療收入

6、31（一）門診收入32收收入33診察收入34檢查收入35藥品收入36其中：西藥收入37中成藥收入38中草藥收入39衛生材料收入40一般診療費收入41治療收入42手術收入43化驗收入44其他門診收入45(二)住院收入46床位收入47診察收入48檢查收入49藥品收入50其中：西藥收入51中成藥收入52中草藥收入53衛生材料收入54一般診療費收入55治療收入56手術收入57化驗收入58護理收入59其他住院收入60三、醫療衛生支出61(一)醫療支出621.人員支出63(1)工資福利支出64基本工資65津貼補貼66獎金67社會保障繳費68伙食補助費69績效工資70其他工資福利支出71其中：臨時工工資72

7、(2)對個人和家庭補助支出73離休費74退休費75撫恤金76生活補助77救濟費78醫療費79助學金80獎勵金81住房公積金82提租補貼83購房補貼84其他對個人和家庭補助支出852.藥品費86西藥87中成藥88中草藥893.材料支出90衛生材料費91血費92氧氣費93放射材料94化驗材料95其他衛生材料96其他材料費97低值易耗品984.非財政資本性支出995.維修費1006.提取醫療風險基金1017.其他公用經費102辦公費103印刷費104咨詢費105手續費106水費107電費108郵電費109取暖費110物業管理費111差旅費112因公出國（境）費用113維修（護）費114租賃費115會

8、議費116培訓費117公務接待費118專用燃料費119勞務費120委托業務費121工會經費122福利費123公務用車運行維護費124其他交通費用125其他126(二)公共衛生支出1271.人員支出128(1)工資福利支出129基本工資130津貼補貼131獎金132社會保障繳費133伙食補助費134績效工資135其他工資福利支出136其中：臨時工工資137(2)對個人和家庭補助支出138離休費139退休費140撫恤金141生活補助142救濟費143醫療費144助學金145獎勵金146住房公積金147提租補貼148購房補貼149其他對個人和家庭補助支出1502.藥品費151西藥152中成藥153中

9、草藥1543.材料支出155衛生材料費156血費157氧氣費158放射材料159化驗材料160其他衛生材料161其他材料費162低值易耗品1634.非財政資本性支出1645.維修費1656.其他公用經費166辦公費167印刷費168咨詢費169手續費170水費171電費172郵電費173取暖費174物業管理費175差旅費176因公出國（境）費用177維修（護）費178租賃費179會議費180培訓費181公務接待費182專用燃料費183勞務費184委托業務費185工會經費186福利費187公務用車運行維護費188其他交通費用189其他190其中：村衛生室提供基本公共衛生服 務經費191一2013

10、年基層醫療衛生機構財政補助收支明細表國衛財19表編制單位：金額單位：元項目行次合計城市社區鄉鎮衛生院欄次123一、上年結轉（余）1（一）財政補助結轉21.基本支出補助結轉32.項目支出補助結轉4基建項目5設備購置項目6公共衛生項目7其他8（二）財政補助結余9二、本年財政補助收入10（一）基本支出111.人員經費補助收入12在職人員經費13離退休人員經費142.公用經費補助收入153.基本公共衛生服務補助收入16其中：村衛生室獲得基本公共衛生服務補助收入17一（二）項目支出181.基建項目192.設備購置項目203.公共衛生項目214淇他22三、本年財政補助支出23（一）基本支出241.人員經費

11、25在職人員經費26其中：使用基本公共衛生服務補助收入27離退休人員經費282.公用經費29其中：使用基本公共衛生服務補助收入30（二）項目支出311.基建項目322.設備購置項目333.公共衛生項目344.其他35四、年末財政補助結轉（余）36（一）財政補助結轉371.基本支出補助結轉382.項目支出補助結轉39基建項目40設備購置項目41公共衛生項目42其他43（二）財政補助結余44表3服務功能落實情況調查表(截止2013年12月31日)說明：由機構信息統計部門會同各相關業務部門共同填寫，確保信息的真實、準確所有服務項目均需填寫，未開展的服務項目，請填寫0，不能空項。序號一、基本醫療服務2

12、013 年1(1)普通門診人次數2(2)普通急診人次數3(3)新建家庭病床數4(4)家庭病床巡診人次數5(5)院前急救人次數6(6)轉診人次數7其中急診轉診人次數8(7)出診人次數9(8)清創縫合人次數10(9)換藥、拆線人次數11(10)頸椎、腰椎牽引人次數12(11)中醫門診人次數13(12)耳穴人次數14敷貼人次數15拔罐人次數16走罐人次數17刮疹人次數18熏蒸人次數19三棱針人次數20針灸人次數21(13)推拿人次數22(14)康復門診人次數23(15)康復治療(OT)人次數24(16)康復治療(PT)人次數25(17)理療人次數26(18) 口腔診療人次數27(19)放環、取環手術

13、人次數28(20)病床床日數29(21)門診手術人次數30(22)普通外科手術人次數31(23)健康體檢人次數32其他(請逐一注明“服務項目、單位及數量”信息)33上述服務項目工作量約占所有醫療服務項目工作量的比例約為(),請估計.二、社區護理服務34(1)肌肉注射人次數35皮下注射人次數36氧氣吸入人次數37霧化吸入人次數38(2)靜脈輸液人次數39(3)靜脈注射和靜脈抽血人次數40(4)導尿人次數41膀胱沖洗42放置胃腸管43換藥44拆線和縫合45(5)出診護理人次數46(6)院前急救護理人次數47(7)臨終關懷護理人次數48(8)居家養老護理指導人次數49(9)病床護理服務人次數50(1

14、0)留觀人次數51其他(請逐一注明“服務項目、單位及數量”信息)52上述服務項目工作量約占所有護理服務工作量的比例約為(),請估計.三、藥劑服務53(1)調劑中西藥處方數54(2)調劑飲片處方數55(3)即藥劑數56其他(請逐一注明“服務項目、單位及數量”信息)57上述服務項目工作量約占所有藥劑服務工作量的比例約為(),請估計.四、醫技服務58(1)快速血糖檢驗人次數59(2)血、尿、便檢驗人次數60(3)生化檢驗人次數61(4)分泌物涂片人次數62(5) TCT檢查人次數63(6)心電圖檢查人次數64(7)動態心電圖檢查人次數65(8)動態血壓檢查人次數66(9) TCD檢查人次數67(10

15、) B超檢查人次數68(11)乳透檢查人次數69(12)照相(影像)檢查人次數70(13)造影檢查人次數71(14)透視檢查人次數72(15)乙肝檢查(定性)人次數73其他(請逐一注明“服務項目、單位及數量”信息)74上述服務項目工作量約占所有醫技服務項目工作量的比例約為(),請估計.五、公共衛生服務75已建立個人健康檔案累計總數（人）762013年新建個人健康檔案數（人）77傳染病和突發公共衛生事件的發現和登記例數78傳染病和突發公共衛生事件報告例數79傳染病和突發公共衛生事件處理例數80孕產婦保健管理人數81轄區內兒童預防接種管理人數820-3歲兒童健康管理人數834-6歲兒童健康管理人數

16、84高血壓病人健康管理人數85糖尿病病人健康管理人數86腦卒中病人健康管理人數87冠心病病人健康管理人數8865歲及以上老年人健康管理人數89重性精神疾病患者管理人數90開展社區健康教育講座次數91設置健康教育宣傳欄次數92開展公眾健康咨詢活動次數93舉辦健康知識講座94中醫體質辨識（65歲以上老年人）人次數95中醫藥保健指導（65歲以上老年人）人次數96兒童中醫藥健康指導（6、12、18、24、30、36月齡時）人次數97食品安全信息報告（次數）98職業衛生咨詢指導（次數）99飲用水衛生安全巡查（次數）100學校衛生服務（次數）101非法行醫和非法采供血信息報告（次數）102計劃生育服務人次

17、數103管理鄉醫的人數104新農合下鄉診療人次數105眼病、牙病管理人次數106婦女保健人次數107其他（請逐一注明“服務項目、單位及數量”信息）108上述服務項目工作量約占所有公共衛生服務項目工作量的比例約為 （%）,請估計.1、出診服務人次數，指因病情的特殊性，家屬無法帶來診病或無法帶來住院的患者，機構醫務人員出診服務的人次數。2、住院床日數，指出院者占用的總床日數，即出院者住院日數的總和（住院床日數出院者 住院的總天數）。3、建立個人健康檔案累計總數：指截止到2013年12月31日累計建立的個人健康檔案總數。兒童保健人次數, 指對兒童建立系統管理檔案，定期進行體格神經精神發育評價，喂養早教或體格鍛煉指導，常見疾病的防治，出生缺陷及體弱兒篩查等系列兒童保健服務的總人次數。高血壓健康管理, 指對已經診斷明確的高血壓患者進行登